Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Патогенез острого деструктивного панкреатита. Место реактивной фазы. Лечение 10
1.1. Особенности патогенеза острого деструктивного панкреатита 10
1.2. Консервативные методы лечения ОП 17
1.3. Оперативные методы лечения ОП 20
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования 31
2.1.2. Характеристика клинического материала 31
2.1.3.Классификация острого панкреатита 37
2.2. Методы исследования 40
2.2.1. Лабароторная диагностика 40
2.2.3. Инструментальные методы диагностики и лечения 47
2.2.4. Статистический анализ 50
Глава 3 Характеристика перекисного окисления липидов и антиоксидантнои защиты в реактивной фазе ОДП 51
Глава 4 Факторы, влияющих на частоту развития гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП 58
4.1. Синдром кишечной недостаточности при ОДП и его роль в развитии гнойных осложнений в реактивной фазе 58
4.2. Влияние функционального состояния печени на развитие гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП 65
4.3. Зависимость частоты развития гнойных осложнеий в реактивной фазе от вида оперативного вмешательства на ранней стадии ОДП 69
4.4. Роль антибактериальной терапии в профилактике гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП 82
Глава 5. Лечение ОДП в реактивной фазе 86
5.1. Содержание консервативной терапии 86
5.2. Показания к оперативному лечению и характер оперативных вмешательств в реактивной фазе ОДП 90
Заключение 97
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Литература 107
- Особенности патогенеза острого деструктивного панкреатита
- Характеристика клинического материала
- Характеристика перекисного окисления липидов и антиоксидантнои защиты в реактивной фазе ОДП
- Синдром кишечной недостаточности при ОДП и его роль в развитии гнойных осложнений в реактивной фазе
Введение к работе
Актуальность темы Заболеваемость острым панкреатитом неуклонно растёт ( Шалимов А. и соавт., 1990; Решетников Е.А. и соавт., 1998; Багненко Ф. и соавт., 2004; Takeda К. et al.; 1998). В группе лиц с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, удельный вес этой патологии колеблется от 8% до 28% (Ермолов А.С. и соавт., 2001; Багненко Ф. и соавт., 2004; Lankisch P.G. et al., 1996; Takeda К. et al.; 1998). По мировым статистическим данным заболеваемость ОП варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. населения в год (Юдин В.А., 1993; Павлов В.В., 1996; Краснорогов В.Б. и соавт., 1998; Борисов А.Е. и соавт., 2000; Watanabe S., 1998). В стационарах Санкт-Петербурга за период 1993-2002 г.г. абсолютное число больных острым панкреатитом увеличилось более чем в два раза, а начиная с 2000 г., ОП вышел на первое место среди острых хирургических заболеваний брюшной полости (Борисов А.Е. и соавт., 2000). По данным Ф Багненко и соавт. (2004) данная тенденция сохраняется и в последние годы.
Общая летальность при ОП колеблется от 3 до 6%, в то время как летальность от деструктивных его форм за последние тридцать лет существенно не изменилась и составляет в среднем 25% ( Решетников Е.А. с соавт., 1998; Lankisch P.Q. et al., 1996; Neoptolemos J.P. et al., 1998).
Несмотря на активный интерес к этой проблеме в последнее время, до сих пор нет окончательного представления, как по патогенезу этого заболевания, так и по тактике его лечения.
На протяжении последнего столетия постулируется положение о ферментативном самопериваривании ПЖ при панкреонекрозе, однако это не объясняет всех пусковых механизмов автолиза клеточных структур ПЖ. В последнее время активно обсуждается роль других возможных факторов в генезе ОДП, в частности роль окислительного стресса и необходимость лечения этой патологии антиоксидантами ( Шугаев А.И., 1989; Толстой А.Д., 2000; Nonaka A. et al., 1991; Dabrowski A. et al.,1995; Sweiry J.H., Mann G.E., 1996; Virlos I.T. et al., 2003; Dib M. et al., 2003).
