Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 CLASS Обзор литератур CLASS ы 10
1.1 Диагностика узловых образований молочной железы 12
1.2 Предоперационная маркировка 21
1.3 Лечение доброкачественной узловой патологии молочной железы 23
1.3.1 Хирургическое лечение доброкачественной узловой патологии молочной железы 23
1.3.2 «Нехирургические» методы лечения доброкачественной узловой патологии молочной железы 32
1.4 Оценка оперативного доступа в малоинвазивной хирургии 32
1.5BI-RADS 34
Глава 2 Материалы и методы исследования 36
2.1 Общая характеристика больных 36
2.2 Методы обследования больных 37
2.2.1 Дооперационное обследование 38
2.2.2 Послеоперационное обследование 41
2.3 Методы оперативного лечения 45
2.3.1 Объем и вид оперативного вмешательства 45
2.3.2 Операционный доступ 45
2.3.3 Техника операции 48
2.4 Экспериментальная часть (обоснование доступов для оперативного лечения доброкачественной узловой патологии молочной железы) 57
2.4.1 Математический этап (расчет оптимальной глубины операционной раны) 57
2.4.2 Практический этап 59
2.5 Принципы разделения больных на группы 59
Глава 3 Результаты лечения больных с доброкачественной узловой патологией молочной железы 64
3.1 Результаты экспериментальной части исследования 64
3.2 Результаты клинического исследования 69
3.2.1 Сравнение времени операции 69
3.2.2 Оценка течения раннего послеоперационного периода 70
3.2.3 Оценка течения позднего послеоперационного периода 76
3.3 Обсуждение результатов 85
3.4 Статистические расчеты 90
Заключение 91
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Хирургическое лечение доброкачественной узловой патологии молочной железы
- Операционный доступ
- Результаты экспериментальной части исследования
- Оценка течения позднего послеоперационного периода
Введение к работе
Более 80 % выявляемых узловых образований молочных желез являются доброкачественными новообразованиями [2, 38]. Наиболее часто встречающиеся доброкачественные образования молочных желез - это фиброаденомы, узловые формы фиброзно-кистозной мастопатии, кисты, внутрипротоковые папилломы [2, 38, 28, 43].
Большинство хирургов считают единственным методом лечения доброкачественной узловой патологии молочной железы - хирургическое лечение - удаление узлового образования молочной железы [1, 4, 7, 35, 47]. Ранее наиболее часто в качестве основного доступа при удалении доброкачественного узлового образования молочной железы применялся радиарный разрез [1, 7, 30].
Однако, молочная железа кроме выполнения физиологической функции является еще и органом эстетическим [1, 10, 11, 47, 66], а после операций с применением радиарного разреза остаются грубые, часто гипертрофические и иногда келоидные рубцы. Возникающие рубцовые деформации кожи молочной железы отрицательно сказываются на психоэмоциональном состоянии женщин, особенно молодого возраста. Страх перед уродующей операцией приводит к несвоевременному обращению к специалисту при обнаружении уплотнений в молочной железе и возникновению запущенных форм рака молочной железы [1, 10, 29, 47, 66].
5 По данным некоторых авторов [29], в конце 70-х годов, у 15-20 % больных
после органосохраняющего лечения отмечались неудовлетворительные
эстетические результаты, требующие хирургической коррекции.
Актуальность данной проблемы привела к попытке синтеза
общехирургических и косметических принципов при выборе доступов в
хирургии молочной железы [56]. Стали разрабатываться операции,
обеспечивающие не только достаточную радикальность, но и хороший
косметический эффект [13, 56].
В хирургию молочной железы были внедрены периареолярный доступ,
доступ по субмаммарной складке и доступ из подмышечной области,
которые полностью отвечают принципам пластической хирургии [17, 66].
Периареолярный доступ для удаления образований молочной железы
практикуется уже длительное время, но в основном применяется для
удаления образований, находящихся вблизи ареолы или в верхних
квадрантах [30].
