Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Радиочастотная деструкция доброкачественных узлов щитовидной железы 13
1.1. Обоснованность и перспективы использования внутритканевой деструкции узлов щитовидной железы :. 13
1.2. История развития метода внутритканевой деструкции и его разновидности 16
1.2.1. Консервативные методы лечения узлов щитовидной железы 17
1.2.2. Традиционное оперативное лечение узлового зоба 18
1.2.3. Малоинвазивные методы лечения узлового зоба 18
1.2.4. Внутритканевая деструкция узлов щитовидной железы 19
1.2.5. Химические методы склеротерапии узлов щитовидной железы 20
1.2.6. Физические методы внутритканевой деструкции узлов щитовидной железы 21
1.2.6.1. Лазериндуцированная термотерапия (ЛИТТ) 21
1.2.6.2. Радиочастотная абляция узлов щитовидной железы 23
1.3. Общие сведения из истории развития метода 24
Глава 2. Материал и методы исследования 26
2.1. Материал (объект) исследования 26
2.1.1. Интраоперационное воздействие переменного тока на ткань коллоидных узлов ЩЖ 26
2.1.2. Клиническое изучение эффективности воздействия РЧА на ткань гиперфункционирующих узлов щитовидной железы у больных с клиническими и лабораторными признаками тиреотоксикоза 27
2.2. Методы исследования 27
Глава 3. Автономно функционирующие узлы (АФУ) щитовидной железы 34
3.1. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с автономно функционирующими узлами 34
3.2. Сонографические и морфологические характеристики автономно функционирующих узлов 37
3.3. Скоростные показатели кровотока и васкуляризация узлов у пациентов с автономно функционирующими узлами 39
Глава 4. Сравнительное изучение радиочастотной абляции ткани щитовидной железы в эксперименте 43
4.1. Макроскопическая картина строения очага деструкции 43
4.2. Микроскопическая картина строения очага деструкции 47
4.3. Моделирование радиочастотной абляции в клинических условиях 53
Глава 5. Радиочастотная абляция узлов щитовидной железы в клинике 55
5.1 .Показания и принципы отбора больных для проведения радиочастотной термоабляции узла 55
5.2. Аппаратура 57
5.3. Подготовительный этап для проведения РЧА 58
5.4. Пункция узла и контроль положения рабочего инструмента 60
5.5. Установка инструмента в рабочее положение 63
5.6. Рабочий этап абляции 64
5.7. Завершение процесса абляции 69
Глава 6. Результаты применения РЧА в клинике 71
6.1. Особенности анестезиологического пособия при проведении РЧА 72
6.2. Технические осложнения при проведении РЧА 72
6.3. Изменение тиреоидного статуса пациентов после РЧА автономно функционирующего узла 73
6.3.1. Динамика изменения продукции трийодтиронина после РЧА.. 74
6.3.2. Динамика изменения продукции тетрайодтиронина после РЧА 74
6.3.3. Динамика изменения продукции тиротропина после РЧА 75
6.4. Изменение уровня антител к ТПО 76
6.5. Изменения характера сцинтиграммы щитовидной железы после проведения РЧА 77
6.6. Ультрасонографическая оценка развития изменений в зоне абляции после ее проведения 79
6.7. Рецидив тиреотоксикоза после РЧА 81
Глава 7. Обсуждение полученных данных 84
Заключение 96
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Указатель литературы 99
Приложение 1 117
- Обоснованность и перспективы использования внутритканевой деструкции узлов щитовидной железы
- Материал (объект) исследования
- Клинико-лабораторная характеристика пациентов с автономно функционирующими узлами
- Макроскопическая картина строения очага деструкции
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Малоинвазивные вмешательства (МИВ) на щитовидной железе получили широкое распространение в последнее десятилетие, как в нашей стране, так и за рубежом. Одним из свидетельств возросшего интереса к ним явился и первый в нашей стране международный симпозиум по малоинвазивным хирургическим вмешательствам на органах эндокринной системы, состоявшийся в Санкт-Петербурге в мае 2008 года. Использование МИВ позволяет добиваться решения важных задач, поставленных перед хирургом, а именно, значительного снижения травматичности и улучшения косметического результата оперативного вмешательства.