Однако, до сих пор нет окончательного представления о роли свободнорадикальных форм кислорода и состоянии антиоксидантной защиты в реактивной фазе ОДП, не определено место хирургических методов лечения (малоинвазивных вмешательств и традиционной лапаротомии) в раннем лечебном комплексе (Толстой А.Д., 1997; Краснорогов В.Б. и соавт., 1998; Решетников Е.А. и соавт., 1998; Beger H.G. et al., 1992; Neoptolemos J.P. et al., 1998; Takeda K. et al., 1998). Нерешенной проблемой в панкреатологии остается и профилактика гнойных осложнений (Юдин В.А., 1993; Павлов В.В., 1996; Мамакеев М.М. и соавт., 1998; Neoptolemos J.P. et al., 1998; Watanabe S., 1998. Указанные обстоятельства определили цель и задачи исследования.
Цель исследования: Определить основные факторы патогенеза острого деструктивного панкреатита в ферментативной фазе, определяющие дальнейшее течение заболевания, и улучшить результаты лечения больных в реактивной фазе.
Задачи исследования 1. Изучить состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в ферментативной и реактивной фазах ОДП.
2. Определить целесообразность антибактериальной терапии на ранней стадии для профилактики гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП.
3. Оценить роль пареза желудочно-кишечного тракта, функционального состояния печени и способов оперативного лечения на стадии ферментной токсемии, в развитии гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП.
4. Разработать тактический алгоритм в лечении больных ОДП в реактивной фазе.
Новизна исследования Установлено, что в реактивной фазе ОДП сохраняется повышение процессов перекисного окисления липидов, протекающих на фоне снижения антиоксидантнои защиты, нормализация которых происходит только к концу второй недели от момента разития ОП. Доказано что основными факторами, определяющими особенности течения ОДП в реактивной фазе являются: выраженный парез желудочно-кишечного тракта, снижение функционального состояния печени и открытые оперативные вмешательства на ранней стадии. При наличии этих признаков возрастает число гнойных осложнений. При их отсутствии профилактическая антибактериальная терапия на ранней стадии ОДП существенно не влияет на частоту развития гнойных осложнений в реактивной фазе Практическая значимость полученных результатов Установлено что, в комплексной консервативной терапии ОДП в реактивной фазе целесообразна антиоксидантная терапия.
Доказано что, показаниями к оперативному лечению больных ОДП в реактивной фазе являются инфицированный панкреонекроз и гнойно-некротические целлюлиты.
Установлено что при геморрагических или смешанных панкреонекрозах с преобладанием геморрагического компонента некр- секвестрэктомия выполнима уже в реактивной фазе.
Основные положения, выносимые на защиту 1. В реактивной фазе ОДП сохраняются повышенными процессы перекисного окисления липидов н снижение антиоксидантнои защиты.
2. Основными факторами, влияющими на частоту развития гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП являются: выраженный парез желудочно-кишечного тракта, снижение функционального состояния печени и открытые операции в ферментативной фазе. При отсутствии этих признаков профилактическая антибиотикотерапия в ферментативной фазе существенно не влияет на частоту гнойных осложнений в реактивной фазе.
3. Показаниями к оперативному лечению ОДП в реактивной фазе являются: инфицированный панкреонекроз и некротичесие целлюлиты с эндогенной интоксикацией, не поддающейся консервативной терапии.
Личное участие автора в проведении исследования Автором проведен анализ литературных источников, ретро- и проспективный анализ лечения больных острым деструктивным панкреатитом, проведен математический анализ и обработка фактического материала.
Апробация работы Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие специальности» доложены на научно-практической конференции ««Современные проблемы хирургии» (СПб.-2007г.), на конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2008» (СПб.- 2008г.) .
Реализация результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Покровской больницы, в учебный процесс кафедры Неотложной хирургии ГОУ ДПО СПб МАЛО. Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, из которых 2 — в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций.
Структура и обьем диссертации Диссертация изложена на 130 страницах текста компьютерного набора.
