Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные принципы диагностики и лечения узлового зоба (Обзор литературы) 10
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования 37
2.1 Группы больных и сроки обследования 37
2.1.1 Общая характеристика больных, включенных в исследование 38
2.2 Методы обследования больных 44
2.2.1 Методика комплексного клинико-лабораторного исследования 44
2.2.2. Метод оценки функционального состояния щитовидной железы 45
2.2.3 Методика ультразвукового исследования щитовидной железы 45
2.2.4 Методика пункционнои тонкоигольной аспирационнои биопсии 47
2.2.5 Сцинтиграфия щитовидной железы 48
2.2.6 Компьютерная томография 49
2.3 Методика чрескожной этаноловой деструкции 49
2.4 Методика оценки эффективности лечения 54
2.5 Сроки дистанционного обследования больных 54
2.6 Методика статистической обработки материалов 55
Глава 3. Полученные результаты 57
3.1 Результаты лечения больных IA подгруппы 57
3.2 Результаты лечения больных ІБ подгруппы 66
3.3 Результаты лечения больных НА подгруппы 73
3.4 Результаты лечения больных ПБ подгруппы 79
Глава 4. Обсуждение результатов 86
Заключение 99
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
- Общая характеристика больных, включенных в исследование
- Методика комплексного клинико-лабораторного исследования
- Методика пункционнои тонкоигольной аспирационнои биопсии
- Методика чрескожной этаноловой деструкции
Введение к работе
Узловой зоб является на сегодняшний день одним из наиболее распространенных заболеваний в мире (3, 27, 29, 43, 55, 75, 107, 131, 133, 149, 157). Хотя изучение патологии щитовидной железы и первые попытки лечения узлового зоба предпринимались со времен Гиппократа, к сожалению, единой общепринятой тактики лечения узлового зоба до настоящего времени не существует.
С позиций современной хирургической эндокринологии основные методы лечения узлового зоба - консервативный и хирургический - имеют осложнения, определенные противопоказания и далеко не всегда являются удачной альтернативой друг другу (4, 30, 81, 115, 148, 180). Известно, что консервативное лечение узлового зоба оказывается эффективным только у 10-20% пациентов (106, 115, 135, 153). Также не получено убедительных данных в пользу того, что гормональная терапия предотвращает образование новых узлов (58, 91, 134). Серьезным недостатком длительного лечения препаратами тиреоидных гормонов является развитие остеопороза и сердечной патологии (30, 58, 92, 101, 157). Существующие в настоящее время различные способы хирургической коррекции заболеваний щитовидной железы травматичны, нередко сопровождаются развитием осложнений и, к сожалению, не предупреждают рецидивов заболевания (43, 53, 81, 159). Среди всех хирургических вмешательств на щитовидной железе на долю операций по поводу узловых форм зоба приходится 42-98% (87), причем частота послеоперационных рецидивов различных форм зоба достигает 39% (92, 143). Повторные операции на щитовидной железе связаны с серьезными техническими трудностями, что неизбежно повышает риск хирургического вмешательства и, соответственно, вероятность развития послеоперационных осложнений (34).
В настоящее время «Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба» предполагают
использование выжидательной тактики (динамического наблюдения) по отношению к узловому коллоидному пролиферирующему зобу небольшого размера (49). Данный тактический подход закономерным образом приводит к тому, что значительная часть пациентов с узловым зобом в конечном итоге все равно неизбежно обращается к хирургу по поводу узлового зоба с уже имеющимися признаками компрессии окружающих органов, косметическим дефектом, при наличии функциональной автономии щитовидной железы (токсический зоб) (4, 19, 43). В этих случаях хирургическое вмешательство приходится выполнять у пациентов уже более старших возрастных групп с более высокой вероятностью осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма в послеоперационном периоде (2, 3, 10, 20, 39, 63, 72, 73, 85, 96, 97, 118, 119, 178).
