Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Торакоабдоминальные ранения. Клиника, диагностика и хирургическое лечение (обзор литературы) 8
1.1 Патологическая анатомия и патогенез торакоабдоминальных ранений 9
1.2. Клиническая картина и диагностика торакоабдоминальных ранений 12
1.3. Предоперационная подготовка 21
1.4. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях 23
1.5. Послеоперационное лечение и осложнения 27
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 32
Глава 3. Реинфузия крови 56
Глава 4. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях .
4.1. Организационные аспекты лечения пациентов с проникающими ранениями груди и живота 66
4.2. Диагностический алгоритм и обоснования метода доступа для хирургического вмешательства 60
4.3. Лечебные мероприятия в ходе видеоторакоскопии и хирургическая тактика при лечении раненых 73
4.4. Непосредственные результаты лечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями 91
Обсуждение 98
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Клиническая картина и диагностика торакоабдоминальных ранений
- Послеоперационное лечение и осложнения
- Организационные аспекты лечения пациентов с проникающими ранениями груди и живота
- Непосредственные результаты лечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями
Введение к работе
Лечение пострадавших с торакоабдоминальными ранениями продолжает оставаться актуальной проблемой неотложной хирургии как мирного, так и военного времени (Бисенков Л.Н., 1995; Zakharia А.Т., 1985; Murray J.A. et al., 1998). Это обусловлено тем, что большинство пострадавших являются людьми молодого трудоспособного возраста. Кроме того, наряду со- скачкообразным ростом числа пациентов с торакоабдоминальными ранениями, все еще сохраняется высокий уровень диагностических и тактических ошибок при лечении этой категории пострадавших. Их причинами являются тяжесть состояния пациента и шок, маскирующие симптомы повреждения органові грудной и брюшной полостей, наркотическое или алкогольное опьянение,^., нередко наблюдающееся у этих пациентов (Нурмухамедов P.M. и соавт., 2005; Шапошников В.И., 2005).
Частота торакоабдоминальньгх ранений в структуре травм растет и в военных конфликтах. Так если во время Великой Отечественной войны их удельный вес среди раненых в грудь и живот составил 10% (Созон-Ярошевич*-А.Ю., 1945), то в Корейской и Вьетнамской военных конфликтах подобный вид травм встречался у 30% (Rockey Е., 1952; Dickson L. et al., 1961; Virgilio R., 1970; Artz C. et al., 1982). По статистике характера травм в военных конфликтах в Афганистане и на территории постсоветского пространства торакоабдоминальные ранения встречались у 28 — 35% раненых с повреждениями груди и живота. Учитывая, что пациенты с торакоабдоминальными ранениями относятся к группе наиболее тяжелых, эта проблема не теряет своей актуальности и в настоящее время (Могила В.В:, Волобуев Н.Н., 2004).
Необходимость подробного изучения эпидемиологии этих травм, особенностей клинического течения и лечебно-тактических положений при лечении этих пациентов, потребность ознакомления с ними широкого круга
4 хирургов связана с увеличением количества пациентов с
торакоабдоминальными ранениями в результате роста в последние годы числа
военных конфликтов, террористических актов, дорожно-транспортных
происшествий, а также ухудшения криминогенной обстановки (Жестков К.Г.,
2003; Панов В.А., Безносов В.И., 2005).
Между тем до сих пор остаются нерешенными вопросы, касающиеся диагностического алгоритма при торакоабдоминальных ранениях, выбора рациональной' хирургической, тактики, предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии. Трудность своевременной диагностики данной патологии обусловлена полисимптомностью клинической картины, в зависимости от характера ранения различных органов, тяжестью состояния пострадавших, отсутствием специфических признаков ранения диафрагмы, сочетанным повреждением органов грудной и брюшной полости,-нарушением их герметичности (Митряков Н.Ф. соавт., 1976; Аскерханов Р.П. и соавт., 1987; Флорикян А.К., 1998; Пархисенко Ю.А. и соавт., 2005; Henao F. et al., 1987).
Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения* пострадавших с торакоабдоминальными ранениями путем разработки и: оптимизации диагностического алгоритма и дифференцированной хирургической тактики.
Задачи исследования:
1.Определить частоту торакоабдоминальных ранений у пострадавших с ранениями груди и живота, изучить их клинические проявления.
