Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к диагностике и лечению раненных в челюстно-лицевую область (обзор литературы) 12
1.1. Краткая характеристика эволюции представлений об оказании медицинской помощи раненным в челюстно-лицевую область 12
1.2. Современные представления об оказании медицинской помощи пациентам с дефектами и деформациями челюст-но-лицевой области различного происхождения 18
1.3. Характеристика оказания медицинской помощи раненным в челюстно-лицевую область 27
1.4. Характеристика состояния оказания стоматологической ортопедической помощи раненным в челюстно-лицевую область 32
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений 41
2.1. Клиническая характеристика раненых 41
2.2. Методы обследования и лечения раненых 53
Глава 3. Хирургическое лечение раненных в челюстно-лицевую область и методы иммобилизации 60
3.1. Дефекты подбородочного отдела нижней челюсти 64
3.2. Дефекты тела нижней челюсти от резцов до моляров 68
3.3. Дефекты подбородочного и бокового отделов нижней челюсти 72
3.4. Дефекты тела нижней челюсти от резцов до нижней трети ветви 78
3.5. Костная пластика бокового отдела тела нижней челюсти 82
3.6. Костная пластикадефекта подбородочного отдела нижней челюсти 87
3.7. Костная пластика подбородочного и бокового отделов нижней челюсти 88
Глава 4. Обследование раненых и ортопедическое лечение дефектов верхней челюсти 92
4.1. Огнестрельные дефекты верхней челюсти 92
4.2. Дефекты с повреждением зубного ряда и алвеолярного отростка 92
4.3. Включенные и концевые дефекты алвеолярного отростка
с прониканием в верхнечелюстные пазухи и полость носа 99
4.4. Дефекты с повреждением алвеолярного отростка, твердого и мягкого неба и прониканием в полость носа и верхнечелюстные пазухи 104
Глава 5. Обследование раненых и ортопедическое лечение дефектов нижней челюсти 114
5.1. Огнестрельные дефекты нижней челюсти 114
5.2. Включенные дефекты подбородочного отдела нижней челюсти 114
5.3. Дефекты тела нижней челюсти от резцов до моляров 119
5.4. Дефекты тела нижней челюсти от резцов до нижней
трети ветви 124
5.5. Дефекты подбородочного и бокового отдела нижней челюсти 130
5.6. Дефекты фронтального отдела верхней челюсти и структур носа 140
Глава 6. Обсуждение полученных результатов исследования 147
6.1. Результаты исследования 147
6.2. Ортопедическая помощь раненым 153
Заключение 161
Выводы 166
Практические рекомендации 169
Список литературы 173
- Краткая характеристика эволюции представлений об оказании медицинской помощи раненным в челюстно-лицевую область
- Клиническая характеристика раненых
- Дефекты подбородочного отдела нижней челюсти
- Огнестрельные дефекты верхней челюсти
Введение к работе
Опыт оказания специализированной медицинской помощи раненым с последствиями повреждений челюстно-лицевой области и жевательного аппарата обусловливает многоэтапный, комплексный подход к достижению восстановления утраченных органов и функций.
Виды современного оружия наносят обширные разрушения, деформируя и уничтожая органы лица, что требует длительного, многоэтапного лечения в специализированных госпиталях. После хирургических мероприятий образовавшиеся обширные дефекты зубочелюстной системы приводят к тяжелым психологическим расстройствм, связанным с наружной деформацией лица, нарушением функции жевания, дыхания, глотания, речи.
Необходимость применения ортопедической помощи на различных этапах лечения раненых обусловливает создание комплексных ортопедических мероприятий, взаимосвязанных с хирургическим лечением.
Изготовление ортопедических протезов подразумевает сложные ортопедические аппараты, требуя четких показаний к той или иной конструкции протеза на различных этапах реконструктивно-восстановительного лечения.
Лечению раненых с посттравматическими изменениями челюстно-лицевой области посвящены многие научные труды, однако остается ряд нерешенных вопросов ортопедической помощи: сроки, конструкции, методы изготовления протезов и челюстно-лицевых аппаратов.
