Введение к работе
Актуальность
Количество пациентов с узловыми формами зоба в нашей стране достигает 10% от общей популяции, на Северо-Западе России объемные образования щитовидной железы выявляются у 18-22% взрослых женщин [Валдина Е.А., 1993; Пурижанский И.И. с соавт., 1995; Бубнов А.Н. с соавт., 1997]. Фолликулярные неоплазии среди них составляют от 10% до 20% [Gharib H., Goellner J.R., Johnson D.A., 1993; D’Avanzo A., Treseler P., Ituarte P.H.G. et al., 2004; Meier C.A., 2000; Smith J., Cheifetz R.E., Schneidereit N., 2005]. Основным методом лечения этой категории пациентов остается хирургический [Gharib H et al., 2006; Тимофеева Н.И. с соавт., 2006].
Техника оперативных вмешательств на щитовидной железе, которая используется практически без изменений, и в настоящее время, была разработана в начале и середине прошлого века (Кохер, Бильрот, Микулич, Хальстед, О.В.Николаев, Е.С.Драчинская). Эта техника вполне удовлетворяла хирургов прошлого столетия, когда, в подавляющем большинстве, операции выполняли на щитовидной железе большого объема или при распространенном опухолевом процессе. Однако, по мере совершенствования методов диагностики, широкого использования сонографии и тонкоигольной аспирационной биопсии, оперативные вмешательства все чаще стали выполняться при поражениях щитовидной железы небольших размеров, 1–2 см и даже меньше. Травматичность оперативного доступа при традиционных вмешательствах у таких больных значительно превышает травматичность оперативного приема. Повысились также требования к косметическому результату оперативного вмешательства. Все это привело к тому, что в конце 20-го столетия началась интенсивная разработка малоинвазивных методов оперативных вмешательств на щитовидной железе.
Малоинвазивные методы проведения операций на ЩЖ позволяют выполнять удаление ткани ЩЖ через разрез кожи длиной 1-2 см, располагающийся в различных областях – на передней или боковой поверхности шеи, в подмышечной области, на передней поверхности грудной клетки. Это стало возможным благодаря использованию эндовидеотехники при выполнении оперативных вмешательств.
Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, убедительно показывают безопасность и высокую эффективность малоинвазивных операций на ЩЖ [Miccoli P. et al., 2001; Ikeda Y. et al., 2000; Lombardi C.P. et al., 2005; Del Rio P. et al., 2007; Perigli G. et al., 2007]. Все большее распространение получают малоинвазивные вмешательства и в нашей стране.
Однако, до сих пор, существует и ряд нерешенных вопросов. Не проводилось сравнительного анатомо-хирургического изучения целесообразности применения того или другого из многочисленных доступов, рекомендуемых авторами для выполнения оперативного вмешательства. Отсутствуют критерии оценки клинического и косметического результата малоинвазивных операций на ЩЖ. Не разработаны методики интраоперационной визуализации околощитовидных желез с целью предотвращения их травматизации, а также оценка экономической эффективности малоинвазивных вмешательств.
Вышеизложенное явилось основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с объемными образованиями щитовидной железы путем применения малоинвазивных операций под контролем эндовидеотехники.
Для выполнения указанной цели были поставлены следующие основные задачи.
Задачи исследования
1. В анатомическом эксперименте провести сравнительное изучение традиционного и различных малоинвазивных доступов к щитовидной железе.
2. Провести сравнительный анализ результатов применения традиционных и малоинвазивных операций при лечении пациентов с объемными образованиями щитовидной железы.
3. Разработать методику фотодинамической диагностики околощитовидных желез при выполнении видеоассистированных вмешательств на щитовидной железе.
Научная новизна
Проведено сравнительное изучение различных оперативных доступов при выполнении малоинвазивных вмешательств на щитовидной железе и показаны преимущества видеоассистированного вмешательства из срединного шейного доступа.
Показана возможность, эффективность и безопасность использования 5-аминолевулиновой кислоты для интраоперационной фотодинамической визуализации околощитовидных желез.
Проведено сравнительное изучение результатов традиционных и видеоассистированных операций на ЩЖ и показаны преимущества последних при оценке тяжести послеоперационного течения, косметического результата и экономической эффективности.
Практическая значимость
1. Предложена методика видеоассистированного удаления ткани щитовидной железы из срединного доступа с визуализацией гортанных нервов.
2. Разработана методика эндоскопической интраоперационной фотодинамической визуализации околощитовидных желез.
3. Разработаны и предложены практические рекомендации по использованию малоинвазивных операций у пациентов с объемными образованиями щитовидной железы.
4. Разработаны и предложены методы, позволяющие снизить частоту послеоперационных осложнений.
Положения, выносимые на защиту
Видеоассистированное оперативное вмешательство через срединный шейный доступ является оптимальным для выполнения малоинвазивных операций при объемных образованиях щитовидной железы.
Малоинвазивные операции позволяют добиться такого же радикализма, как и традиционные, улучшения течения послеоперационного периода и лучшего косметического результата, а также позволяют сократить время госпитализации пациентов и длительность периода временной нетрудоспособности.
Интраоперационная фотодинамическая визуализация околощитовидных желез с использованием 5-аминолевулиновой кислоты позволяет визуализировать околощитовидные железы в подавляющем большинстве случаев, не вызывая нарушения их функции.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения эндокринной хирургии ФГБУ СПКК «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а так же в процесс подготовки врачей хирургов на кафедрах ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 4 – в журналах, рекомендованных ВАК. Получено 3 патента.
Апробация диссертации
Результаты работы доложены на симпозиуме Европейской ассоциации эндокринных хирургов (Лунд, Швеция, 2009 г.); на Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию академика Н.С.Молчанова «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2009 г.); на международном научном форуме «Рак щитовидной железы: современные принципы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2009 г.); на конгрессе Европейской тиреологической ассоциации (Лиссабон, Португалия, 2009 г.); на Международном тиреологическом конгрессе (Париж, Франция, 2010 г.).
Объем и структура диссертации