Благодаря более хорошим косметическим результатам по сравнению с
радиарным разрезом, с 70-х годов прошлого столетия перечень операций,
выполнявшихся с применением периареолярного доступа постоянно
расширялся. Появились отечественные и зарубежные работы [1, 11, 35, 66,
74] о возможности применения периареолярного доступа при стандартных,
экономных секторальных резекциях, при различной локализации опухолей,
подкожных мастэктомиях, косметических операциях на молочной железе.
С развитием эндоскопической техники и расширением ее использования в
различных областях хирургии, эндоскопические операции стали выполняться
и при патологии молочной железы, в том числе и при доброкачественных заболеваниях.
Первое применение эндоскопических технологий в хирургии молочной железы было выполнено в 1992 году для капсулотомии после неудачного эндопротезирования молочной железы [94, 115, 129].
Первую в мире эндоскопическую операцию при доброкачественной узловой патологии молочной железы выполнил Kitamura с соавт. в Японии в 1998 году [100]. В России подобная операция была выполнена в 2002 году [19]. В последующие годы применение эндоскопических методик при доброкачественной узловой патологии молочной железы постоянно расширялось, совершенствовалась техника операций [102,119]. Все большую распространенность получают методы «безоперационного» лечения узловой патологии молочной железы - криоабляция, радиочастотная абляция, однако, их применение пока вызывает законные споры из-за отсутствия достоверных отдаленных результатов [80, 98, 117]. Несмотря на широкую распространенность проблемы, увеличение числа клиник, выполняющих малоинвазивные операции, до сих пор не существует единой научно-обоснованной методики выполнения малоинвазивного вмешательства при доброкачественной узловой патологии молочной железы, не разработан единый план предоперационного обследования больных с доброкачественными узловыми образованиями молочной железы. В отечественной литературе нам не удалось найти сравнительного анализа малоинвазивных и традиционных вмешательств. Это и явилось основанием для выполнения данного диссертационного исследования.
Целью работы является: улучшение результатов лечения больных с доброкачественными узловыми образованиями молочной железы путем применения малоинвазивных операций.
В соответствии с выбранной целью были выработаны следующие Задачи работы:
Выработать алгоритм предоперационного обследования больных, на основании которого производить выбор операционного доступа;
На основании эксперимента обосновать выбор операционного доступа при удалении доброкачественных узловых образований молочной железы;
Разработать методику выполнения малоинвазивной операции при доброкачественной узловой патологии молочной железы;
Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов традиционных и малоинвазивных операций;
Научная новизна:
На основании проведенного комплексного анализа непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения больных с доброкачественными узловыми образованиями молочной железы доказаны и научно обоснованы преимущества малоинвазивных методик перед традиционными вмешательствами.
Выработан алгоритм предоперационного обследования больных с доброкачественными узловыми образованиями молочной железы. Выработаны УЗ-критерии оценки состояния зоны операции в различные сроки послеоперационного периода.
Экспериментально обоснована методика выполнения малоинвазивной операции и операционный доступ в зависимости от расположения узлового образования в ткани молочной железы.
8 Проведено сравнение и показаны преимущества и недостатки открытых и
эндоскопически-ассистированных малоивазивных операций.
Практическая значимость:
В данном исследовании разработана и экспериментально обоснована оптимальная методика малоинвазивного вмешательства при доброкачественной узловой патологии молочной железы с учетом операционного доступа, угла наклона оси операционного действия, что позволяет снизить травматичность операций, свести до минимума послеоперационные осложнения.
Тактика предоперационного обследования и методика оперативного вмешательства, разрабатываемая в диссертационной работе, при внедрении в широкую клиническую практику позволит значительно улучшить результаты лечения больных с доброкачественными узловыми образованиями молочной железы. В работе представлены результаты обследования и лечения 168 больных,
которые находились на лечении по поводу доброкачественной узловой
патологии молочной железы с декабря 2000 года по ноябрь 2006 года в КБ №
6 ФМБА «Медбиоэкстрем», клинике ООО «ВЕСОМО», экспериментальная
часть, выполненная на базе патологоанатомического отделения ГБ №3
(Зеленоград, г. Москва).
Внедрение в практику
Разработанные методы обследования и лечения больных доброкачественной узловой патологией молочной железы были внедрены и успешно применяются в клинической практике хирургических отделений НМЦХ им. Н.И. Пирогова, КБ № 6 ФМБА «Медбиоэкстрем» г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации было опубликовано 4 работы.