Она состоит из введения, обзора литературы и четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 118 отечественных и 146 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 4 рисунками
Особенности патогенеза острого деструктивного панкреатита
Острый панкреатит является острым асептическим воспалением поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза, некроза и эндогенного инфицирования с вовлечением в процесс окружающих ее тканей забрюшинного пространства, брюшной полости и комплекса органных систем внебрюшинной локализации (Савельев B.C., 2004).
В отличие от интерстициального (отечного) панкреатита, острый деструктивный панкреатит (ОДП) имеет фазовое течение, при котором каждой фазе патологического процесса соответствуют определённые клинические формы, предложенные еще В.И.Филиным (1979) на основе патоморфологического подразделения панкреонекрозов по Н.К.Пермякову (1979). Основные элементы этой классификации включают: 1) Ферментативную фазу (первые 5 суток ОП); 2) Реактивную (вторая неделя заболевания); 3) Фазу секвестрации некротических очагов (начиная с 3 недели); 4) Фазу исходов, представленные в табл. 1 (Толстой А.Д., 1997).
Фазовое течение ОП обусловлено процессами формирования деструкции ПЖ и реакцией окружающих органов и тканей на некротизированную ткань. I фаза (ферментативная) характеризуется формированием асептического панкреонекроза и развитием эндотоксикоза в течение первых 3-5 суток от начала заболевания (Толстой А.Д. и соавт., 2003). Тяжесть состояния больных в этом периоде определяется выраженной панкреатогенной токсемией с развитием синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), который может выявляться даже при отсутствии значительного по бъему панкреонекроза (Ерюхин И.А., Шашков Б.В, 1995; Lankisch P.G. et al., 2000). У части больных уже в первые сутки от начала заболевания развивается панкреатогенныи шок и полиорганная недостаточность, которые в этом периоде служат основной причиной смерти у 30 — 40% больных ОДП (Толстой А.Д. и соавт., 2004; Raraty M.G. et al., 2004).
Полиорганная недостаточность развивается вследствие системных гемореологических нарушений и специфического поражения жизненноважных органов — головного мозга, сердца, лёгких, печени и почек группой провоспалительных цитокинов (IL-lp, TNF-a, IL-6 и др.), кининов, ерментов, веществ средней молекулярной массы, продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Они освобождаются вначале из поджелудочной железы, а впоследствии - из лёгких, печени и селезёнки (Шугаев А.И., 1989; Ковальчук В.И. и соавт., 1993; Кон Е.М. с соавт., 2001; Norman J. et al., 1997; Wereszczynska-Siemiatkowska U. et al., 2004). Степень ферментативной интоксикации соответствует объёму деструкции железы (Вашетко Р.В., 1993). Острый деструктивный панкреатит в 60 — 96% наблюдений сопровождается внеорганными осложнениями, связанными с ферментной токсемией и системными нарушениями со стороны микроциркуляторного русла (Филин В.И., 1982).
Сроки формирования панкреонекроза составляют, в среднем, трое суток, после чего деструктивный процесс в поджелудочной железе останавливается и в дальнейшем, как правило, не прогрессирует. Однако, при тяжёлом панкреатите период формирования некроза поджелудочной железы гораздо меньше (12-36 часов) - чем мощнее процесс, тем быстрее он реализуется. В дальнейшем течение и симптоматика деструктивного панкреатита определяются реактивным воспалительным ответом на очаги некроза ( Вашетко Р.В., 1993).
При остром панкреатите сама поджелудочная железа является источником эндотоксинов, таких как: ферменты, вещества средней молекулярной массы, продукты ПОЛ, цитокины и др.), которые: выбрасываются в сосудистое русло, а затем депонируются в различных тканях и органах: почках, лёгких, печени, головном мозге, сердце, кишечнике, вызывая впоследствие полиорганную недостаточность. Наряду с этим попадают в брюшную полость и забрюшинное пространство в виде ферментативного экссудата ( Толстой А.Д., 1981; Шугаев А.И., 1989).