Развитие малоинвазивных технологий идет по двум направлениям. Во-первых, это использование эндовидеотехники, что позволяет значительно уменьшить размеры оперативного доступа. Видеоассистированные вмешательства на щитовидной железе с успехом выполняются в нашей стране и за рубежом при лечении пациентов с доброкачественными узлами, диффузным токсическим зобом, дифференцированными злокачественными опухолями [Miccoli P. et al., 2000; Емельянов С. И. и соавт., 2000; Yamasita Н. et al., 2002; Maeda S. et al., 2002; Shimizu K. et al., 2002; Грубник В. В. и соавт., 2008; Никитенко А. И. и соавт., 2008; Ruggiery М. et al., 2008; Materazzi G. et al., 2008]. Количество их в некоторых центрах уже достигает тысячи [Lombardi S.P., 2008].
Вторым, не менее перспективным направлением, получившим широкое распространение, является внутритканевая деструкция патологических образований в щитовидной железе с помощью химических или термических методов. Этот вид МИВ, попытки применения которого имели место еще в XIX веке [Люкке и Лутон, 1867], получил свое второе рождение в 90-х годах прошлого столетия благодаря развитию лучевых методов визуализации глубинных анатомических структур, таких как сонография, компьютерная и
7 магнитно-резонансная томография. Эти методы были использованы для прецизионного наведения и контроля за процессом деструкции, что позволило сделать воздействие на структуру-мишень эффективным и безопасным. На первых этапах широкое распространение получили химические методы деструкции, прежде всего склеротерапия с применением этанола [Livraghi Т. et al., 1990; YasudaK., 1992; Mazzeo S. et al., 1993; Ozdemir H. et al., 1994; Goletti O. et al., 1994; Бубнов A. H. и соавт., 2008], а затем и термические — лазериндуцированная интерстициальная термотерапия [Pacella С. М. et al., 1997; Привалов В. А. и соавт., 2001; Dossing Н. et al., 2002; Spiezia S. et al., 2003; Слепцов И. В. и соавт., 2007; Богатырев О. П. и соавт., 2008; Селивестров О. В. и соавт., 2008; Hegedus L. et al., 2008].
Существенными преимуществами внутритканевой деструкции, даже по сравнению с видеоассистированными вмешательствами являются небольшая (несколько минут) продолжительность вмешательства, кратковременная, а, иногда, и отсутствие таковой, общая анестезия. Это весьма важно особенно при лечении пожилых больных, отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Кроме того, отсутствие послеоперационного рубца делает косметический результат после проведения вмешательства у большинства больных практически идеальным. Все методы внутритканевой деструкции узловых образований щитовидной железы можно разделить на две группы. В первой для разрушения узла применяют химические вещества (этанол, тетрациклин, тромбовар и др.); во второй используют физические факторы (лазерное излучение, диатермокоагуляцию, замораживание).
В настоящее время химическая деструкция обычно выполняется с помощью инъекций 96% этанола, а для термической используют излучение лазера. Однако оба метода имеют определенные недостатки. Этанолдеструкция дает стойкие отдаленные результаты по данным различных авторов лишь у 38-83% пролеченных больных, как правило, требует проведения нескольких курсов инъекций в течение длительного времени [Livraghi Т., 1999; Hegedus et al., 2008], а распространение этанола за пределы щитовидной железы может
8 привести к парезу гортанных нервов и асептическому воспалению мягких тканей шеи [Барсуков А.Н. и соавт., 2008]. Термическая деструкция с помощью лазерного излучения приводит к положительному результату не более чем у половины больных [Слепцов И. В. и соавт., 2007; Hegedus L. et al., 2008], не всегда позволяет получить очаг поражения необходимых размеров и формы и не дает возможности контролировать температуру в тканях вне зоны поражения [Бубнов А.Н. и соавт., 2008].