Диссертация составлена на ПО листах, состоит из оглавления, введения, 3
глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы. Представленный материал иллюстрирован 17 таблицами, 11
диаграммами и 35 рисунками.
Апробация диссертации состоялась 10 января 2007 года в ГБ № 3
(Зеленоград, г. Москва) протокол апробации № 5.
Хирургическое лечение доброкачественной узловой патологии молочной железы
Из приведенных выше статистических данных видно, что проблема лечения доброкачественной узловой патологии молочной железы очень актуальна [2, 16. 28, 38, 43, 50, 70, 80, 125].
Методы лечения доброкачественной узловой патологии молочной железы можно разделить на хирургические и нехирургические.
Большинство хирургов считают наличие доброкачественных узловых образований молочной железы прямым показанием к оперативному лечению [30, 33, 35, 47]. Однако, в последние годы в зарубежной литературе стали встречаться статьи о «безоперационном» методе лечения доброкачественной узловой патологии молочной железы (криоабляция, радиочастотная абляция, электро-химический лизис) [80, 98] и о применении активно-наблюдательной тактики ведения таких больных (системаBI-RADS) [61, 105, ПО].
Хирургическое лечение доброкачественной узловой патологии молочной железы Основными операциями при узловых формах мастопатии являются: удаление всего сектора молочной железы с образованием (типичная секторальная резекция, квадрантэктомия) [1, 11, 19, 47]; удаление части сектора молочной железы, содержащей опухоль (экономная секторальная резекция, неполная секторальная резекция, лампэктомия) [1, 11, 19, 47]; удаление всей молочной железы при многоузловых формах мастопатии (подкожная мастэктомия) [1, 11, 19, 47]. Следует сказать, что в последнее время типичная секторальная резекция выполняется довольно редко и выполнение данной операции имеет только лишь исторический интерес, по причине высокой травматичности и неудовлетворительных косметических результатов [29]. Наиболее часто выполняется лампэктомия или вылущивание образования, которые при сохранении радикальности, являются намного менее травматичными и более выгодными в косметическом аспекте операциями [13, 19, 56, 57]. Традиционные операции в лечении доброкачественной узловой патологии молочной железы В течение длительного времени основным доступом для выполнения операций при доброкачественных опухолях молочной железы был радиарный разрез на молочной железе в проекции образования [1, 7, 30]. В редких случаях, при локализации опухоли в нижних квадрантах молочной железы выполнялся разрез по субмаммарной складке, или, при расположении узлового образования в центральном квадранте в непосредственной близости от сосково-ареолярного комплекса, выполнялся периареолярный разрез [1, 7, 30]. Связано это в первую очередь со считавшимся обязательным выполнением типичной секторальной резекции.
Техника удаления доброкачественного узлового образования молочной железы с применением радиарного разреза общеизвестна. Кожа молочной железы рассекается в проекции образования так, что вектор кожного разреза проходит по радиальной линии от соска к периферии железы. Тупым и острым путями образование выделяется из ткани железы, берется жестким зажимом или прошивается (берется на «держалку»). После этого в случае выполнения неполной секторальной резекции (лампэктомии) подтягивается и иссекается в пределах здоровых тканей и удаляется, а в случае выполнения типичной секторальной резекции сектор молочной железы с узловым образованием иссекается до фасции большой грудной мышцы и удаляется [5, 7, 30]. Полость ушивается с применением различного вида швов (отдельные узловые, П-образные, в виде восьмерки). Отдельные авторы во избежание образования грубого рубца, лигатурных свищей, предлагали при ушивании полости, выводить и фиксировать свободные концы нити на коже, то есть съемный внутренний шов [5]. В ране, при большом объеме остаточной полости, оставлялся силиконовый дренаж, выведенный через контрапертуру. Кожа ушивалась либо внутрикожным швом, либо узловыми швами [5, 7, 30]. Преимущества традиционного метода заключаются в простоте выполнения — хороший обзор зоны вмешательства, отсутствие необходимости применения специального инструментария, и как следствие в дешевизне. Однако