Актуальность темы
Современные виды оружия значительно превышают разрушительную силу огнестрельного оружия, применяемого во время Великой Отечественной войны (1941-1945), [91; 102; 198; 365].
Последствия современных ранений пулями и снарядами , а также минно-взрывными устройствами характеризуются обширными разрушениями органов и тканей челюстно-лицевой области, требующими длительного
7 комплексного реконструктивно-восстановительного лечения с помощью челюстно-лицевого хирурга и стоматолога-ортопеда на различных этапах лечения раненого. Изготовление сложных ортопедических 'протезов и аппаратов является многоэтапным ортопедическим лечением и представлено различными конструкциями ( В.Ю. Курляндский, 1945).
Число раненных в челюстно-лицевую область увеличилось от 3,5-4% в Великую Отечественную войну, до 9% в Афганистане и до 12,2% - в Чеченской Республике.
Тяжесть ранения обусловлена видом ранящего снаряда — это пулевые ранения - около 19,5%, осколочные - 32%, и минно-взрывные - 48,5% (А.В. Лукьяненко 1996).
Все чаще ставят перед стоматологами-ортопедами актуальные вопросы, формируя тем самым следующие факторы данной проблемы.
Увеличение удельного веса раненных в челюстно-лицевую область.
Создание новых и более мощных видов вооружения.
Функциональная зависимость и взаимосвязанное анатомическое строение органов и систем челюстно-лицевой области.
Наличие новых материалов и технологий для изготовления ортопедических конструкций.
Основными вопросами этой актуальной проблемы являются диагностика повреждения тканей протезного ложа, определение сроков протезирования, определение пунктов и методов фиксации протезов, планирование комплекса ортопедической помощи в сочетании с хирургическими методами лечения.
Цель работы: повысить эффективность восстановления жизненно важных функций зубочелюстной системы путем разработки оптимального комплекса лечебно-диагностических мероприятий при оказании специализированной стоматологической помощи раненым с последствиями огнестрельных ранений и остаточными деформациями челюстей на этапах реконструктивно-восстановительного лечения.
8 Задачи исследования:
Провести анализ анатомических нарушений зубочелюстной системы на этапах реконструктивно-восстановительных операций.
Систематизировать деформации тканей и органов челюстно-лицевой области по анатомическим и функциональным нарушениям.
Разработать рабочую классификацию дефектов зубочелюстной системы, образовавшихся вследствие реконструктивно-восстановительного лечения при огнестрельной травме челюстно-лицевой области,
Разработать комплексный метод объективной оценки сформировавшихся дефектов зубочелюстной системы у раненых на этапах реконструктивно-восстановительного лечения.
Разработать специальные адаптированные к зубочелюстным дефектам конструкции протезов при лечении раненых.
Обосновать наиболее оптимальные сроки и объем проведения ортопедического лечения и использования зубных протезов в зависимости от выявленных дефектов и остаточных деформаций челюстей.
Научная новизна.
Выявлены доминирующие признаки изменения тканей сформировавшихся дефектов челюстей, направление и консистентность рубцовой деформации мягких тканей и подлежащей костной основы протезного ложа. Выявлены и охарактеризованы артикуляционные нарушения нижней челюсти после костной пластики, а также степень нарушения основных жизненно важных функций зубочелюстной системы.
Разработана рабочая классификация сформировавшихся дефектов челюстей, соответствующая современному уровню специализированной медицинской помощи.
Доказана необходимость и высокая эффективность применения после реконструктивно-восстановительного лечения современных методов
9 исследования сформировавшихся дефектов зубочелюстной системы, включающих цифровой расчет и графический анализ, симметроскопию дефектов и формы сохранившихся анатомических образований челюстей, внутриротовую регистрацию движений нижней челюсти.
Определены задачи, объем и методы ортопедической помощи на этапах реконструктивно-восстановительного лечения раненых.
Усовершенствованы существующие и разработаны новые ортопедические протезы, их функциональные части, используемые на этапах зубного протезирования раненых.
Определена оптимальная последовательность ортопедической помощи на этапах хирургического лечения, позволяющая повысить эффективность лечения и сократить сроки реабилитации пациентов.