Учитывая все вышеизложенное, актуальным становится поиск и внедрение в хирургическую практику методов лечения узлового зоба, которые, с одной стороны, характеризовались бы достаточно высокой эффективностью, а с другой стороны — малотравматичностью и низким риском развития осложнений. Одним из данных методов является чрескожная этаноловая деструкция узловых образований щитовидной железы. Несмотря на то, что разработкой этого метода занимаются во многих странах и регионах Российской Федерации, остаются спорными вопросы, касающиеся показаний к проведению ЧЭД, методики ее выполнения, критериев оценки эффективности лечения.
Решение этих вопросов обусловили цель работы: улучшение результатов лечения больных с узловыми формами зоба.
В соответствии с поставленной целью предстояло решить следующие задачи:
1. Разработать критерии оценки эффективности чрескожной этаноловой деструкции в лечении узлового коллоидного эутиреоидного зоба.
Изучить результаты чрескожной этаноловои деструкции в зависимости от первоначального размера узлового образования щитовидной железы.
Провести сравнительный анализ осложнений чрескожной этаноловои деструкции и хирургического лечения узлового зоба.
Сравнить отдаленные результаты чрескожной этаноловои деструкции, хирургического лечения и динамического наблюдения больных с узловым пролифсрирующим коллоидным эутиреоидным зобом.
Основное содержание работы; Работа написана на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав (первая посвящена литературному обзору, вторая - материалам и методам исследования; третья -изучению результатов лечения больных с узловым зобом, которым проводились ЧЭД, хирургическое лечение и динамическое наблюдение; . четвертая глава - обсуждение результатов), выводов и практических рекомендаций. В работе содержится 19 таблиц, 11 рисунков, 18 диаграмм; библиография включает 94 отечественных и 90 иностранных источника.
Научная новизна результатов исследования: Новым в работе явился сравнительный анализ результатов этаноловои деструкции узловых ' образований щитовидной железы, хирургического лечения и динамического наблюдения больных с узловым зобом.
Разработана оригинальная методика проведения ЧЭД, основанная на зависимости количества вводимого этанола от объема узла и его распространения в момент введения.
На большом клиническом материале обоснована ведущая роль УЗИ и ПТАБ под контролем УЗИ в диагностике узлового пролиферирующего коллоидного зоба.
Впервые доказана эффективность ЧЭД у больных с узловым коллоидным пролиферирующим зобом небольшого размера (узлы диаметром менее 2,0 см).
Обоснована целесообразность проведения ЧЭД узловых образований щитовидной железы небольшого диаметра для прекращения и предупреждения дальнейшего роста узлов.
Практическая значимость работы; результаты проведенных исследований имеют непосредственное приложение в хирургической эндокринологии, а именно к проблеме лечения доброкачественных образований щитовидной железы.
Доказанная эффективность ЧЭД узлового зоба позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов, у которых хирургическое лечение невозможно в связи с наличием выраженной сопутствующей патологии, а консервативной лечение неэффективно; а также пациентов с рецидивным зобом с имеющимися послеоперационными осложнениями.
Доказанное практическое отсутствие осложнений после ЧЭД позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях, что, несомненно, является более благоприятным для больных и значительно снижает экономические затраты.
Предложенная тактика дифференцированного подхода к лечению доброкачественных узловых образований щитовидной железы позволяет рассматривать ЧЭД как эффективный метод лечения исследуемой патологии.
Внедрение результатов диссертационной работы: положения и результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу отделения эндокринной хирургии и отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ГКБ № 36 г. Москвы, отражены в статьях, тезисах и методических рекомендациях.
Диссертационная работа выполнена на кафедре хирургических болезней Московского факультета РГМУ (завкафедрой д.м.н., профессор А.А. Щеголев). Автор выражает глубокую благодарность и признательность заведующему кафедрой д.м.н., профессору А.А. Щеголеву за определение направлений исследований, формирование цели и задач и
постоянное объективное и исключительно доброжелательное внимание к ходу работы.