косметические результаты операций с применением радиарных разрезов на молочной железе были неудовлетворительными, особенно при локализации опухоли в верхних или внутренних квадрантах молочной железы. Возникавшие рубцовые деформации кожи молочной железы отрицательно сказывались на психоэмоциональном состоянии женщин, особенно молодого возраста. Страх перед уродующей операцией приводил к несвоевременному обращению к специалисту при обнаружении уплотнений в молочной железе и возникновению запущенных форм рака молочной железы [1, 10, 11, 47, 66]. Малоинвазивные операции в лечении доброкачественной узловой патологии молочной железы. По данным некоторых авторов, в конце 70-х годов, у 15-20 % больных после органосохраняющего лечения доброкачественной узловой патологии молочной железы отмечались неудовлетворительные эстетические результаты, требующие хирургической коррекции [29]. Актуальность данной проблемы привела к попытке синтеза общехирургических и косметических принципов при выборе доступов в хирургии доброкачественной узловой патологии молочной железы [56]. Стали разрабатываться операции, обеспечивающие не только достаточную радикальность, но и хороший косметический эффект [13, 56]. В хирургию доброкачественной узловой патологии молочной железы были внедрены периареолярный досуп, доступ по субмаммарной складке и доступ из подмышечной области, которые полностью отвечают принципам пластической хирургии [17, 66]. Периареолярный доступ для удаления образований молочной железы практикуется уже длительное время, но ранее применялся для удаления узловых образований, находящихся в центральном квадранте в непосредственной близости от сосково-ареолярного комплекса [30]. Благодаря лучшим косметическим результатам по сравнению с радиарным разрезом, с 70-х годов прошлого столетия список операций, выполнявшихся с применением периареолярного доступа постоянно расширялся. Появились отечественные и зарубежные работы о возможности применения периареолярного доступа при стандартных, экономных секторальных резекциях, при различной локализации опухолей, подкожных мастэктомиях, маммопластиках при мастоптозе, протезированиях молочной железы [1, 11, 35, 66, 74, 124].
Операционный доступ
Всего выполнено 168 оперативных вмешательств у 168 больных. Основным объемом оперативных вмешательств была неполная секторальная резекция или лампэктомия - была выполнена у 163 пациенток, что составило 97%. В 5 случаях (3%) выполнена стандартная секторальная резекция у пациенток с большой вероятностью рака молочной железы.
79 женщинам была выполнена традиционная операция (47%), 89 женщинам выполнена малоинвазивная операция, причем «открытая» малоинвазивная операция выполнена в 74 случаях (44 %), эндоскопически-ассистированная операция - в 15 случаях (9%) (таблица 2) Операции выполнялись из радиарного, периареолярного, аксиллярного и субмаммарного доступов.
Радиарным доступом выполнено 79 оперативных вмешательств (47%), из них в 5 случаях произведена секторальная резекция (при большой вероятности рака молочной железы), что составило 6%, в 74 случаях (94%) лампэктомия.
Периареолярный доступ был применен в 81 случае, что составило 48,2% - во всех случаях выполнена лампэктомия, в 3 случаях (1,8%) был применен субмаммарный доступ, в 5 случаях доступом для выполнения операции служил аксиллярный доступ, что составило 3% (таблица 3). При использовании аксиллярного и субмаммарного доступов также во всех случаях выполнена лампэктомия.
Радиарный доступ
Радиарный доступ к узловому образованию молочной железы применен нами у 79 больных. Исходя из названия, вектор разреза проходит по линиям, перпендикулярно отходящим от ареолярной окружности к периферии молочной железы. Обычно длина разреза составляет 4-5 см. Центром радиарного разреза является проекция узлового образования на кожу молочной железы, то есть проводится условная линия от центра узлового образования перпендикулярно коже молочной железы. Пересечение данной линии с кожей молочной железы и является серединой радиарного разреза. Периареолярный доступ
Периареолярный доступ (рис. 4) применен нами в 81 случае. Основываясь на литературных данных и собственном опыте, мы руководствовались несколькими правилами выполнения периареолярного доступа.