Доказана целесообразность раннего зубного протезирования при устранении дефектов верхней челюсти и после костно-пластических операций на нижней челюсти.
Практическая значимость
Приведенные в работе данные позволяют расширить и систематизировать представление практических врачей о современных подходах к лечению раненных в челюстно-лицевую область.
С учетом практической деятельности специализированного стационара разработаны оптимальный алгоритм обследования раненых, объем и методы ортопедической помощи на этапах реконструктивно-восстановительного лечения.
Выработаны рекомендации по применению после костно-пластических операций комплексного метода цифрового расчета и графического анализа сформировавшихся дефектов, позволяющего получить наиболее полную их характеристику. При практической работе предложенные способы лечения раненых позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений и сократить сроки лечения раненных в челюстно-лицевую область.
10 Реализация результатов исследования
Полученные практические данные внедрены в практику работы ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, центральных и окружных госпиталей и ВМедА, ГИУВ МО РФ, Главного клинического госпиталя МВД РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Огнестрельные ранения зубочелюстной системы сопряжены с множественными разрушениями органов и анатомических образований формирующих дефекты челюстей. Образовавшиеся дефекты в большинстве случаев окружены линейными переломами зубов, стенок верхнечелюстных пазух, альвеолярного отростка верхней челюсти, тела и ветви нижней челюсти, что обусловливает стойкие функциональные нарушения.
Сохраняющееся смещение костных фрагментов, изменения и сокращения полуэллипса и параболы челюстей, отсутствие симметричности положения суставных головок нижней челюсти после костной пластики, нарушение окклюзионных контактов, отсутствие или рубцовая деформация жевательной мускулатуры, формирование привычной стороны жевания, изменение мягких тканей переходной складки и дна полости рта обусловливают нарушения движений нижней челюсти, требуют комплексной клиннико-диагностической оценки и определяют объем дальнейшего реконструктивно-восстановительного лечения.
Фиксирующая и удерживающая часть протеза, усиленная опорными коронками с многозвеньевыми литыми кламмерами, при необходимости фрезерованными с замковыми креплениями с использованием дробителей нагрузки в виде расщепленной дуги, обеспечивает надежную и стабильную фиксацию протезов. Восстанавливающая и формирующая часть такого протеза легко поддается необходимым коррекциям на этапах лечения. Использование мягкой прокладки в местах остеосинтеза помогает избежать прорезывания металлических конструкций через слизистую оболочку полости рта на восстанавливающей и формирующей части протеза.
4. У раненых с дефектами верхней челюсти в первый месяц после ранения защитные протезы обладают преимущественно восстанавливающими и шинирующими свойствами, в течение 2-го месяца -формирующими и шинирующими свойствами.
У раненых с дефектами нижней челюсти в первый месяц после костной пластики каркас бюгельного протеза с многозвеньевыми опорно-удерживающими кламмерами и расширенным базисом обладает восстанавливающими и шинирующими свойствами при снятии аппаратов наружной иммобилизации.
Апробация диссертации
Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на заседании УМС, на конференциях, ГВМУ МО РФ, на межкафедральном совещании МГМСУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных статей, методическое пособие. Получен патент РФ от 26.11.2003 г. № 35971 «Стоматологический изолирующий протез».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 223 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 418 источников (375 отечественных и 43 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 27 таблицами и 100 рисунками.
Краткая характеристика эволюции представлений об оказании медицинской помощи раненным в челюстно-лицевую область
Значение зубочелюстной системы в жизнедеятельности организма в достаточной степени изучено многими отечественными и зарубежными авторами. Известно, что при патологии жевания, связанной с нарушением целостности зубных рядов различного происхождения, возникают патологические изменения в желудочно-кишечном тракте пациентов, что было обосновано еще в классических работах конца XIX в. академиком И.П. Павловым и Е.О. Шумовой-Симоновской (1890) - [238, 239]. И в XX веке в работах А.И. Бетельмана (1938) -[58], Я.С. Пеккера (1931) -[243], Е.И. Синельникова и Е.А. Мол-давской (1929) -[298, 299], Б.А. Торчинского (1937) -[315], Ш.И. Либина (1932) -[189] показано, что при больших или меньших нарушениях в зубной системе возникают патологические изменения прежде всего в секреторно-двигательной функции желудка. Кроме того, было отмечено, что восстановление зубных рядов протезированием изменяет в лучшую сторону эвакуаторную функцию желудка.