Автор искренне благодарен коллективу кафедры хирургических болезней Московского факультета, заведующему отделением эндокринной хирургии М.В. Щелокову, городским врачам отделения эндокринной хирургии ГКБ №36, заместителю главного врача городской поликлиники № 130 О.А. Перевезенцевой, эндокринологу городской поликлиники № 130 УЗ ВАО Е.А Зарубиной, врачу-цитологу КДЦ №2 УЗ ВАО Ю.А. Лапшиной за большую помощь на всех этапах работы.
Общая характеристика больных, включенных в исследование
В настоящее исследование включены 282 больных с узловым эутиреоидным зобом, из которых 226 больных находились на лечении в отделении эндокринной хирургии в ГКБ №36 г. Москвы и 56 больных находились на амбулаторном наблюдении в поликлинике №130 г. Москвы, в период с 2006 по 2008 гг.
В соответствии с целью и задачами настоящего исследования больные разделены на две группы. Как было указано в главе 1, основным показанием к традиционному хирургическому лечению узлового зоба является размер (наибольший диаметр) узлового образования. По данным подавляющего большинства авторов, хирургическое лечение показано пациентам с узловыми образованиями, диаметр которых составляет 2,0 см и более. Больным с узлами менее 2,0 см в диаметре показано проведение консервативного лечения или динамического наблюдения (19, 29, 30, 32, 42, 49, 88, 101, ПО, 120, 128, 148). В соответствии с этим в основу деления больных на группы был положен именно первоначальный размер узловых образований щитовидной железы, что и определяло тактику лечения.
Первую группу составили 153 пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы, наибольший диаметр которых составил 2,0 см и более. Пациентам данной группы было показано хирургическое лечение. Однако, 32 из них (IA группа) в связи с высоким риском хирургического вмешательства из-за наличия выраженной сопутствующей патологии или категорического отказа больного от хирургического лечения проводилась ЧЭД. Остальным 121 больным (ІБ группа) было выполнено традиционное хирургическое вмешательство.
Вторую группу составили 129 пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы менее 2,0 см в диаметре. Из них 73 больным (IIA группа) выполнена чрескожная этаноловая деструкция и 56 больным (ПБ группа) проводилось динамическое наблюдение по поводу узлового зоба в амбулаторных условиях.
Как было указано выше, в настоящую работу включены 282 больных с узловым эутиреоидным зобом.
Критериями включения пациентов в данное исследование являлись: 1. Наличие узловых образований в щитовидной железе, подтвержденные или выявленные сонографическим исследованием. 2. Доброкачественный характер образования (пролиферирующий коллоидный зоб), что было подтверждено цитологически при пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии, произведенной под контролем УЗИ; а также отсутствие косвенных сонографических и клинических признаков злокачественности. 3. Эутиреоидное состояние (уровень ТТГ от 0,5 до 4 мМЕ/л).
Абсолютным критерием исключения больных в данное исследование явилось подозрение на злокачественную природу узлового образования щитовидной железы.
Касаясь общей характеристики, необходимо отметить, что мужчины составили 27 (9,6%) больных и женщины - 255 (90,4% ) больных. Соотношение мужчин и женщин составило 1:9,4. Возраст больных варьировал от 20 до 82 лет, средний возраст составил 56,1±11,9 лет.
В соответствии с целями и задачами диссертационного исследования больным с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы применялись различные лечебные подходы: 105 (37,2%) пациентам проводился курс ЧЭД, 121 (42,9%) пациентам выполнялось хирургическое лечение и 56 (19,9%) пациентов находились на динамическом наблюдении в амбулаторных условиях (диаграмма №1).