Выделяют три возможных варианта распространения ферментативного экссудата: а) преимущественно в брюшную полость - ферментативный перитонит; б) преимущественно в забрюшинное пространство — ферментативный парапанкреатит; в) равномерно в брюшную полость и в забрюшинное пространство — ферментативный перитонит и ферментативный парапанкреатит (Толстой А.Д. и соавт., 2003).
Поступление активных ферментов и, активированных ими вазоактивных пептидов (калликреина, брадикинина, серотонина) в интерстициальную ткань поджелудочной железы вызывает в ней нарастающий отёк, сдавление панкреатических протоков, сосудов и вторичную ишемию паренхимы железы, что приводит к дополнительному её повреждению.
Особенности деструктивных изменений поджелудочной железы и жировой клетчатки во многом определяются механизмами действия ферментов ПЖ. В частности, трипсин поражает как паренхиму (ацинарную ткань) железы, так и её строму, а также окружающую клетчатку. Трипсиновый некроз - колликвационный, с геморрагическим компонентом, склонен к распространению, как правило, крупноочаговый тотально-субтотальный (Вашетко Р.В. с соавт., 2000).
Выяснена важная патогенетическая роль в развитии панкреонекроза другого протеолитического фермента ПЖ - эластазы, которая обладает способностью разрушать стенки кровеносных сосудов и вызывать обширные кровоизлияния.
Характеристика клинического материала
Исследования выполнены на клинических базах кафедры Неотложной хирургии ГОУ ДПО Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования (зав. каф. профессор А.И.Шугаев) : хирургическом отделении Покровской больницы (Главный врач — М.Н.Бахолдина), в работе использованы архивные материалы панкреатологического отделения НИИ Скорой помощи им. Ю.Ю.Джанелидзе (Директор - чл.-корр. РАМН, профессор С.Ф. Багненко).
Основу работы составляют результаты клинических исследований, проведенных у 260 больных острым деструктивным панкреатитом в возрасте от 19 до 86 лет. Диагноз подтвержден данными УЗИ, КТ, ЛС, результатами обследования во время операции, лабораторными данными.
Максимальное число больных наблюдалось в возрастной группе от 31 до 40 лет - 63 пациента (24,2%). В целом, средний возраст в женской группе составлял 60,75 + 13,15 лет, в мужской он был на цифрах 44,9 + 11,6 лет. Из табл. 1 следует, что наиболее часто ОДП страдают женщины (Р 0,05) и это обстоятельство, в большей степени, отражает современную демографическую ситуацию в России - в частности, сокращение продолжительности жизни мужской половины населения, в среднем до 60 лет.
Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 2.
Сроки поступления больных в стационар выглядели следующим образом: 121 человек (46,5 %) поступили до 24 часов от начала заболевания; 121 человек (46,5 %) - от 24 до 72 часов; 18 человек (6,9%) - позже 72 часов.
Иэ 260 больных ОДП, консервативная терапия применялась у 32, оперативному лечению подвергнуто 228.
Показаниями к оперативному лечению служили: перитонит, нарастающая эндогенная интоксикация при наличии выпота в брюшной полости или сальниковой сумке ( по данным УЗИ), нарастающая желтуха, деструктивные зменения со стороны желчного пузыря, признаки нагноения в зоне поджелудочной железы и забрюшинной клетчатке. 132 (50,7%) больных ОДП страдали сопутствующими заболеваниями. В 52 (39,4%) случаев выявлены заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь). У 42 (31,8%) больных имелась желчнокаменная болезнь, у 12 (9,09%) — острый холецистит, 6 (4,5%) больных ранее перенесли холецистэктомию, у 12 (9,09%) выявлен холедохолитиаз. Заболевания дыхательной системы (хронический бронхит, эмфизема легких, пневмония) диагностированы у 18 (13,6%). У 20 (15,2%) поступивших выявлены заболевания печени: хронический гепатит, гепатоз и цирроз. Сахарный диабет выявлен у 7 (5,3%). Заболевания мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, хронический пиэлонефрит, цистит) диагностированы у 28 (21,2%). Генерализованным атеросклерозом и ИБС страдали 34 пациента (25,8%). Ожирение у 12 (9,09%). (Табл. 3).