2. Разработать диагностический алгоритм торакоабдоминальных ранений.
3.Исследовать морфологические и биохимические параметры, бактериологическую обсемененность крови, излившейся в брюшную и плевральную полости при торакоабдоминальных ранениях
4.0босновать показания к диагностической и лечебной торако- и лапароскопии у пациентов с торакоабдоминальными ранениями.
5 5. Предложить дифференцированную хирургическую тактику при
ранении органов груди, живота и диафрагмы в зависимости от локализации
раны диафрагмы и тяжести состояния пациента.
Научная новизна.
Определен удельный вес торакоабдоминальных ранений в структуре колото-резаных ран груди и живота.
Разработан диагностический алгоритм торакоабдоминальных ранений, позволяющий оптимизировать выбор метода хирургического доступа, очередность вмешательства на органах груди и живота.
Оценены возможности видеоскопических вмешательств при хирургическом лечении ранений органов груди, живота, средостения и диафрагмы при торакоабдоминальных ранениях.
Обоснована целесообразность применения многоэтапных оперативных вмешательств у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии.
Выполнен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пациентов с торакоабдоминальными ранениями, оперированных традиционным, и видеоскопическим способом.
Практическая ценность работы:
Предложен лечебно-диагностический алгоритм при
торакоабдоминальных ранениях, в том числе применительно к эндовидеохирургической технологии. Выработаны показания к различным доступам и дифференцированная лечебная тактика при ранении диафрагмы различной локализации, а также органов грудной и брюшной полости. Усовершенствованы технические приемы эндовидеохирургического пособия, при ушивании дефектов диафрагмы, выполнения трансторакальных видеоскопических вмешательств при ранении задненижних отделов печени.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У 18,3% пациентов с проникающими ранениями груди и живота они являются торакоабдоминальными. Диагностика торакоабдоминального
характера ранения, вследствие отсутствия специфических симптомов повреждений диафрагмы, требует применения комплекса инструментальных методов исследования, наиболее эффективным из которых является видеоскопическое исследование грудной и брюшной полостей.
2.Для определения очередности и объема вмешательства на органах груди и живота, наряду с клиническим обследованием, необходимо выполнение рентгенологического и ультразвукового исследования. Решение о выборе доступа и очередности вмешательства на органах груди и живота следует принимать на основе анализа клинических проявлений и результатов инструментальных исследований. Экстренные оперативные вмешательства без инструментальных исследований необходимо выполнять при угрожающих жизни состояниях, обусловленных ранением сердца или крупных сосудов.
3. Применение эндовидеохирургического метода при
торакоабдоминальных ранениях позволяет снизить частоту диагностических
ошибок, выполнить вмешательство на органах как обеих, так и одной серозной
полости, которые являются окончательными видами хирургического пособия, а
также сократить расходы по стационарному лечению пациентов, снизить
количество послеоперационных осложнений, летальность, сроки медицинской,
реабилитации раненых.
4. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии пациентов оперативное
вмешательство должно предусматривать остановку кровотечения и ушивание
ран полых органов без выполнения реконструктивных и восстановительных
этапов операций. Они должны выполняться в течение 24 — 36 часов, по мере
стабилизации состояния пациента. Подобная тактика способствуют снижению
частоты тяжелых послеоперационных осложнений и летальности.
Личный вклад автора в проведенном исследовании Автором определены основные идеи исследования, разработаны приемы лапароскопически ассистированных операций, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов. Автор самостоятельно выполнил
7 22 эндовидеохирургических и 43 традиционных операций при
торакоабдоминальных ранениях.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы обсуждены на конференции хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону. — 2007), научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва. — 2007), на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского и проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАЛО.
Реализация работы
Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО, городской Александровской и Отделенческой больницы на ст. Волховстрой Октябрьской железной дороги. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 140 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 36 таблицами, 7 выписками из историй болезни. В обзоре литературы использован 223 литературный источник, в том числе 119 отечественных и 104 зарубежных авторов.