В последние годы был предложен новый метод термической деструкции — радиочастотная абляция (РЧА), в значительной степени лишенный перечисленных выше недостатков. Переменный ток высокой частоты генерирует тепло за счет возбуждения ионов в ткани, окружающей электрод, которое вызывает коагуляционный некроз путем выведения из ткани экстра- и интрацеллюлярной жидкости, что приводит к денатурации протеинов [Cosman Е. R. et al., 1984]. Метод приводит к созданию четко очерченного очага деструкции [McGahan J. P. et al., 1992; Scudamore G. H. et al., 1999] позволяет контролировать как температуру в очаге поражения, так и его размеры [Goldberg S. N. et al., 1996].
Метод хорошо зарекомендовал себя при лечении опухолей печени [Livraghi Т. et al., 1999; Goldberg S.N. et al., 2002; Shiina S. et al., 2002], почек [Gervais D. A et al., 2003], легких [Dupuy D. E. et al., 2002], и других органов и тканей.
В единичных сообщениях зарубежной литературы имеются сведения об успешном применении РЧА для лечения доброкачественных узлов [Kim Y.S et al., 2006; Spiezia S. et al., 2008] и злокачественных опухолей [Miuabayashi С. et al., 2005; Baek H.J., 2007; Monchik J.M. et al., 2006] щитовидной железы. Однако, в опубликованных работах отсутствуют данные об особенностях воздействия РЧА на ткань щитовидной железы, режимах работы и оптимальных схемах использования метода при лечении различных заболеваний щитовидной железы.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения доброкачественных автономно функционирующих узлов щитовидной железы за счет разработки и применения метода радиочастотной абляции.
Задачи исследования
В эксперименте на лабораторных животных изучить воздействие переменного тока на нормальную ткань щитовидной железы и на анатомическом материале на ткань доброкачественных узлов щитовидной железы
Разработать и апробировать в клинике методику РЧА при доброкачественных автономно функционирующих узлах щитовидной железы (АФУ).
Изучить основные морфологические и сонографические характеристики автономно функционирующих узлов щитовидной железы и клинические особенности синдрома тиреотоксикоза у больных с АФУ.
Провести сравнительный анализ результатов применения методов склеротерапии этанолом, ЛИТТ и РЧА в эксперименте и клинике и определить показания к использованию каждого из них.
Научная новизна
Впервые получены данные об особенностях воздействия переменного тока на ткань щитовидной железы и установлено, что разогрев ткани выше 55 С приводит к ее некрозу.
Впервые изучены особенности зоны поражения при РЧА и представлены морфологические характеристики очага поражения, при этом показано, что РЧА приводит к одномоментному образованию компактного очага деструкции.
Экспериментально обоснована и разработана для клинического применения методика проведения РЧА доброкачественных узлов щитовидной
10 железы, определен оптимальный режим процедуры - воздействие в течение 3
минут при температуре 105 С.
Представлены особенности сонографической картины при проведении радиочастотной абляции узлов щитовидной железы и установлены основные УЗ эффекты, характерные для нее: появление гиперэхогенной зоны вапоризации, контрастирование капсулы узла, движение микропузырьков газа по сосудам и каналу иглы.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности методов этаноловой склеротерапии, лазериндуцированной интерстициальной термотерапии и радиочастотной абляции автономно функционирующих узлов щитовидной железы, показавшая преимущества использования РЧА при этом виде патологии щитовидной железы.
Представлена динамика изменения продукции тиреоидных гормонов, ТТГ и Ат к ТПО после проведения РЧА, свидетельствующая о кратковременном увеличении уровней ТЗ и Т4 и продукции Ат к ТПО.
Практическая значимость
Определены показания для проведения радиочастотной абляции для лечения доброкачественных узлов щитовидной железы.
Разработана и апробирована в клинике методика проведения радиочастотной абляции доброкачественных узлов щитовидной железы.
Предложены критерии контроля за ходом проведения РЧА доброкачественных узлов щитовидной железы с помощью ультразвуковой сонографии и разработана методика его проведения.