Как видно из табл.3, общее число осложнений (243) превышало число больных, имеющих сопутствующие заболевания (132), что свидетельствовало о том, что ряд больных имели более одного сопутствующих заболеваний.
Пациентам с выраженной сердечно-сосудистой и дыхательной патологией дополнительно выполняли электрокардиографию и исследовали функцию внешнего дыхания. При необходимости назначались консультации специалистов, проводилась коррекция лечения с учетом предстоящей операции.
Для последующего анализа лечения больных ОДП в реактивной фазе были сформированы две группы больных, оперированных в ферментативной фазе: группа №1 — контрольная, оперированные лапаротомным доступом (63 больных); основная группа №2 — оперированные с применением малоинвазивных вмешательст (105 больных)
По степени тяжести ОДП больных подразделяли на три подгруппы: с легким, среднетяжелым и тяжелым ОП. В основу такой градации положены следующие клинические признаки: общее состояние больного оцененное дежурным хирургом по совокупности клинических признаков, частота ердечных сокращений, показатели артериального давления, цвет кожных покровов, функциональное состояние экскреторных органов.
Легкой степени соответствовало относительно удовлетворительное состояние больного, умеренная тахикардия (до 90 ударов в 1 минуту), артериальное давление нормальное или слегка повышенное, цвет кожных покровов не изменен. Средняя степень тяжести характеризовалась ухудшением общего состояния, нарастанием тахикардии до 100 в 1 минуту, снижением артериального давления на 10-20 мм по сравнению с обычным для больного, изменением окраски кожных покровов (бледность, иктеричность, цианоз). При тяжелой степени наблюдалось резкое ухудшение состояния больного, нарастание тахикардии свыше 100 в 1 минуту, наличие коллапса, выраженные изменения кожных покровов (резко бледные, землистого цвета, цианоз, желтуха), наличие выраженной функциональной недостаточности какого-то другого органа, интоксикационный психоз.
В спорных случаях, для объективизации оценки тяжести ОП применялась система прогноза тяжести А.Д.Толстого (Багненко С.Ф. и соавт., 2002), суть которой сводилась к учету критериев тяжести ОДП. Автором выделялся ряд основных и дополнительных признаков. Мы сочли необходимым дополнить перечень основных признаков наличием панкреатогенного шока или коллапса:
I. Основные признаки: 1) кожные симптомы (мраморность, цианоз, экхимозы на брюшной стенке, гиперемия лица - «нездоровый румянец» на щеках); 2) геморрагический перитонеальный экссудат (первые 12 часов-розово-вишневого цвета, 13-24 часов - буро-шоколадного); 3) частота пульса свыше 120 в мин. или менее 60 в мин.; 4) олиго- или анурия; 5) гемолиз или фибринолиз в сыворотке крови; 6) отсутствие эффекта и (или) ухудшение после 6-часовой базисной терапии при условии ее применения в первые 24 часа от начала заболевания. 7) панкреатогенный шок или коллапс. II. Дополнительные признаки: 1) отсутствие приступов острого панкреатита в анамнезе; 2) вторая половина беременности или недавние (6 месяцев назад) оды; 3) Немедленное обращение больного за медицинской помощью и (или) госпитализация в первые 6 часов от начала заболевания; 4) тревожный диагноз догоспитального этапа (инфаркт миокарда, перфорация, перитонит и т.п.); 50 психомоторное возбуждение или заторможенность больного; 6) гипергликемия выше7ммоль/л; 7) лейкоцитоз выше 14х 10 9/л; 8) билирубинемия выше 30 мкмоль/л при отсутствии желчнокаменной болезни; 9) концентрация гемоглобина выше 150 г/л.