Клиническая картина и диагностика торакоабдоминальных ранений
Клиническая картина торакоабдоминальных ранений груди и живота сложна и многообразна. Большинство пострадавших поступает в лечебное уч 13 реждение в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, обусловленном кровотечением, гемо и/или пневмотораксом. Контакт с пациентами, из-за тяжести состояния, алкогольного или наркотического опьянения, затруднен. Вследствие этого частота диагностических ошибок в различных стационарах, в том числе и в специализированных отделениях, варьирует от 27% до 70% (Арапов Д.А. и Хорошко Н.В., 1970; Вагнер Е.А., 1981; Барамия Н.М. и соавт. 2003; Абакумов М.М. и соавт., 2004; Карташкин В.Л., 2004; Алиев С.А., Алиев Э.С., 2005). По данным Л.Н. Бисенкова и О.В. Кочергаева (1998), Борисова А.Е. и соавт. (2003), РА. Сулиманова (2005), Е.А. Войновского и соавт. (2007) состояние только 30% раненых можно было оценить как средней тяжести. У 70 % пострадавших из-за тяжести состояния и ограниченной возможности инструментального обследования, вероятность ошибочности принимаемого решения остается весьма высокой. В связи с этим, на основании клинических данных, авторы обосновывают целесообразность разделения пациентов на. следующие три основные группы, в зависимости от необходимого хирургического лечения и реанимационного пособия:
- пострадавшие с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной полости;
- пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов груди;
- пострадавшие с выраженными симптомами повреждений органов обеих полостей.
По мнению авторов, подобное распределение раненых в предоперационном периоде при использовании различных диагностических приемов приобретает первостепенное значение, поскольку предопределяет выбор лечебной и хирургической тактики.
У пострадавших с преобладанием симптомов повреждений органов живота в клинической картине на первый план выступают признаки ранения паренхиматозных и полых органов, кровопотери и шока (Шейко В.Д., 2000; Ан Р.Н., и соавт., 2005; Бояринцев В.В. и соавт., 2005; Rubikas R., 2001). Эти раненые, как правило, заторможены, жалуются на боли в животе, жажду, общую слабость. Вследствие большой кровопотери артериальное давление у них низкое, пульс малого наполнения, частый (Егиазарян В.Ф. и соавт., 1985; Войновский Е.А. и соавт., 2005; Ivatury R.R. et al., 1992; Eastridge В. et al., 2005). При пальпации живота отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтические шумы резко ослаблены или совсем не выслушиваются (Быков В.П., 2003; Ермолов А.С. и соавт., 2003). Важным диагностическим признаком, свидетельствующим о сочетании повреждении органов брюшной полости и почек, служит выявленная при катетеризации мочевого пузыря гематурия. На продолжающееся внутрибрюшное кровотечение указывает быстрое ухудшение состояния больного в ближайшее время после травмы. (Шапот Ю.Б. и соавт., 1990; Гуманенко Е.К. и соавт., 2005; Giannoudis P.V., 2003). При физикальном исследовании груди у таких больных, как правило, не обнаруживается заметных патологических изменений. Умеренный гемо- и пневмоторакс редко осложняется тяжелыми расстройствами дыхания. Пострадавших этой группы часто считают как получивших чисто абдоминальное повреждение и только локализация входного отверстия между VI и X ребрами дает основание предполагать возможность проникновения ранящего снаряда в плевральную полость. Учет вероятного направления раневого канала и данных обязательного в таких случаях рентгенологического исследования помогают установлению окончательного диагноза (Putnikovic М: et al., 1989; Shi Y.K., 1989). Однако нередко у таких больных может наблюдаться нормальная рентгенологическая картина. J.A. Murray et al. (1997) отмечают, что у 40% пострадавших с ранениями диафрагмы, рентгенограмма грудной клетки не отличалась от нормы. В некоторых случаях для уточнения характера ранения полезна плевральная пункция, позволяющая получить воздух и жидкую несвертывающуюся кровь, тогда как ни физикально, ни рентгенологически гемо- и пневмоторакс не определяются (Авилова О.М.и соавт., 1983; Королев М.П. и соавт., 1997; MansourK.A., 1997; GrozM.R. etal., 2006). Н.С. Arendrup, B.S. Jensen (1982), указывают на возможность выявления повреждения желудка и диафрагмы при помощи назогастрального зондирования с прослеживанием пассажа воздуха или контрастной среды из брюшной полости в плевральную. А.Е. Войновский (2002), В.Н. Хальзов и соавт. (2003), А.В. Ткачев (2005), EJ. DeMaria et al. (2000) обобщая результаты обследования пациентов с проникающими ранениями живота пришли к выводу о целесообразности применения определенного диагностического алгоритма для выявления повреждений внутренних органов и диафрагмы, который заключается в выполнении лапароскопии в случае положительной пробы при проведении перитонеальногО Лаважа. При подозрении на торакоабдоминальный характер ранения авторы рекомендуют сразу применять лапароскопию, так как, по их наблюдениям, при повреждениях диафрагмы проба перитонеального лаважа может быть отрицательной. М.П. Королев и соавт. (1997), Н.Н. Барамия и соавт. (2000), В.А. Демидов (2002), Р.Н. Чирков и соавт. (2005), J.B. Moore et al. (1980), М. Morelli et al. (1993) считают лапароцентез с перитонеальным лаважем высокоинформативным исследованием при диагностике повреждений органов брюшной полости. По их данным чувствительность этого метода при проникающих колото-резанных ранениях живота составила 93% и огнестрельных - 90%.