Методика комплексного клинико-лабораторного исследования
Критериями включения пациентов в I группу исследования являлись: 1. Наличие узловых образований в щитовидной железе, подтвержденные или выявленные сонографическим исследованием, наибольший диаметр которых составил 2,0 см и более. 2. Доброкачественный характер образования, что было подтверждено цитологически при пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии, произведенной под контролем УЗИ; а также отсутствие косвенных сонографических и клинических признаков злокачественности. 3. Наличие показаний к хирургическому лечению узлового зоба. 4. Эутиреоидное состояние (уровень ТТГ от 0,5 до 4 мМЕ/л).
Касаясь общей характеристики I группы, необходимо отметить, что мужчины составили 21 (13,7%) больных и женщины - 132 (86,3%) больных. Соотношение мужчин и женщин в исследованной группе составило 1:7,8. Возраст больных варьировал от 26 до 82 лет, средний возраст составил 57,7±12,4 лет.
У 36 (23,5%) пациентов данной группы с узловыми образованиями щитовидной железы выявлен компрессионный синдром, косметический дефект - у 40 (26,2%) больных, у 77 (50,3%) больных имелись узловые образования щитовидной железы диаметром более 2 см без каких-либо клинических проявлений.
Узловой зоб выявлен у 51 больных (33,3%) этой группы, многоузловой зоб - у 58 (37,9%) больных и рецидивный зоб - у 44 (28,8%) больных: рецидивный узловой зоб выявлен у 16 больных (10,5%) и рецидивный многоузловой зоб - у 28 (18,3%) больных.
Гипоэхогенные узлы составили 57 образований (37,3%), кисты - 31 (20,3%) образований, узлы с частичной кистозной дегенерацией - 41 (26,8%) образований, изоэхогенные - 24 (15,6%) образований.
ЧЭД выполнена 32 больным в связи с невозможностью хирургического лечения (IA подгруппа) и 121 больной (ІБ подгруппа) оперирован. Характеристика больных II группы. Критериями включения пациентов в данную группу исследования являлись:
1. Наличие узловых образований в щитовидной железе менее 2,0 см в диаметре, подтвержденные или выявленные сонографическим исследованием, без клинических проявлений.
2. Доброкачественный характер образования, что было подтверждено цитологически при пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии, произведенной под контролем УЗИ; а также отсутствие косвенных сонографических и клинических признаков злокачественности.
3. Эутиреоидное состояние (уровень ТТГ от 0,5 до 4 мМЕ/л).
Больные II группы распределились следующим образом: 11 больных (8,5%) - мужчины, 118 больных (91,5%) - женщины. Соотношение мужчин и женщин в исследованной группе составило 1:8,3. Возраст больных варьировал от 32 до 79 лет, средний возраст составил 56,7±10,3 лет.
Узловой зоб выявлен у 55 (42,7%) больных, у 31 больного (24%) -многоузловой зоб, у 40 больных (31%) - рецидивный узловой зоб и у 3 (2,3%) больных - рецидивный многоузловой зоб.
Среди больных данной группы гипоэхогенные узлы составили 67 образований (51,9%), кисты - 12 (9,3%) образований, узлы с частичной кистозной дегенерацией - 29 (22,5%) образований, изоэхогенные - 21 (16,3%) образований. ЧЭД выполнена 73 больным (ПА подгруппа) и 56 больным (ІІБ подгруппа) проводилось динамическое наблюдение.
В соответствии с целью и задачами исследования больные I и II групп разделены на две подгруппы. Подробранная характеристика подгрупп с целью более удобного изложения материала будет приведена в третьей главе.
В соответствии с целями и задачами диссертационной работы в настоящем исследовании использован современный метод комплексной клинико-лабораторной диагностики узлового зоба, ультразвуковое исследование с помощью сканера фирмы «Mindray DP 3300» линейным датчиком частотой 7,5 МГц в В-режиме, пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвукового исследования. Сцинтиграфия и компьютерная томография щитовидной железы выполнялись по показаниям.