Безусловно, если в условиях нарушений целостности зубной системы без наличия челюстно-лицевой травмы возникают патологические изменения, то при огнестрельной травме, несущей обширные разрушения не только зубных рядов, но и всей челюстно-лицевой области (костного скелета, жевательной мускулатуры, мягких тканей полости рта, языка, периферических нервных окончаний и др.), эти изменения будут значительно опаснее для организма.
Огнестрельные ранения рассматриваются как тяжелое нарушение жизненно важных функций всего организма. Клиническая картина огнестрельных ранений челюстно-лицевой области (ЧЛО) зависит от вида ранящего снаряда, структуры поврежденных тканей, анатомической области, функционального предназначения анатомических образований [120; 235, 267]. Огнестрельные ранения во время русско-турецкой (1877-1878), русско-японской (1904-1905) и балканской (1912) войн лечили только консервативными методами. Активной хирургической обработки и зашивания раны избегали [166, 167].
Во время первой мировой войны (1914-1918) был заложен фундамент изучения особенностей лечения ранений лица и челюстей. Основной вывод, который был сделан на основе этого военного опыта, сводился к запрету первичного шва и к этапности хирургического лечения [Л.Р. Балон, 1942]. В 30-40-е годы XX века появляются работы, посвященные хирургическому лечению огнестрельных ранений [72; 177; 213; 373; 374]. Оригинальная попытка решения вопросов ортопедического лечения лиц с огнестрельными ранениями ЧЛО предпринимается С.С. Тигерштедтом (1916) -[313]..
Автор предлагает при отсутствии специальной лаборатории, специального зубного техника применение разработанной им «военно-полевой системы» ортопедического лечения раненных в ЧЛО. С.С. Тигерштедт подробно описывает приспособления, которые изготавливаются из проволоки без снятия слепков, без гипсовых моделей, без пайки, без колей, винтов и гаек, без вулканизации и штамповки. В работе представлены рисунки всех видов приспособлений. Рассмотрены и вспомогательные приспособления: фиксационные иглы, фиксационные пломбочки, якорные скобы. Скобы он делит на простые, опорные, якорные, ретенционные, регуляционные и смешанные. Представляет конструкции рычагов, расширителей и нескольких видов шин.
Безусловно, в военных условиях первой мировой войны эта система упрощала и облегчала решение проблемы экстренной ортопедической помощи раненным в ЧЛО. Хотя и в то время в Киевском военном госпитале было организовано челюстное отделение, инициатору которого К.П. Тара-ову посвящает свою работу С.С. Тигерштедт.
Необходимость развития специализированной ортопедической помощи пациентам с огнестрельными ранениями возникает в первую очередь в периоды войн и военных конфликтов [21; 23; 92; 93; 94 ]. Литературные источники дают возможность проследить формирование системы военной челюстно-лицевой хирургии, сравнить статистику, тяжесть и распределение ранений челюстно-лицевой системы: в первую мировую [173; 313], Великую Отечественную [39; 67], а также в ходе вооруженных конфликтов в Афганистане, Чечне [91; 102; 198; 365].
Впервые принципы организации специализированной помощи раненным в ЧЛО были разработаны и апробированы в период Великой Отечественной войны. Опыт показал нецелесообразность открытого способа лечения ран на протяжении всего процесса заживления [53; 55; 57; 86]. Расширились показания к наложению первично-отсроченного шва, пластиностных швов, использованию вторичного шва, направленного на гранулирующую рану, т. е. на 8-10-й день после ранения [113; 191; 213; 234]. В нашей стране организуется специализированная служба по выполнению пластических операций при дефектах и деформациях ЧЛО, разрабатывается ортопедическое пособие для раненых в целях восстановления утраченных функций зубочелюстной системы [39; 67].
Клиническая характеристика раненых
В основу работы положены результаты, полученные при обследовании и лечении 263 раненых, находившихся в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко в период с 1990 по 2004 г.