Послеоперационное лечение и осложнения
При последующем лечении пострадавших с торакоабдоминальными ранениями нужно учитывать особенности обнаруженных повреждений и клинического течения в каждой из групп, а также характер проведенного оперативного вмешательства. Необходимо непрерывное наблюдение и терапия, направленная на поддержание проходимости дыхательных путей, адекватной респираторной поддержки, устранение боли, расправление легкого, восполнение объема циркулирующей крови, нормализацию водно-электролитного обмена, поддержку сердечной деятельности, устранение пареза кишечника и профилактику инфекционных осложнений (Багдасарова. Е.А. и соавт., 2005; Никитина О.В. и соавт., 2005; Русачков А.Н. и соавт., 2005; Усольцева Ю.К. и соавт., 2005; Scott B.C. et al., 2005).
Подавляющее большинство пострадавших, которым выполнена лапаротомия с предварительным дренированием полости плевры, переносят операцию легче и сравнительно быстро (через 2-3 суток) выходят из критического состояния. Исключение составляют раненые, у которых имеются одновременное повреждение нескольких полых и паренхиматозных органов; тяжелая кровопотеря. В послеоперационном периоде у них нередко развивается перитонит. Более тяжело протекает послеоперационный период у пострадавших, перенесших торакотомию с ревизией органов брюшной полости через разрез в. диафрагме, особенно при левосторонней локализации повреждения.. Почти всегда в первые сутки наблюдаются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженный иммунодефицит, которые, как правило, нарастают и требуют максимальных усилий реаниматологов. При благоприятном течении раневого процесса основные функции организма нормализуются только на 3 - 4 сутки после оперативного вмешательства (Тания С.Ш. и соавт., 2004; Никитина О.В. и соавт., 2005; Пашков В.Г. и соавт., 2005; Попов СО. и соавт. 2005; Salim A., Velmahos G.C., 2002).
Наиболее тяжелое послеоперационное течение отмечается у раненых с повреждениями печени с длинным раневым каналом и перенесших тораколапаротомию с пересечением реберной дуги. Даже при сравнительно небольших повреждениях органов обеих полостей, ранний период после вмешательства у таких пострадавших отличается особой тяжестью. Острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность в большинстве
наблюдений с трудом подаются интенсивной терапии. Это является побудительным мотивом к ограничению применение этого доступа при сочетанных повреждениях груди и живота (Бондарев Н.В. и соавт., 2004; Бойко Н.И. и соавт., 2004; Одишелашвили Г.Д. и соавт., 2005; Толстокоров А.С. и соавт., 2005; Sugrue М. et al., 2004) Послеоперационные осложнения при огнестрельных торакоабдоминальных ранениях, в силу особенностей раневого процесса, встречаются значительно чаще. Частота их находится в прямой зависимости от сроков оперативного вмешательства и количества поврежденных органов. По опыту Великой Отечественной войны при торакоабдоминальных ранениях частота развития разлитого перитонита после операций, произведенных в течение первых 6 ч с момента травмы, составила 8,1%, а в более поздние сроки она достигала 25% — 70% (Созон-Ярошевич А. Ю., 1945).