Разработаны практические рекомендации по ведению больных после выполнения РЧА.
Положения, выносимые на защиту 1. Возникновение тиреотоксикоза при узловом зобе отмечается при наличии АФУ объемом более 2 мл, и основным клиническим проявлением его
является нарушение сердечного ритма.
Оптимальной методикой проведения РЧА доброкачественных узлов является трехминутное воздействие на ткань узла при температуре 105 С. Контроль проведения РЧА может быть эффективно осуществлен сочетанным применением сонографии и цветного или энергетического допплеровского картирования.
Воздействие переменного тока высокой частоты на ткань щитовидной железы приводит к нагреванию ткани и при температуре выше 55 С, образованию очага некроза. Зона некроза компактна и имеет четкие морфологические границы. Размеры очага поражения на 5мм превышают зону раскрытия проводников.
Использование РЧА является более эффективным методом внутритканевой деструкции автономно функционирующих узлов щитовидной железы, чем этаноловая склеротерапия или лазериндуцированная интерстициальная термотерапия, приводя к стойкому устранению тиреотоксикоза более чем у 90% пациентов с АФУ.
Апробация работы
Результаты работы доложены на международном научном симпозиуме по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 2003), научной конференции, посвященной 75-летию профессора С.А. Симбирцева (Санкт-Петербург, 2004), 3-ем и 4-ом Всероссийском тиреологическом конгрессе «Диагностика и лечение узлового зоба» (Москва, 2004, 2007), Г Съезде амбулаторных хирургов России (Санкт-Петербург, 2004), 13-м Международном тиреологическом конгрессе (Буэнос-Айрес, 2005), конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (Санкт-Петербург, 2006), конференции «Высокие медицинские технологии в хирургии и урологии» (Нижний Новгород, 2008), заседании Пироговского общества (Санкт-Петербург, 2008), международном научном симпозиуме
12 «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии» (Санкт-Петербург, 2008).
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику Федерального Государственного Учреждения «Северо-западного окружного медицинского центра Росздрава» (Санкт-Петербург) и используются в учебном процессе на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО «СПб МАЛО Росздрава» и кафедре хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.
Публикации
По теме исследования опубликовано 8 научных работ.
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 166 литературных источников, из них — 53 отечественных и 113 зарубежных, изложена на 117 страницах, иллюстрирована 19 таблицами, 25 рисунками.
Обоснованность и перспективы использования внутритканевой деструкции узлов щитовидной железы
Малоинвазивная хирургия в различных ее вариантах в последние десятилетия заняла прочное место среди других методов оперативных вмешательств при лечении заболеваний различных органов и систем, требующих хирургического вмешательства.
Однако до настоящего времени нет единого мнения о целесообразности разработки и использования миниинвазивных хирургических вмешательств для лечения заболеваний щитовидной железы. Каковы же теоретические обоснования для применения миниинвазивных методов у данной категории пациентов? Как известно, травматичность любого оперативного вмешательства складывается из травматичности оперативного доступа и травматичности оперативного приема.
Именно их соотношение и определяет обоснованность использования традиционного или миниинвазивного методов оперирования.
На приведенной из англо-американского руководства по хирургии [Cushieri et al., 1995] схеме (рис. 1) представлено теоретическое обоснование такого выбора. Если травматичность оперативного доступа значительно превышает травматичность оперативного приема, например, при холецистэктомии, кардиомиотомии и т.п., преимущества использования миниинвазивного вмешательства для пациента бесспорны, и именно оно должно быть методом выбора (функциональная операция по терминологии авторов схемы). Напротив, если предстоит обширное оперативное вмешательство по поводу злокачественной опухоли с удалением регионарного лимфатического аппарата, то доля оперативного доступа в общей травматичности операции становится минимальной и следует предпочесть традиционное оперативное вмешательство (большая аблятивная операция).
