Введение к работе
Актуальность проблемы
За последние годы установлено, что 6-31 % населения земного шара имеют узловые образования щитовидной железы (ЩЖ). Это кисты, аденомы, хронические тиреоидиты, рак. Злокачественные опухоли составляют 12-30 % узлов. По демографическим прогнозам их количество будет неуклонно расти.
Болезнь часто поражает людей в расцвете трудовой деятельности, что приводит к потере трудоспособности и определяет проблему как социально значимую и экономически важную.
Рак щитовидной железы (РЩЖ) характеризуется особыми биологическими свойствами и своеобразным течением, что вызывает, несмотря на доступность органа обследованию, диагностические трудности и приводит к высокому проценту тактических ошибок (В.П.Демидов и соавт., 1990; А.И.Пачес и Р.М.Пропп, 1995; А.Ф.Романчишен, 1992; Е.А.Ваддина, 1993; Р.А.Галкин, И.И.Стрельников, 1994 и др.).
Трудности дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ влекут запоздалое лечение и неблагоприятный прогноз, а неадекватные операции-рецидивы - заболевания и многократное повторение хирургических вмешательств с увеличением процента осложнений.
Трудности диагностики природы узлов ЩЖ касаются в первую очередь детей и молодых. Многочисленные заболевания у детей сопровождаются увеличением лимфатического аппарата шеи, что маскирует рак и его метастазы.
В настоящее время хирургическая техника достигла совершенства и на данном этапе улучшения результатов лечения можно добиться преимущественно за счет диагностики злокачественных новообразований щитовидной железы на ранних стадиях.
Между тем, частота выявления раннего РЩЖ не превышает 20-25 %. Высокий процент обнаружения злокачественного процесса в узлах послужил основанием для широкой пропаганды обязательного оперативного лечения всех узловых поражений щитовидной железы. Установлено, что около 20 % людей с заболеваниями щитовидной железы страдает иммунным тиреоидитом. Отсутствие желаемого эффекта хирургического лечения тиреоидитов привело к повсеместному отказу от операции в связи с интенсивным ростом гипотиреозов. Таким образом, опасность не диагностировать своевременно рак среди неоперированных возросла, а проблема РЩЖ путем хирургического лечения всех узловых ее образований не только не была решена, но, напротив,
увеличение количества операций привело к росту числа послеоперационных осложнений и рецидивов рака после неадекватных операций.
Поэтому создание схемы алгоритма диагностического процесса с целью обнаружения рака отвечало бы актуальной задаче этой проблемы.
Спорными остаются вопросы выбора оптимального объема операции при операбельном РЩЖ. Нередко, производятся тотальные тнреоидэктомии без учета гистологической структуры опухоли.
Между тем высокодифференцированные опухоли имеют длительное благоприятное течение и хороший прогноз, что требует индивидуализации лечения с выполнением органосохраняющих и функционально щадящих операций.
Не изучен вопрос допустимости сохранения контрлатеральной здоровой доли при локализации опухоли в одной из долей. Такой подход резко уменьшает процент осложнений, инвалидизирующих больных, обеспечивая достаточную радикальность.
Несмотря на успехи в разработке техники оперативных вмешательств при РЩЖ, процент послеоперационных осложнений остается значительным (6-12%). Высока послеоперационная летальность (2 - 46 %), что обусловлено различными показаниями к операции, техникой хирургов, отсутствием критериев дооперационного прогнозирования исходов хирургического лечения.
Велик процент запущенных РЩЖ, что обусловлено трудностями диагностики на ранних стадиях, но в еще большей степени низкой дифференцировкои гистологической структуры опухолей. Неоднозначен подход в выборе тактики применительно к этим больным - от самых распространенных оперативных вмешательств с высоким процентом летальных исходов при определенных бесперспективных экономических затратах, до полного отказа от операции.
С целью улучшения исходов РЩЖ идет усиленный поиск противоопухолевых средств. Среди них локальная электромагнитная сверхвысокочастотная гипертермия (СВЧ-ГТ). В эксперименте получен выраженный противоопухолевый эффект. При РЩЖ у людей метод не изучен.
Вышеизложенные положения подчеркивают необходимость научных исследований, направленных на улучшение диагностики и лечения РЩЖ, и свидетельствуют об актуальности и практической значимости выбранной для научного исследования темы.
Цель работы: улучшение результатов лечения больных с узловыми образованиями щитовидной железы путем разработки эффективной
диагностической программы и тактики органосохраняюших и функционально щадящих операций.
Для реализации указанной темы поставлены следующие задачи:
1. Оценить существующие диагностические методы в разграничении
доброкачественных и злокачественных процессов щитовидной железы.
-
Создать математическую модель раннего распознавания рака в узловых образованиях щитовидной железы с целью ее использования на догоспитальном этапе.
-
Изучить особенности течения РЩЖ у детей и лиц молодого возраста.
-
Выделить группу риска по раку среди больных с узловыми образованиями щитовидной железы. Обосновать выбор тактики и метода лечения на основе морфологической идентификации узлов.
-
Определить возможности органосохраняющих и функционально щадящих операций при РЩЖ, в частности, производство односторонних операций при раке, поражающем одну долю.
-
Разработать математическую модель прогнозирования исходов хирургического лечения РЩЖ, выбора тактики, объема операции, профилактики рецидивов и летальных исходов.
7. Оценить действие электромагнитного сверхвысокочастотного нагрева
опухоли с помощью аппаратов "Плот" и "Яхта-3" у больных с
распространенным РЩЖ. Изучить влияние СВЧ-гипертермии на опухоль,
организм больных, систему свертывания и иммунитет.
Новизна научных исследований
1. Впервые создан диагностический алгоритм для выявления раннего
РЩЖ на догоспитальном этапе.