Исследование осуществлялось по двум направлениям: - клиническое наблюдение и лечение основной группы 263 раненых с вышеуказанной патологией, находившихся в отделениях челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГВКГ, с применением разработанной нами комплексной методики; - ретроспективный анализ медицинской документации контрольной группы 196 раненных в ЧЛО, проходивших лечение в госпиталях МО РФ в период с 1995 по 2000 г.
Основанием для такого разделения послужило различие в подходах к лечебно-диагностической тактике, применявшейся у данной категории раненых в разные периоды.
Группа из 196 раненых сформирована для сравнения эффективности разработанного нами комплексного обследования и реконструктивно-восстановительного лечения с результатами лечения раненых в других госпиталях МО РФ. Основная и контрольные группы сравниваемы по возрасту, патологии и срокам лечения.
Основная и контрольная группы представлены пострадавшими с дефектами и деформациями зубного ряда и альвеолярного отростка челюстей, повреждением твердого и мягкого неба, с проникновением в полость носа и прилежащие пазухи; с восстановленными дефектами нижней челюсти после костной пластики (КП) подбородочного и бокового отделов нижней челюсти; с сочетанными повреждениями структур носа и центральной нервной системы (ЦНС).
Основную группу составили мужчины в возрасте от 18 до 48 лет, находящиеся на комплексном, многоэтапном реконструктивно-восстановительном лечении в ГВКГ сроком от 2 мес до 3 лет. Распределение раненых по возрасту и локализации дефектов представлено в табл. 1.
Среди раненых с дефектами зубочелюстной системы наблюдались рядовые, офицеры, уволенные военнослужащие в запас и гражданские лица. Ранения носили огнестрельный характер (пулевые, осколочные, минно-взрывные) в виде дефектов и деформаций мягких и твердых тканей средней и нижней зон лица.
По характеру анатомических нарушений, объему специализированной медицинской помощи раненые представлены следующим образом; ведущими признаками в которых являлась характеристика сформировавшихся стойких дефектов и деформации зубочелюстной системы верхней и нижней челюстей.
Дефекты и деформации верхней челюсти сочетались с Рубцовыми изменениями мягких тканей верхней губы, щеки, переходной складки и мягкого неба.
Дефекты зубного ряда и альвеолярного отростка верхней челюсти выявлены у 24 (27,58%) раненых.
Дефекты зубного ряда и альвеолярного отростка верхней челюсти с проникновением в полость носа и его придаточные пазухи выявлены в 63 (72,41%) случаях.
С дефектами зубного ряда альвеолярного отростка и тела челюсти в подбородочном отделе после КП и восстановления целостности нижней челюсти - 61 (34,65%) раненых.
Дефекты бокового отдела нижней челюсти с повреждением зубного ряда, альвеолярного отростка и тела челюсти в боковом отделе после КП выявлены в 87 (49,43%) случаях. Данные осмотров представлены в табл. 2.
Разнообразие дефектов и деформаций в результате ранений обусловливали различные нарушения таких функций, как жевание, глотание, дыхание, речь.
Дефекты верхней челюсти в 72,41% случаев имели сообщения с полостью носа и его придаточными пазухами, твердого и мягкого неба, мягких тканей щек и верхней губы. У 42 (48,3%) раненых сообщения с полостью носа и прилежащими пазухами закрылись при выполнении пластических операций или вторичным натяжением. А у 21 (22,6%) раненых образовались стойкие сообщения с полостью носа и верхнечелюстными пазухами.
Кроме того, дефекты зубного ряда и альвеолярного отростка в 17 (70,8%) случаях имели включенный характер и концевой - в 7 (29,2%). Дефекты зубного ряда, альвеолярного отростка с закрывшимися сообщениями в процессе этапа ПХО носили характер включенных у всех раненых и двухсторонних - у 27 (64,28%) раненых. Дефекты с образованием стойких сообщений с полостью носа и прилежащими пазухами у 12 (57,14%) раненых носили включенный характер и концевой - у 9 (42,85%).