Если рассматривать с этой точки зрения оперативные вмешательства на щитовидной железе, то их можно разделить на два вида: выполняемые по поводу злокачественных опухолей и, производимые у пациентов с доброкачественными поражениями, прежде всего узловым зобом. У больных первой группы, как правило, производится тиреоидэктомия, зачастую, с удалением регионарных лимфоузлов. У пациентов второй группы, где показаниями к оперативному лечению являются гиперфункция узла с явлениями тиреотоксикоза, компрессия узлом большого размера окружающих структур или косметический дефект, вызываемым им, обычно выполняется резекция участка железы с узлом. В этом случае оперативный доступ, даже обычный воротниковый разрез Кохера-Микулича, значительно более травматичен, чем оперативный прием. Следовательно, эта группа больных полностью соответствует вышеизложенным условиям, при которых миниинвазивное вмешательство является методом выбора. Кроме того, появление большого послеоперационного рубца на передней поверхности шеи также является существенным недостатком традиционного оперативного вмешательства. Поэтому малоинвазивные вмешательства получают все большее распространение при лечении как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний щитовидной железы.
Развитие эндовидеохирургии привело к внедрению в клиническую практику операций «малого доступа», которые широко используются как при лечении узлового, так и диффузного токсического зоба.
Однако, поскольку для достижения требуемого результата у больных с узловым зобом, а именно, устранения тиреотоксикоза или компрессии, вызываемой узлом, зачастую, нет необходимости полного удаления узла, а достаточно уменьшение его размеров или подавление избыточной функции, еще большее распространение получила внутритканевая деструкция узла термическими или химическими методами, которая признается методом выбора при лечении пожилых больных, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, поскольку процедура проводится в течение нескольких минут, как правило, не требует общей анестезии и выполняется, обычно, в амбулаторных условиях.
Каково же примерное количество больных с узловой трансформацией щитовидной железы для лечения, которых может быть использован метод внутритканевой деструкции? Распространенность узловой патологии щитовидной железы чрезвычайно велика. При скрининге ультразвуковым методом, среди лиц, ранее не страдавших заболеваниями ЩЖ, узловая патология была выявлена у 20-67% жителей. [Паршин В. С, 1999; Цыб А. Ф. и соавт., 1988; Цыб А. Ф. и соавт., 1998; Brander A. et al., 1989; Brander A. et a 1., 1991; Bruneton J.N. et al., 1994]. С возрастом распространенность узловой патологии увеличивается и достигает 80-90% среди женщин старше 60 лет и 60% среди мужчин старше 80 лет [Hurley D. L., 1995]. При аутопсии узловые изменения выявляются в 30-60% исследованных препаратов щитовидных желез. [Mortensen J. D. et al., 1955; Tunbridge W. M., 1986]. Частота встречаемости узлов в ЩЖ у жителей Северо-запада России составляет около 22% [ВалдинаЕ. А., 1993; Пурижанский И. И.
Материал (объект) исследования
В эксперименте на лабораторных животных были использованы 40 кроликов обоего пола массой 2,5-3 кг, разделенных на следующие группы: - 20 животных (10 самцов и 10 самок), которым была выполнена РЧА правой доли щитовидной железы - 20 животных (10 самцов и 10 самок) которым была выполнена РЧА левой доли щитовидной железы Животные были получены из питомника лабораторных животных РАМН «Рапполово». Перед началом опыта животных содержали на стандартном рационе без ограничения количества жидкости с целью адаптации к новым условиям и выявления больных животных. Группы сравнения составили аналогичные группы кроликов по 40 штук каждая, в первой из которых деструкция ткани