Если у конкретного пациента имеется минимум 2 основных признака или 1 основной и 2 дополнительных, то с вероятностью 95% у него может развится тяжелая форма ОП (крупноочаговый тотально-субтотальный панкреонекроз
Характеристика перекисного окисления липидов и антиоксидантнои защиты в реактивной фазе ОДП
Теория аутолиза поджелудочной железы при остром панкреатите существует более 100 лет. Ее принципы учитываются в современной консервативной терапии. Однако эти положения полностью не объясняют все пусковые механизмы аутолиза клеточных структур поджелудочной железы.
В последнее время в патогенезе острого деструктивного панкреатита активно обсуждается роль других факторов, в частности, роль активации процессов перекисного окисления липидов.
Нами исследованы процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и уровень антиоксидантной защиты при ОДП в ферментативной и реактивной фазах.
С этой целью обследовано 38 больных. Мужчин было 23 (60,5%), женщин 15 (39,5%). Возраст больных колебался от 22 до 80 лет. Преобладали лица в возрасте до 60 лет (79%). Средний возраст в этой группе составлял 37,2 ± 6,8 лет. В группе старше 60 лет - 74,6 ±3,1 лет .
По степени тяжести панкреатита распределение было следующим: легкий- 5, средней тяжести — 18, тяжелый — 15.
Состояние ПОЛ оценивали по малоновому диальдегиду (МДА) в плазме крови. О состоянии антиоксидантной системы судили по уровню восстановленного глютатиона (GSH) в крови. Биохимические исследования проводили в 1, 3 , 5, 7, 10 и 15 сутки от момента развития ОДП.
Из 38 анализируемых больных - 22 пациента были оперированы. Показаниями к операции в раннем периоде были: разлитой ферментативный перитонит (12), выраженная эндогенная интоксикация при нарастании выпота в сальниковой сумке или брюшной полости (8), нарастающая елтуха (2). Лапароскопически оперированы 15, лапаротомным доступом — 7. Контрольной была группа из 12 здоровых людей. Полученные данные обрабатывались методами вариационной статистики с использованием t -критерия Стьюдента.
Результаты исследования общей группе больных, леченных консервативно, уже в первые сутки от начала развития ОДП, содержание МДА было 16,8±2,4 нмоль/мл, что достоверно выше по сравнению с группой здоровых людей, у которых он был на цифрах 7,8±0,65 нмоль/мл (Р 0,05).
Обнаруженная нами выраженная активация ПОЛ уже в первые сутки развития ОДП, повидимому, связана с гипоксией паренхимы поджелудочной железы в условиях выраженного ее отека в этом периоде патологического процесса. Можно было предположить, что в начале, к тканям поджелудочной железы снижается приток кислорода и гликолиз переходит на анаэробные рельсы.
Гипоксия смешанного генеза, вследствие разобщения дыхания и окислительного фосфолирирования в митохондриях и усиления гликолитических процессов, способствует развитию недостаточности энергопродуцирующих систем и дальнейшей активации процессов перекисного окисления липидов, что приводит к глубокому истощению антиоксидантной защиты.
Наряду с нарушениями микроциркуляции, появляются очаги некротически измененных клеток, поскольку к этому периоду времени (3 сутки ОДП) заканчивается формирование панкреонекроза. В очагах некроза скапливаются нейтрофилы. В ходе фагоцитоза погибших клеток генерируются Н202, СЮ? и [02. Отдельные нейтрофилы погибают, способствуя еще большему накоплению радикалов. Избыток Н202 устраняется двумя путями. Одну из возможностей для этого представляет глютатионпероксидазная реакция, в ходе которой образуется окисленная форма глутатиона и Н20. Н202 + 2GSH - GSSG +2Н20
Восстановление же глутатиона (GSH) происходит в ходе обратной реакции при участии глютатионредуктазы и НАДФН. 2GSSG + 2НАДФ + 2Н+ - 2НАДФ+ + 4GSH
Обращает на себя внимание, что по мере вовлечения в патологический процесс новых клеточных структур, на 3 сутки увеличивалась концентрация родуктов ПОЛ (МДА= 17,8 ± 2,6 нмоль/мл) и возрастали нарушения функциональной активности антиокислительной системы (АОС).