1. Разрез производился четко по границе пигментированной области (ареолы), иначе можно не получить желаемого косметического результата;
2. Желательная протяженность разреза - не больше полуокружности ареолы (около 2 см). Во-первых, больший разрез не даст никаких преимуществ, во-вторых, существует опасность развития ишемии и снижения чувствительности ареолы и соска;
3. Туннель операционного доступа не должен быть направлен в сторону соска, в противном случае возможно повреждение млечного синуса и, как следствие проблемы при лактации;
4. Для определения расположения разреза на окружности ареолы мы проводили условную линию, соединяющую образование молочной железы с соском, отмечали точку пересечения этой линии с границей ареолы. Данная точка и является серединой кожного разреза [1];
5. При расположении образования во внутренних квадрантах, близко к фасции большой грудной мышцы, следует помнить об опасности повреждения ветвей внутренних грудных сосудов, проходящих обычно в IV межреберье между парастернальной и средне-ключичной линиями. Иногда остановить кровотечение из них удается только перевязкой или прошиванием сосудов, что может потребовать расширения разреза.
Субмаммарный доступ
Субмаммарный доступ (рис. 4) мы применили в 3 случаях — при расположении узловых образований в нижне-наружном квадранте молочной железы и при птозе молочных желез. Это связано с некоторыми ограничениями применения данного доступа, о чем указано в обзоре литературы.
Подмышечный доступ
Из подмышечного доступа (рис. 4) выполнено 5 операций - при локализации узловых образований в наружных квадрантах молочных желез.
Предоперационную маркировку узлового образования мы произвели в 27 случаях. Для предоперационной маркировки было использовано три способа. 1. Введение в образование красителя инъекционным способом - применено в 15 случаях (55,5%) (таблица 4).
Для этих целей мы применяли метиленовую синь которую вводили обычным шприцом, определяя образование либо пальпаторно (10 случаев), либо под контролем ультразвукового исследования (5 случаев) в случае непальпируемого образования.
В случае пальпируемого образования после обработки операционного поля антисептиком одной рукой (двумя пальцами) захватывается образование и смещается ближе к коже, другой рукой в толщу образования вводится инъекционная игла и инъецируется краситель. При непальпируемом образовании после обработки операционного поля антисептиком в проекции узла на молочную железу устанавливался линейный датчик и, следя по монитору за положением иглы, производилось введение красителя в опухоль (использовались аппараты HDI 5000 (ATL, США), SEQUOIA 512 (SIEMENS, Германия)). 2. Другой примененный нами способ предоперационной маркировки образования - введение в опухолевый узел обычной инъекционной иглы производилось только при пальпируемых образованиях. Введение инъекционной иглы выполнено в 10 случаях (37%) (таблица 4). Методика данной маркировки аналогична описанной в предыдущем пункте. При выполнении операции смещение иглы с образованием в стороны помогает выделить образование из окружающих тканей. 3. Введение в опухолевый узел специальной иглы в виде гарпуна (Hook wire system) - выполнялось в 2 случаях (7,5%) (таблица 4).
Результаты экспериментальной части исследования
Применяя полученную формулу глубины операционной раны (AC=2/tga), можно вычислить максимально возможное значение глубины операционной раны (при минимальном угле операционного действия инструментов равном 14):
AC = 2/tgl4 = 8cM Проведенные расчеты показывают, что глубина раны, при которой возможны манипуляции при малоинвазивной операции на молочной железе, должна быть 8 см, при глубине операционной раны более 8 см, манипуляции с адекватным контролем невозможны.
Принимая во внимание, что у конкретной пациентки глубина расположения узлового образования - величина постоянная, и, имея максимальную глубину операционной раны, при которой возможно удаление образования, можно сделать вывод, что оптимальные условия операции создаются при меньшем расстоянии от кожного разреза до проекции образования на кожу молочной железы (рис. 17).