Методика пункционнои тонкоигольной аспирационнои биопсии
Функциональное состояние щитовидной железы (эутиреоз, тиреотоксикоз, гипотиреоз) оценивалось также у всех пациентов. Для того чтобы дифференцировать состояние эутиреоза от гипо-и гипертиреоза, проводились тест 1 уровня - определение уровня ТТГ в крови чувствительным методом (система «Амерляйт»). В норме при эутиреоидном состоянии уровень ТТГ составляет от 0,5 до 4 мМЕ/л.
При исследовании пациент располагался на кушетке, лежа на спине с валиком, положенным под шею; голова запрокинута назад. При таком положении щитовидная железа смещается кверху, что обеспечивает полную ее доступность для визуализации. Исследование начинали с поперечного расположения датчика относительно продольной оси. Смещая датчик вдоль средней линии шеи вверх и вниз, добивались необходимого изображения органа, когда визуализировались обе доли на уровне максимальной толщины перешейка. Для исследования в правой или левой продольной проекции датчик устанавливали вдоль длинной оси доли под углом 30 к продольной оси шеи, добиваясь при этом такого изображения доли, при котором она визуализируется полностью, включая оба полюса.
В процессе выполнения УЗИ ЩЖ оценивали макроструктуру и анатомо-топографическое положение органа, состояние окружающих тканей: 1. расположение железы, 2. размеры, объем, 3. форма, 4. эхогенность, 5. эхоструктуру, 6. васкуляризацию, 7. наличие очаговых, диффузных изменений, 8. взаимоотношения щитовидной железы с окружающими тканями, 9. оценка регионарных лимфатических узлов. Объем щитовидной железы рассчитывался по формуле (43): V-V1+V2, где VI- объем правой доли, V2 - объем левой доли.
Объем доли = АхВхСхО,479, где А - длина, В - ширина, С - толщина. При визуализации очаговых образований щитовидной железы оценивали: 1. форму узлового образования, 2. его границы, 3. контуры, 4. эхогенность, 5. наличие микро-макрокальцинатов, кистозного компонента, 6. наличие (отсутствие) гидрофильного ободка (Hallo), 7. васкуляризация узла и окружающих тканей.
При оценке узловых образований щитовидной железы мы учитывали наличие симптомокомплекса доброкачественности новообразований, который включает в себя: - правильная форма, - изо-гипоэхогенная ткань, - гидрофильная или «кистозная» граница, - наличие кистозных полостей, кроме «периферической», - отсутствие гиперэхогенных включений, допустимы единичные объемные с акустической и без акустической тени (крупные кальцификаты и фиброзно-склеротические участки, характерные для длительно- существующих образований), - отсутствие васкулярных структур, допустимо наличие отдельных тонких линейных. Объем узлового образования рассчитывался по формуле (40): V=A х В х С х к, где V - объем образования, А, В, С - размеры узла: А - ширина, В - глубина, С - длина — наибольший размер узла, к- константа =0,52. В общей сложности непосредственно автором выполнено 95% от всех ультразвуковых исследований.
Методика чрескожной этаноловой деструкции
Чрескожная этаноловая деструкция также выполнялась в кабинете ультразвуковой диагностики, оборудованного для малоинвазивных вмешательств, двумя специалистами: врачом ультразвуковой диагностики и хирургом-эндокринологом. Использовался ультразвуковой сканер «Mindray DP 3300» с линейным датчиком частотой 7,5 МГц в В-режиме.
Пациент располагался на кушетке, лежа на спине с валиком, подложенным под шею; голова запрокинута назад.