Значительная часть послеоперационных осложнений связана с инфицированием обеих серозных полостей, а наибольшее их количество развивается в первые 5-8 суток после ранения. Самыми тяжелыми являются перитонит, эмпиема плевры, абсцессы брюшной полости, пневмония и кишечные свищи (Нечаев Э.А., Бисенков Л.Н., 1995; Быков В.П., Карельский, Г.М., 2005: Гидирим ГЛ. и соавт., 2005).
По мнению S. Richard et al. (2005) перитонеальная перфузия создает благоприятные условия для удаления инфицированного экссудата, способствует быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и не оказывает отрицательного действия на заживление ран кишечника и паренхиматозных органов. Критерием для прекращения перитонеальной. перфузии служат отсутствие в перфузионном растворе крови, фибрина, гноя, улучшение общего состояния больного, урежение пульса, исчезновение симптомов раздражения брюшины и восстановление функции желудочно-кишечного тракта.
Клинический опыт показывает, что максимальное сокращение сроков догоспитального периода, использование полноценной предоперационной подготовки, рациональной хирургической тактики и интенсивной послеоперационной терапии у пациентов с огнестрельными торакоабдоминальными повреждениями способствует уменьшению- числа неблагоприятных исходов. Однако, несмотря на применение всего современного комплекса реанимационных и лечебных мероприятий, летальность при этих ранениях остается довольно высокой, составляя 20 - 25 % (Borja A. et al., 1971; Zakharia А.Т., 1985) .
В.В. Бойко и соавт. (2003) указывают, что летальные исходы в результате торакоабдоминальных ранений чаще всего отмечаются в следующие-временные периоды:
— первый пик летальности приходится на время самой травмы. Смерть может быть мгновенной или последовать в течение первых нескольких минут, что, как правило, обусловлено повреждением жизненно важных органов (сердце или крупные сосуды). В большинстве случаев подобные травмы фатальны, хотя немедленно начатое лечение и доставка в больницу может спасти некоторых раненых.
— второй пик наблюдается через несколько часов после возникновения травмы. Причинами этого являются вторичные повреждения органов в результате развития гипоксии, кровотечения или любых других процессов, приводящих к снижению сатурации и неадекватной перфузии органов и тканей, приводящих к их несостоятельности. В этот период частота осложнений и летальность могут быть снижены путем профилактики вторичной травмы. Своевременная диагностика этих состояний и адекватное лечение позволяют снизить смертность и инвалидность.
Организационные аспекты лечения пациентов с проникающими ранениями груди и живота
Немаловажное значение в обеспечении успешной реализации лечебной программы для раненых в грудь и живот в условиях мегаполиса, имеет рациональная организация лечения этой тяжелой категории пострадавших. Это касается как догоспитального этапа, распределения потоков больных по дежурным стационарам, так и организации лечебно-диагностического процесса на уровне приемного отделения, которым в последнее время совершенно, справедливо присвоили статус отделений неотложной помощи.
В настоящее в крупные стационары, оказывающие неотложную помощь, ежегодно доставляют 120 - 150 раненых в грудь, живот,- требующих высококвалифицированной помощи. Исходя из этого, дежурный стационар,., оказывающий, помощь этим пациентам, должен иметь круглосуточную возможность использования современных инструментальных методов исследования. Кроме того, стационар должен располагать возможностью организации срочных консультаций терапевта, гематолога, психиатра, также врачей других специальностей.
Основными требованиями к стационару, обеспечивающему помощь, раненым в грудь, живот, являются:
наличие круглосуточной рентгенологической, эндоскопической, эндовидеохирургической службы, УЗИ- и функциональной диагностики, компьютерной томографии, службы крови, которые должны полностью обеспечивать современные технологии лечения пострадавших.
наличие квалифицированных хирургических бригад (не менее трехврачебных), в том числе и специалиста по торакальной хирургии; которые в любое время суток могут оказать квалифицированную помощь и выполнить весь необходимый при этих травмах спектр оперативных вмешательств.
наличие на территории приемного отделения блока критических состояний, в состав которого входят реанимационный (противошоковый) зал, операционный блок с эндовидеохирургической стойкой.