щитовидной железы была выполнена с помощью введения этанола, а во второй использования ЛИТТ С целью коррекции методики проведения РЧА в условиях кровоснабжения узлов ЩЖ и определения необходимых режимов термического воздействия метод был применен у 5 пациентов во время оперативного вмешательства, непосредственно перед удалением коллоидного узла ЩЖ. При проведении исследования соблюдались правила, предусмотренные Этическим комитетом Федерального Государственного Учреждения «Северо-Западного окружного медицинского центра Росздрава». Все больные перед операцией подписывали стандартный бланк информированного согласия на проведение резекции ЩЖ с использованием термического воздействия. Всем этим больным планировалась операция резекции ЩЖ по поводу узла больших размеров (более Зсм по наибольшему размеру) с цитологически подтвержденной доброкачественностью (заключение ТАБ: «Коллоидный узел»). 2.1.2. Клиническое изучение эффективности воздействия РЧА на ткань гиперфункционирующих узлов щитовидной о/селезы у больных с клиническими и лабораторными признаками тиреотоксикоза. Клиническое изучение проведено у 34 больных. Все больные находились на стационарном лечении в отделении эндокринной хирургии Федерального Государственного Учреждения «Северо-Западного окружного медицинского центра Росздрава» в 2006-2007 гг. Более подробная характеристика основных клинических особенностей исследуемой группы больных представлена в главе 7. Методика эксперимента на лабораторных животных заключалась в следующем. Под кетаминовым наркозом продольным разрезом по средней линии шеи длиной 4 см рассекали кожу. Тупым и острым путем разделяли белую линию шеи, разводили в стороны короткие мышцы шеи, обнажали переднюю поверхность трахеи. Тупым путем с сохранением питающих сосудов выделяли доли ЩЖ. (рис. 2,3). Рис. 3. Щитовидная железа (видны обе доли и перешеек) После выделения долей проводили воздействие на ткань железы переменного тока в соответствие с планом эксперимента. Радиочастотную абляцию проводили с использованием радиочастотного енератора Rita Medical 1500X и электрода Star Burst SDE 2.0. (рис. 6, гл. 5). Параметры воздействия - мощность 150 Вт, целевая температура 105 градусов. Время воздействия - 30 сек. При проведении абляции проводники выдвигали на 2 мм. После завершения оперативного вмешательства рану послойно ушивали наглухо (рис. 4). В намеченные сроки животных выводили из эксперимента группами по 4 животных, путем передозировки миорелаксантов (листенона) в состоянии кетаминового наркоза на сроке 1, 3, 5, 7, 10, 15, 20, 30, 40, 60 дней после операции. Состояние зоны операции оценивали макроскопически. Рассекали ткань ЩЖ и макроскопически оценивали форму, строение, размер очага поражения в ткани железы. Удаленные препараты ЩЖ фиксировали в 10% нейтральном формалине и подвергали гистологическому исследованию с окраской гематоксилин-эозином. Интраоперационное воздействие переменного тока на ткань коллоидных узлов ЩЖ. Поперечным разрезом по передней поверхности шеи послойно обнажали ЩЖ. Пересекали перешеек ЩЖ и производили мобилизацию пораженной доли без перевязки крупных кровеносных сосудов: верхней и нижней щитовидной артерии и вены, боковой вены Кохера. Пальпаторно и визуально определяли узел в ткани железы. После введения под контролем зрения электрода в ткань узла и раскрытия проводников электрода производили РЧА узла с использованием различных режимов работы. Затем резецировали узел с прилегающим участком ткани. Узел рассекали и оценивали форму, строение, размер очага поражения. Препарат фиксировали в 10% формалине для гистологического исследования. Методика обследования пациента перед выполнением абляции При выполнении этого этапа исследования нами применялись следующие методы: 1. Физикальное обследование.