По нашим данным показатели восстановленного глютатиона в 1 сутки составляли 0,35 ± 0,045 мкмоль/мл. Эта разница была статистически достоверна по сравнению с нормой - 0,83 ± 0,06 мкмоль/мл (Р 0,05). Снижение антиоксидантной защиты прослеживалось на 3 сутки (0,31 ± 0,08 мкмоль/мл), сохранялось к 5 суткам - ферментативная фаза (0,28 ± 0,06 мкмоль/мл), р 0,05. Увеличывалось к 7 суткам заболевания - реактивная фаза (0,45 ± 0,025 мкмоль/мл). Сохранялась практически на этом же уровне к 10 суткам ( 0,53 ± 0,07 мкмоль/мл) — р 0,05. И оставалось ниже контрольных значений (по отношению к норме- 0,83 ± 0,06 мкмоль/мл) - р 0,05, то есть на протяжении всей реактивной фазы. (Рис. 4)
Представляло определенный интерес состояние перекисных процессов и антиоксидантнои защиты при лапароскопических и лапаротомных вмешательствах.
В 1 сутки послеоперационного периода при лапароскопических операциях ( или на 3 сутки от момента развития ОДП) показатели МДА были на цифрах 16,2 ±1,8 нмоль/мл , что было достоверно выше по отношению к группе здоровых лиц (7,8 ± 0,65 нмоль/мл) и статистически недостоверно по отношению к группе неоперированных (17,8 ± 2,6 нмоль/мл) и оперированных традиционно лапаротомным доступом (18,6 ± 2,3 нмоль/мл) (Р 0,05). К 4 суткам послеоперационного периода, или на 7 сутки развития ОДП, ситуация принципиально менялась.
Синдром кишечной недостаточности при ОДП и его роль в развитии гнойных осложнений в реактивной фазе
Как свидетельствуют данные литературы, основными источниками инфекции при гнойных осложнениях ОДП являются: транслокация кишечной микрофлоры из просвета кишки с последующей гематогенной диссиминацией, трансдуктальная инвазия из билиарного тракта с инфицированием желчью и экзогенное инфицирование представителями госпитальной микрофлоры.
При ОДП парез желудочно-кишечного тракта является характерным его признаком. Основными моментами в его развития являются: отек, сдавление нервных сплетений, иннервирующих кишечник и токсическое воздействие экссудата на стенки желудочно-кишечного тракта. В результате указанных выше факторов, в кишечной стенке развивается резкое повышение сосудистой и тканевой проницаемости с развитием синдрома кишечной недостаточности, что способствует проникновению бактерий и токсинов из просвета желудочно-кишечного тракта с последующим инфицированием органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Синдром кишечной недостаточности оценивался по продолжительности и степени выраженности пареза желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) по суточному объему желудочного содержимого.
Установлено, что более длительный парез наблюдался в группе больных с тяжелым панкреатитом. У больных с крупноочаговыми субтотальными и тотальными панкреонекрозами наблюдался длительный парез, средние значения которого составляли 4,2 ± 1,48 суток. Длительность пареза кишечника регистрировались во всех группах с момента поступления. Достоверными признаками его разрешения считались: появление перистальтики, отхождение газов или наличие стула. В группе больных с легким и ОДП средней тяжести длительность пареза кишечника составляла в среднем 2,3 ±1,24 суток, что статистически достоверно отличало их от тяжелых деструктивных панкреатитов (Р 0,05).
Результаты исследований, приведенные в табл.5, свидетельствуют о том, что обьемы отделяемого по желудочному зонду в группах больных с различными степенями тяжести ОДП существенно отличались и практически коррелировали с тяжестью ОДП. Особенно ярко эта разница прослеживалась в группе больньгх с тяжелым ОДП, где средние значения обьема желудочного содержимого практически в 3 раза превышали таковые у больных с легким ОДП и более чем в 2 раза по отношению к группе больных с ОДП средней тяжести.