Блок критических состояний на 6 коек обслуживается отдельной реанимационной бригадой, в составе анестезиолога-реаниматолога, двух анестезисток, двух сестринских постов и шоковым хирургом, осуществляющим во время дежурства общее руководство блоком. Каждая койка должна быть обеспечена оборудованием для искусственной вентиляции легких, монитором, к ней должен быть подведен кислород и вакуум. Это помещение, по своему оснащению, лечебным возможностям и штату, должно соответствовать реанимационному отделению. Поскольку из-за тяжести состояния и необходимости протезировании жизненных функций организма, пострадавшие-не могут транспортироваться- в диагностические кабинеты, все составляющие диагностического поиска должны «приходить» к пациенту в этот блок. Кроме всего прочего, нахождение пациента в отдельном от основного реанимационного отделения помещении, не вносит диссонанса в работу службы реанимации.
Шоковым хирургом назначается наиболее опытный хирург из составам бригады, имеющий специальную подготовку по лечению больных с сочетанной. травмой, владеющий эндовидеохирургической технологией. Он определяет профильность госпитализации, намечает план обследования, выполняет торако-лапароцентез (или видеоскопию груди, живота), при необходимости, привлекает смежных специалистов любого профиля из состава бригады или дежурной службы города.
При поступлении пациента раненого в грудь, живот в блок критических состояний выполняется катетеризация центральной вены, мочевого пузыря, устанавливается зонд в желудок. Пациент осматривается шоковым и ответственным хирургом, реаниматологом. Консультации других специалистов» осуществляются по мере необходимости. Шоковым хирургом определяется группа крови, резус-фактор, при необходимости производится переливание компонентов крови; для выполнения клинических и биохимических анализов, параметров коагулограммы кровь забирается в вакутейнеры (не менее 3).
Реаниматолог проводит синдромную терапию и протезирование жизненно важных функций организма.
С целью оптимизации помощи раненым в грудь, живот нами в больнице разработан протокол их обследования и лечения, подразумевающий приоритетное применение малоинвазивных технологий.
Протокол оказания помощи раненым в грудь и живот.
При наличии признаков ранения сердца и магистральных сосудов, пациент доставляется, в операционную, минуя шоковый зал, оперативное лечение выполняется без обследования больного.
В остальных случаях пациентам с клиническими признаками торакоабдоминальных ранений выполняются:
определение группы крови;
клинический и биохимический анализ крови с обязательным подсчетом, количества тромбоцитов;
коагулограмма с расчетом MHO.
рентгенография груди и, по показаниям, живота;
УЗИ груди и живота;
компьютерная томография (по показаниям);
при стабильной гемодинамике и наличии жидкости в плевральной или брюшной полостях, после дренирование соответствующей плевральной полости, выполняется лапаро- или торакоскопия. Очередность выполнения исследований определяется на основе анализа клинических данных, результатов рентгенологического и сонографического исследований груди и живота.
при нестабильной гемодинамике и признаках продолжающегося кровотечения в серозные полости выполняется традиционное оперативное вмешательство. Очередность вмешательства обосновывается на основании результатов УЗИ и рентгенографии. Очень редко, при продолжающемся кровотечении в обе серозные полости, возникают показания к одномоментным вмешательствам на груди и животе
Диагностический алгоритм и обоснование доступа для хирургического вмешательства Важнейшими факторами, способствующими улучшению непосредственных результатов лечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями, являются сокращение сроков дооперационного времени и снижение травматичности доступа без ущерба адекватности оперативного вмешательства. Эти цели можно реализовать, посредством соблюдения определенного диагностического алгоритма1 и применения эндовидеохирургических технологий. При локализации раны в зоне возможного проникновения в грудную и брюшную полости возникает необходимость решения нескольких вопросов: является ли ранение, торакоабдоминальным? Каков объем предоперационного обследования? Чем обусловлена тяжесть состояния пострадавшего? Необходимо ли видеоскопическое исследование плевральной и/или брюшной полостей, в какой, последовательности? Показана ли торакотомия или лапаротомия, какова их последовательность?