Клинико-лабораторная характеристика пациентов с автономно функционирующими узлами
Как видно из представленных данных, симптоматика в момент обращения в клинику была довольно скудной. Это обусловлено, прежде всего, тем, что больным на догоспитальном этапе проводилась антитиреоидная терапия эндокринологом в ЛПУ по месту жительства, однако в момент первичного обращения больного у большинства из них на основании результатов клинико-лабораторного обследования имел место клинический или субклинический тиреотоксикоз. Лабораторные исследования. Показатели лабораторных исследований представлены в таблице 4 . Узел, являющийся причиной тиреотоксикоза был единственным у 23 больных и доминантным у 11 пациентов. При этом если лишь у 1 мужчины из 8 автономно функционирующий узел был доминантным, а у остальных он был единственным, то у женщин из 26 пациенток доминантными узлы были у 10 и единственными у 16 больных - 39%. Эти данные коррелируют со значительно более частой встречаемостью узловой трансформации щитовидной железы у женщин. Средний объем щитовидной железы у пациентов был равен 21.7мл. У мужчин он был несколько меньше, чем у женщин (17.4 мл/ 23.6 мл). Средний объем доли, в которой находился автономно функционирующий узел, был равен 16.2 мл, что значительно больше, чем объем второй доли, средний объем которой был равен 5.7 мл. Размеры автономно функционирующих узлов представлены в таблице 5. Гиперфункционирующие узлы выявлялись с приблизительно равной частотой в обеих долях. Так в левой доле они располагались у 19 пациентов и в правой у 15. Форма их была овоидной или почти шарообразной. Средний вертикальный размер их был 27.4 мм. Размах колебаний при этом составлял от 16 до 55 мм. Средний горизонтальный размер был 23.7 мм. Размах колебаний от 12 мм до 65 мм. Средний сагиттальный размер был 29.2 мм с размахом колебаний от 21 мм до 47 мм. Средний объем гиперфункционирующих узлов составлял 11.6 мл с индивидуальной вариабельностью от 2 до 47мл. Таким образом, результаты проведенного исследования показывают, что автономно функционирующий узел может оказывать влияние на тиреоидный статус пациента начиная с объема в 2 мл, что диктует необходимость оценивать характер узлов у всех пациентов с клинической и/или лабораторной картиной тиреотоксикоза имеющих соответствующий объем узла в щитовидной железе. Сонографические признаки узлов у пациентов, которым была выполнена РЧА представлены в таблице 6. АФУ у (94%) больных имел правильную форму, границы его были ровными у 27 (77%) пациентов, а контуры четкие у 29 (83%) из них. Практически с равной частотой встречались как гипо-, так и изоэхогенные узлы (18/16). Ободок отграничения имелся у 2/3 узлов. Кистозные включения в 13/34 узлов. Кальцинаты были выявлены лишь в 2 из 34 узлов. Капсула железы была сохранена у всех больных. Таким образом, сонографические характеристики АФУ не отличались от других типов доброкачественных узлов щитовидной железы и УЗИ диагностика в режиме «серой шкалы» не представляется возможной.
Макроскопическая картина строения очага деструкции
Оценивали визуально форму и строение очага поражения. Результаты этого сравнительного исследования, проведенного в группах животных, забитых на сроках от 1 до 60 дней после выполнения у них деструкции ткани щитовидной железы приведены в таблице 12. Следует отметить, что незначительные размеры долей щитовидной железы кроликов приводили при использовании радиочастотной методики абляции к практически полной их коагуляции, что и отмечено морфологом в этом случае. При макроскопическом исследовании во всех группах животных выявлялся спаечный процесс в зоне воздействия, при этом в группе с использованием термических методов спаечный процесс был выражен в меньшей степени. В первые сутки после операции спайки были нежными, рыхлыми, легко разделялись тупым путем, после 15 дней спайки уплотнялись, становились более грубыми. Однако во всех случаях спайки разделялись тупым путем. Как видно из таблицы, сравнительное изучение макроскопической картины зоны поражения при различных способах деструкции в динамике свидетельствует об определенных различиях ее, зависящих от способа воздействия. В течение первых пяти дней после проведения РЧА зона деструкции представлена участками потемнения и кровоизлияний, после этанолдеструкции гиперемией ткани и множественными геморрагиями и после ЛИТТ дефектом ткани с зоной обугливания. Отек окружающей ткани отмечается после всех видов воздействия. К десятому дню после РЧА, участок, подвергнутый деструкции приобретает сероватую окраску, после этанолдеструкции сохраняются участки геморрагии и после ЛИТТ уменьшаются размеры дефекта и отмечается миграция частиц пигмента в окружающую ткань. Во всех случаях отмечается уменьшение отека окружающей ткани. К двадцатому дню после РЧА деструктированный участок серого цвета, уплотнен, ткань выглядит нежизнеспособной, после этанолдеструкции ткань участка, подвергшегося воздействию этанола светло-розового цвета, уплотнена, после ЛИТТ дефект ткани исчезает, доля уменьшена. К сороковому дню после РЧА участок деструкции серого цвета, доля уплотнена и уменьшена, после этанолдеструкции и после ЛИТТ участки деструкции также приобретают серую окраску, отмечается уменьшение и уплотнение доли. Результаты микроскопического изучения очага деструкции после использования различных методов деструкции представлены в таблице 13. Гистологическое изучение характера очага деструкции при различных способах его формирования подтверждают существенные различия в его строении, которые, безусловно, могут оказать влияние на клинические результаты, полученные при использовании этих методов.