Подтверждением того, что инфицирование поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки происходит из просвета кишечника являются результаты микробиологических исследований. В посевах, взятых при тонкоигольной пункции забрюшинной клетчатки и во время операции преобладали представители кишечной флоры: E.Coli (64,2%) и Prot Vulgaris (19,8%). Из представителей анаэробной микрофлоры чаще встречались Bacteroides (В. Fragilis), Peptostreptococcus, Peptoccocus.
Это нашло свое отражение и в частоте развития гнойных осложнений. У больньгх с тяжелым ОДП суммарно в реактивной и фазе секвестрации они выявлены у 21 из 55 (38,18%), при остром деструктивном панкреатите средней тяжести только у 13 из 106 (12,3 %).
Бактериологическое исследование экссудата сальниковой сумки, полученные при проведении видеолапароскопического дренирования брюшной полости и сальниковой сумки, тонкоигольной биопсии забрюшиннй клетчатки и при традиционной лапаротомии в реактивной фазе заболевания позволило установить наличие грамотрицательных бактерий в монокультуре, основными представителями которых являлись: Е. СоН (64,2 %), Prot. Vulgaris (19,8 %), Enterobacter sp., Klebsiella sp. При этом кишечная палочка в ассоциации с различной кокковой флорой обнаруживалась в 12,4% посевов. Грамположительная аэробная флора была представлена Staph. Sp., Str. Fecalis.
Таким образом, на основании идентичности состава микрофлоры установлено, что основным источником инфицирования некрозов паренхимы поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки при ОДП, в большинстве лучаев, является кишечник. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) приводит к расстройству полостного и пристеночного пищеварения, восходящей колонизации паретичной кишки патогенными микробами и усилению бродильных и гнилостных процессов. При этом резко повышается газообразование и давление в ЖКТ, что в свою очередь усугубляет нарушения микроциркуляции в кишечной стенке и снижает ее барьерную функцию.
Очаги некрозов в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке являются хорошей питательной средой для микроорганизмов. Если для развития инфекции в хорошо кровоснабжаемых тканях необходимо попадание определенного количества микроорганизмов (так называемое «микробное число»), то для колонизации некротических тканей достаточно единичных особей.
Характер течения гнойного процесса существенно зависит от природы возбудителя. Больные, у которых высевались кишечные сапрофиты (Е. Coli, Proteus, Enterococcus), менее выраженная эндогенная интоксикация, быстрее формировались отграничения от здоровых тканей, не наблюдалось распространения процесса за пределы некротических очагов.
При присоединении кожных сапрофитов (Staph. Aureus, Str. Faecium, Ps. aeruginosa), особенно в микробных ассоциациях наблюдалась более выраженная эндогенная интоксикация. Гнойный процесс протекал с формированием выраженного инфильтрата и абсцессов в прилежащих тканях. Летальность в это группе больных составила 53%.
Наиболее тяжелую группу составляли больные с инфицированием некротических очагов анаэробной флорой. По данным проведенного нами микробиологического исследования, в подавляющем большинстве случаев анаэробная инфекция развивалась на стадии секвестрации. Из 32 посевов на анаэробную инфекцию в стадии секвестрации их рост обнаружен у 18 (56,2%). В то время как в реактивной фазе он наблюдался только в 2-х случаях из 16 посевов на эту флору (Табл.6). Присоединение анаэробной инфекции приводит к наиболее тяжелому течению гнойного процесса.
![Комплексное лечение деструктивного панкреатита тяжелой степени на ранней стадии заболевания [Электронный ресурс]](/i/i/4365/201341.png "Комплексное лечение деструктивного панкреатита тяжелой степени на ранней стадии заболевания [Электронный ресурс] Аверьянов Дмитрий Анатольевич")