Экспериментальная часть. Расчет зависимости глубины операционной раны от глубины расположения образования и расстояния от середины кожного разреза до проекции образования на кожу молочной железы. АВ — расстояние от середины кожного разреза до проекции образования на кожу молочной железы ВС — глубина расположения образования АС - глубина операционной раны На схеме молочной железы с узловым образованием вышеуказанные параметры представлены в виде прямоугольного треугольника, в котором глубина операционной раны является гипотенузой, а глубина расположения образования и расстояние от середины кожного разреза до проекции образования на кожу молочной железы - катетами. При имеющемся значении максимальной глубины операционной раны (8 см) и известной (по данным УЗИ) глубины расположения узлового образования возможно вычислить максимальное расстояние от середины кожного разреза до проекции образования на кожу молочной железы (параметр известный до операции), при котором операция осуществима. То есть: АВ = VAC2 - ВС2 = 64 - ВС2 (рис. 17). При значениях АВ больше указанного, угол операционного действия становится менее 14, и выполнение операции затруднительно. Также из приведенных выше формул следует, что, чем меньше расстояние от середины кожного разреза до проекции образования на кожу молочной железы, тем меньше глубина операционной раны, и, соответственно, тем больше угол операционного действия. Таким образом, при меньшем расстоянии от середины кожного разреза до проекции образования на кожу молочной железы выполнение оперативного вмешательства становится более простым, что было подтверждено практической частью экспериментального исследования.
Оценка течения позднего послеоперационного периода
Максимальный срок наблюдения за пациентками, перенесшими удаление узлового доброкачественного образования молочной железы составил 5 лет. Рецидивов заболевания за время наблюдения не отмечено.
Клиническая оценка течения позднего послеоперационного периода
При обследовании пациенток контрольной группы, 9 женщин (11,4%) через 1 месяц после операции отметили снижение чувствительности и неприятные ощущения в зоне рубца на молочной железе при контакте рубца с одеждой. При повторном обследовании тех же пациенток в более поздние сроки послеоперационного периода, у 3 женщин (3,8%) данные жалобы отсутствовали через 6 месяцев после операции, у 2 пациенток (2,5%) - через 1 год после операции, 4 женщины (5%) продолжали предъявлять жалобы на парестезию в зоне послеоперационного рубца через 18 месяцев после операции.
У 11 женщин (13,9%) была отмечена деформация молочной железы в зоне операции. При оценке косметического эффекта, производимого врачом, 15 женщинам (19%) была выставлена оценка «неудовлетворительно» по причине наличия деформации молочной железы в 11 случаях (13,9%), грубого гипертрофического рубца в 3 случаях (3,8%), келоидного рубца в 1 случае (1,3%). Оценка «удовлетворительно» выставлена в 60 случаях (75,9%) во всех случаях из-за наличия рубца не в косметически выгодной зоне. В 4 случаях (5,1%) была выставлена оценка «хорошо» - при формировании тонкого, малозаметного рубца (таблица 12). При субъективной оценке косметического эффекта (оценка производилась самой пациенткой) были получены результаты, отличающиеся от объективной оценки косметического эффекта. Оценку «хорошо» выставили 4 пациентки (5,1%), оценка «удовлетворительно» выставлена 71 пациенткой (89,8%), 4 пациентки (5,1%) оценили косметический результат как «неудовлетворительный» (таблица 13). При обследовании пациенток основной группы, ни в одном случае не было отмечено снижения чувствительности, неприятных ощущений в зоне операции, ни одного случая деформации молочной железы также отмечено было. При объективной оценке косметического эффекта, в 75 случаях (84,3%) была выставлена оценка «отлично», в 13 случаях (14,6%) — оценка «хорошо», в 1 случае (1,1%) мы выставили оценку «удовлетворительно» при формировании рубца на ареоле (после ошибки при выполнении доступа) (таблица 12, рис. 28, 29, 30, 31, 32, 33). При ультразвуковом исследовании оперированной молочной железы у пациенток контрольной группы ограниченного скопления жидкости выявлено не было ни в одном случае.
При обследовании оперированной молочной железы у пациенток основной группы ограниченное жидкостное образование в зоне операции выявлено при сроке 1 месяц послеоперационного периода у 6 женщин (6,7%) (таблица 14). Объем жидкостных образований был от 2 мл до 5 мл, клинически они себя никак не проявляли и не потребовали лечебных мероприятий. При обследовании тех же женщин в более поздние сроки послеоперационного периода ни у одной пациентки жидкостных скоплений в зоне операции выявлено не было.