Если в первые дни после использования РЧА гистологическая картина свидетельствует о полном некрозе всего участка ткани железы, подвергнутого воздействию ТВЧ, то после введения этанола некроз ткани железы носит 53 мозаичный характер, где очаги некроза чередуются с участками жизнеспособной ткани. После использования ЛИТТ отмечается зональность повреждения с переходом от центра к периферии от зоны тканевого дефекта, через зоны обугливания, полного и частичного некроза к жизнеспособной ткани. Динамика развития очага поражения в ткани ЩЖ при всех видах деструкции в нашем исследовании в целом соответствует данным о характере заживления химических и термических повреждений, опубликованным в литературе. Основными этапами формирования очага поражения являются альтерация, развитие некроза в зоне введения этанола, развитие перифокального воспаления в ткани ЩЖ на границе с зоной распространения этанола, развитие рубцовой ткани. При этом четкая граница между зоной поражения и нормальной тканью ЩЖ отсутствует. Во всех случаях к 20-м суткам после воздействия в зоне поражения появляются первые признаки формирования соединительной ткани. При этом развитие соединительной ткани и полное замещение участка поражения рубцом быстрее протекает при воздействии лазерного излучения. Данные литературы, о том, что необратимое повреждение клеток происходит при повышении температуры внутри ткани выше 55 С, результаты эксперимента на животных и радиочастотной абляции узлов в удаленных препаратах щитовидных желез позволили нам определиться с основными параметрами работы аппаратуры при проведении этой процедуры. Как показали наши исследования оптимальной для достижения этого является достижение температуры 105 С и поддержание целевой температуры в ткани узла в течение 3-х минут. С целью изучения особенностей работы аппаратуры для проведения РЧА в клинических условиях при сохраненном кровоснабжении ткани 54 щитовидной железы и определения оптимальных параметров проведения процедуры, метод был применен у пяти добровольцев непосредственно перед проведением им традиционного оперативного вмешательства по поводу узлового токсического зоба, у которых клинический тиреотоксикоз был вызван наличием автономно функционирующих узлов щитовидной железы. После резекции щитовидной железы, ткань ее с очагом деструкции направляли для проведения морфометрии и гистологического исследования, при котором определяли характер и размеры очага деструкции, соотнося их с зоной раскрытия проводников электрода, и характер изменения клеток, подвергшихся тепловому воздействию. Проведенное морфологическое исследование дало следующие результаты. Макроскопическое изучение очага поражения показало, что ткань узла щитовидной железы в зоне деструкции имеет серовато-коричневый цвет и отчетливо выделяется от окружающей паренхимы. При гистологическом исследовании очага деструкции (окраска гематоксилин-эозин) выявлено отсутствие границ между клетками и разрушение клеточных ядер, т.е. полный некроз ткани. Зона полного некроза окружена зоной частичного повреждения, в которой часть клеток сохраняет свою нормальную структуру и кнаружи от этой зоны находится ткань щитовидной железы нормального строения.
![Совершенствование диагностики и интервенционные вмешательства под ультразвуковым контролем при кистозно-измененных узлах щитовидной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4308/184831.png "Совершенствование диагностики и интервенционные вмешательства под ультразвуковым контролем при кистозно-измененных узлах щитовидной железы [Электронный ресурс] Коновалов Вадим Алексеевич")