В ряде случаев решение этих вопросов, в условиях жесткого дефицита времени, является достаточно трудной задачей. Для успешной реализации этих задач целесообразно разделить потоки больных на три группы:
первая - раненые, находящиеся в тяжелом состоянии, обусловленном кровопотерей. Инструментальные исследования у этой группы больных должны быть ограничены обзорной рентгенографией грудной клетки, выполняемой на операционном столе. При подозрении на ранение сердца и магистральных сосудов груди и живота хирургическое вмешательств, осуществляются немедленно, без инструментальных исследований;
Непосредственные результаты лечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями
Для изучения эффективности эндовидеохирургических пособий был выполнен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями традиционным и эндовидеохирургическим способом. Хотя подобное сравнение в некоторой степени является условным из-за разной степени тяжести состояния пациентов и характера ранения органов, все же материал исследования позволяет выделить сопоставимые группы раненых, проанализировать результаты их лечения и прийти к определенным выводам.
Эндовидеохирургическое пособие, как окончательный вид хирургического вмешательства, применено у 58, как один из этапов оперативного лечения — у 37 раненых. Частота использования этого способа, по мере накопления опыта, возрастала. Так, если в начале исследования подобные вмешательства были единичными, то в последние годы этот метод имеет твердые позиции среди технологий лечения данной категории пострадавших. При анализе результатов лечения пациентов с торакоабдоминальными ранениями становится очевидным, что главными преимуществами эндовидеохирургического вмешательства являются существенное снижение тяжести хирургической агрессии и частоты гнойно-септических, в том числе и раневых, осложнений, а так же меньшая травматизация внутренних органов и вероятность спайкообразования. С целью изучения влияния доступа на частоту развития осложнений были анализированы результаты лечения 2 групп раненых, сопоставимых по полу, возрасту, характеру ранения и тяжести состояния. Характер и частота осложнений при традиционном и эндовидеохирургическом доступах показана в таблице 33. Группа пациентов, оперированных традиционным способом, составила 36 раненых, эндовидеохирургическим способом — 39. Всем раненым выполнялась сопоставимая предоперационная подготовка и объем исследований. Антибактериальная терапия начиналась в ходе предоперационной подготовки, (применялись цефалоспорины третьего поколения или ципрофлоксацин) и, при необходимости, продолжалась, после операции. Всем пациентам оперативное пособие выполнялось в условиях многокомпонентного эндотрахеального наркоза в течение 1-3 часов с момента поступления в стационар. Продолжительность каждого этапа видеоскопической операции, в среднем, составила 52 минут, традиционной - 78 минут. Для сравнительного анализа и статистической обработки выбраны следующие параметры: сроки нахождения пациентов в реанимационном отделении после выполнения оперативного вмешательства, длительность антибактериальной и инфузионной терапии, температурная реакция, выраженность болевого синдрома, динамика изменений лейкоцитарной формулы в послеоперационном периоде и основных биохимических параметров, а так же сроки нормализации функции желудочно-кишечного тракта, характер и частота развития послеоперационных осложнений. Самым затратным этапом стационарного лечения пострадавших является продолжительность интенсивной терапии в реанимационном отделении. Сроки. нахождения пациентов в реанимационном отделении представлены в табл. 34 . Показанием к помещению пациентов в реанимационное отделение считали тяжесть состояния и кровопотери, необходимость нормализации функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем после наркозной депрессии, тяжесть самого оперативного вмешательства, тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся компрометацией функций различных органов и систем. Примечание - видеоскопические, - традиционные вмешательства Как видно из таблицы 48,7% больных, оперированных лапароскопическим способом, были переведены в хирургическое отделение до 6 часов с момента их поступления в реанимационное отделение, 41% находились в этом отделении менее 12 часов и только 10,3% - от 12 до- 24 часов. Общее количество койко-дней проведенных пациентами, оперированными видеоскопическим способом, в реанимационном отделении составил 39 дней (учитывая, что любое поступление пациента в реанимационное отделение, независимо от длительности нахождения, считается одним койко-днем). При традиционных операциях перевести пациентов в профильные отделения до 6 часов не удалось; через 6-12 часов в хирургические отделения были переведены 25%, 12,5 - 24 часов - 47,2%, 24,5 -48 часов - 16,7%. Более 48 часов в реанимационном отделении находились 8,3% и свыше 72 часов - 2,8% раненых. Общее количество койко-дней, проведенных в реанимационном отделении пациентами, оперированными традиционным способом, составил 51.
![Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс]](/i/i/4499/211379.png "Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс] Сотниченко Антон Борисович")