Непосредственно перед этанол-деструкцией выполнялась обзорная сонография, при которой определялись размеры узлового образования, его локализацию и глубину расположения в паренхиме ЩЖ. После визуализации узла, подлежащего деструкции, передняя поверхность шеи и датчик сканера обрабатывались 70% раствором этилового спирта. Используя метод «свободной руки», под ультразвуковым контролем выполнялась пункция узлового образования шприцом с диаметром иглы 21 G, после чего в узел вводился 96% раствор этанола. Врач ультразвуковой диагностики лоцирует узел и вводимую иглу таким образом, чтобы проводимая хирургом игла не повредила окружающие органы, в то же время, была введена в заданную точку образования, подлежащего деструкции, и визуализирована на всем протяжении (игла лоцируется в виде гиперэхогенной линейной тени). Введение спирта в узел определяется на экране монитора в виде «белого облачка», заполняющее образование изнутри (рисунок №2).
Количество вводимого спирта нами определено экспериментально и с помощью УЗИ. Перед хирургическим вмешательством 22 больным с солитарными узловыми образованиями рассчитывали объем узла. Затем в удаленный макропрепарат (узел) вводился 96% раствор этанола, окрашенный раствором бриллиантового зеленого, разного объема, после чего отмечали распространение красителя по узлу и его распространение за переделы образования. В ходе исследования выявлено, что при объеме вводимого красителя свыше 30% от объема узла отмечалось вытекание его за пределы образования. Кроме того, при образованиях объемом менее 2,0 см в диаметре происходит заполнение красителем всего объема узла, а при узлах большого объема отмечалось неравномерное «растекание» красителя в пределах узлового образования, что также подтверждалось ультразвуковым исследованием. В первые-вторые сутки после ЧЭД в узле отмечалось повышение гипоэхогенности в зоне введения и распространения спирта. Эхогенность участков узла, куда «не попал» спирт (преимущественно периферические зоны образования) не менялась.
Курс лечения включал три инъекции 96% раствора этанола с интервалом в два дня. Количество вводимого спирта определялось в зависимости от объема узла и составляло до 30 % от объема узла. Если отмечалось распространение этанола за пределы контура узла (даже если введен не весь рассчитанный объем склерозанта), то введение спирта прекращалось.
Первая инъекция этанола производилась непосредственно в центральную часть узла. Это приводит к «заполнению» этанолом всего объема узла. Если узел большого объема, то при последующих инъекциях этанол вводился в периферические зоны образования (рисунок №3).
Особенности ЧЭД узлов с кистозной дегенерацией. Деструкция узлов с кистозной дегенерацией имела свои особенности. При узлах с частичной кистозной дегенерацией выполнялась аспирация жидкостного компонента без извлечения иглы с последующим введение этанола, объем которого определялся в зависимости от первоначального объема узла. Деструкция узлов с кистозной дегенерацией более 95% проводилась в несколько этапов: выполнялась аспирация содержимого кистозной полости с последующим введением 96% раствора этанола в зависимости от первоначального объема узла (игла яе извлекалась), который через 30 секунд удалялся путем отсасывания его шприцем. Такая методика позволяет «смыканию» стенок кистозной полости.
После проведения манипуляции на место инъекции на 2-3 мин накладывалась асептическая наклейка.
. В обзоре литературы отражено, что практически всеми исследователями эффективность ЧЭД оценивается только по степени уменьшения размеров узловых образований (3, 4, 7, 20, 39, 40, 46, 61, 70, 71, 77, 81, 87, 91, 93, 95, 97, 98, 99, 106, ПО, 112) без учета оценки клинических проявлений узлового зоба в динамике. Вместе с тем существуют больные, имеющие узлы, которые проявляются соответствующей клинической симптоматикой, так и больные с узлами небольших размеров, не имеющих каких-либо клинических проявлений. Понятно, что для первой группы пациентов целью лечения является улучшение качества их жизни, то есть устранение, в первую очередь, неприятных клинических проявлений зоба, таких как компрессионный синдром, видимая деформация шеи, а не степень уменьшения размеров узла. Для больных с коллоидным зобом небольшого диаметра (узлы менее 2 см в диаметре) целью лечения является отсутствие дальнейшего роста узла, а уменьшение его размеров является менее значимым.