-
Впервые тактика и методы лечения формируются на основе морфологической идентификации узловых образований щитовидной железы.
-
Впервые проанализированы результаты сочетанного поражения организма опухоленосителя с различными заболеваниями щитовидной железы (диффузным токсическим зобом, аутоиммунным тиреоидитом, узловым, многоузловым и рецидивным зобом).
4. Выявлены особенности течения РЩЖ у детей и лиц молодого возраста.
5. Впервые установлена возможность выполнения органосохраняющих
операций. При локализации опухоли в одной из долей - допустимость
односторонних операций.
6. Впервые создана математическая модель прогнозирования исхода
РЩЖ, степень риска оперативного вмешательства, выбор тактки и метода
лечения.
7. Впервые использована локальная электромагнитная СВЧ-гипертермия в
комплексном лечении неоперабельного РЩЖ. Изучены ее действие на опухоль,
организм опухоленосителя, свертывемость крови, иммунитет.
Практическая значимость работы
Разработанная диагностическая программа позволила увеличить точность распознавания природы узловых образований щитовидной железы до 98 %, что способствовало правильному и рациональному выбору лечебной тактики. Отказ от напрасных операций у больных аутоиммунным тиреоидитом и безотлагательное хирургическое лечение РЩЖ и узлового зоба в конечном итоге обеспечили определенный экономический эффект.
Созданная математическая модель дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы позволила на основе количественной оценки симптомов конкретизировать информацию о больном и правильно выбирать лечебную тактику.
Применение методики комплексного цитологического и гистологического исследования трепанбиопсийного материала повышает диагностические возможности. Детальное изучение клинической картины РЩЖ у детей и лиц молодого возраста позволило определить: особенности течения, эндокринологический статус, возможность выполнения органосохраняющих и функционально щадящих операций, успешно решать проблему беременности и родов в соответствии с морфологической структурой опухоли. Своевременно диагностированный и радикально оперированный РЩЖ у детей.и молодых обеспечивает длительную выживаемость и безрецидивное течение.
Разработанная математическая модель прогнозирования исхода РЩЖ позволила оценивать степень операционного риска, проводить целенаправленную предоперационную терапию и избежать летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде.
Введение локальной СВЧ-гипертермии в комплексную терапию распространенного РЩЖ улучшило результаты лечения, увеличило сроки выживаемости больных.
Внедрение результатов исследования Проведенное исследование подтвердило целесообразность и эффективность применения математической модели для разграничения
доброкачественных и злокачественных процессов в узловых образованиях щитовидной железы. Метод открыл новые возможности для улучшения диагностики в условиях профилактических осмотров, в учреждениях амбулаторно-поликлинической службы и стационаров.
Табличный метод диагностики природы узловых образований и трепанбиопсия щитовидной железы, разработанные в факультетской хирургической клинике им. академика С.Р.Миротворцева внедрены в 18 лечебных учреждениях страны: Астраханском, Алма-Атинском, Ленинградском педиатрическом, Казанском, Иркутском, Томском и Челябинском медицинских институтах, Ростовском онкологическом институте, в Архангельском, Воронежском областных онкологических диспансерах, Вологодской больнице и стационарах Саратова и области.
Разработанные методики используются в преподавании раздела заболевания щитовидной железы курса факультетской хирургии и на факультете усовершенствования врачей в Саратовском медицинском университете.
Положения, выносимые на защиту
1. Необходимость, создания математической модели раннего
догоспитального распознавания рака в узловых образованиях щитовидной
железы.
-
Целесообразность разработки и внедрения трепанбиопсии, как самого надежного метода диагностики патологии щитовидной железы.
-
Изучение особенностей клинического течения РЩЖ у детей и лиц молодого возраста, допустимость беременности и родов у радикально оперированных по поводу рака.
-
Тактика органосберегательных и функционально-шадящих операций при дифференцированном РЩЖ. Допустимость сохранения контрлатеральной доли при локализации опухоли в одной из долей.
-
Разработка математической модели прогнозирования исхода РЩЖ с целью определения степени операционного риска и профилактики летальных исходов!
6. Применение локальной СВЧ-гипертермии в комплексном лечении
местно распространенного РЩЖ способствует регрессу опухоли, стимулирует
гемопоэз, восстанавливает иммунитет, увеличивает сроки выживаемости
больных.
Апробация работы Материалы диссертации доложены на заседании Всесоюзного Комитета по изучению опухолей головы и шеи при научно-медицинском обществе онкологов в ВОНЦ АМН СССР (1989), Всесоюзных и Всероссийских съездах и конференциях эндокринологов (Москва, 1972; Ленинград, 1984, 1990; Уфа, 1984; Ташкент, 1989; Челябинск, 1991), I Всероссийской конференции по хирургической эндокринологии (Харьков, 1991),' VII республиканской конференции эндокринологов Белоруссии (Брест, 1979), научно-практической конференции эндокринологов Сибири (Свердловск, 1986), III Всесоюзном симпозиуме с международным участием "Гипертермия в онкологии" (Минск, 1990), Международном симпозиуме "Клиническая гипертермия" (Дубна, 1991), I Всероссийской конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи" (Саратов, 1991), на заседаниях Саратовского общества онкологов (1985, 1987, 1989), хирургов (1986, 1990, 1994), эндокринологов (1978, 1981, 1984, 1986, 1990, 1995), на YII Съезде хирургов Беллоруссии (1991).
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 46 работ. Написаны разделы в книгах "Математические методы в клинике хирургических болезней", г.Саратов, 1981, -190 с. и "Курс факультетской хирургии в таблицах и схемах", г. Саратов, 1991. -295 с.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 292 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 327 отечественных и 264 иностранных источников. Результаты исследований представлены в 54 таблицах, 42 рисунках и 2 схемах.