Это позволило разделить раненых с дефектами верхней челюсти на три группы: 1-я группа - включенные и концевые дефекты зубного ряда, альвеолярного отростка верхней челюсти; 2-я группа - включенные и двухсторонние дефекты зубного ряда и альвеолярного отростка с прониканием в верхнечелюстные пазухи и полость носа; 3-я группа - включенные и концевые дефекты зубного ряда, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба с прониканием в полость носа и верхнечелюстные пазухи.
Ранения нижней челюсти сочетались, как правило, с мягкими тканями нижней губы, щеки, дна полости рта, языка. У всех пациентов обнаружены изменения мягких тканей в виде рубцов и тяжей, деформирующих область ранения. Дефекты зубного ряда и альвеолярного отростка нижней челюсти выявлены в 28 (15,9%) случаях и носили включенный характер.
Дефекты подбородочного отдела нижней челюсти
Под нашим наблюдением находилось 28 раненых с последствиями огнестрельных ранений подбородочного отдела нижней зоны лица. Ранения подбородка сопровождались образованием дефектов нижней челюсти и прилежащих к ней мягких тканей. У 9 раненых наряду с костными дефектами нижней челюсти имели место дефекты мягких тканей, проникающие в полость рта. Края дефектов были представлены рубцово-измененной кожей и слизистой оболочкой, сращенными с тканями дна полости рта и языка, который имел резко ограниченную подвижность. Постоянное слюнотечение вызывало мацерацию окружающей кожи, развивались дерматиты в виде пустулезных высыпаний.
Костные фрагменты нижней челюсти были смещены к средней линии и кпереди. Внесуставная рубцовая контрактура резко ограничивала подвижность фрагментов. Поперечные размеры нижней зоны лица сужались. Кроме указанных ранее смещений наблюдался их поворот в височно-нижнечелюстных суставах, вокруг оси мыщелкового отростка, что приводило к выворачиванию углов нижней челюсти наружу и подтягиванию их кверху, а альвеолярные отростки располагались почти в горизонтальном положении. Сохранялись лишь точечные контакты щечных поверхностей нижних зубов с небными буграми верхних зубов.
Костные фрагменты были соединены между собой грубыми рубцами, к которым были подтянуты и деформированы сохранившиеся ткани дна полости рта и языка.
В качестве примера приводим клиническое наблюдение. Раненый А., 21 год (и. б. № 12728/03 г.) 24.07.2001 г. получил огнестрельное сквозное осколочное ранение нижней зоны лица, госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.
При осмотре отсутствовали нижняя губа, мягкие ткани подбородка и приротовой области слева, подбородочный отдел нижней челюсти. Имелся выраженный отек мягких тканей, прилежащих к ране (рис. 10).
У 11 пострадавших ранения подбородка сопровождались образованием костных дефектов подбородочного отдела нижней челюсти, сочетающихся с грубыми деформациями дна полости рта, нижней губы, мягких тканей подбородка.
В большей или меньшей степени имело место смещение подбородка кзади и его уплощение. Нижняя губа также была смещена кзади и внутрь, отмечалось ограничение ее подвижности и затрудненное смыкание губ. Однако был сохранен герметизм полости рта. Деформирующие рубцы, ограничивающие открывание рта.
Костные фрагменты были смещены к срединной линии и сращены между собой фиброзными спайками. Отмечалась подвижность фрагментов относительно друг друга. Контакт верхних и нижних зубов наблюдался только в области дистальных моляров. Резко уменьшался объем полости рта. Язык был подтянут рубцами кпереди и имел ограниченную подвижность. Функциональные нарушения языка обусловливали резкое нарушение речеобразования, формирования пищевого комка и проглатывания пищи.
В области дефекта нижней челюсти и мягких тканей дна полости рта определялись плотные, безболезненные грубые рубцы, соединяющие костные фрагменты между собой и деформирующие дно полости рта и язык.
На прямой рентгенограмме определялся дефект костной ткани, рентгенографическая протяженность которого зависела от смещения костных фрагментов к средней линии. Так, у 11 раненых с дефектами костной ткани на уровне премоляров рентгенологически протяженность их была от 2 до 3,5 см, что не соответствовало истинным дефектам. У 5 раненых дефекты были ограничены молярами, и на рентгенограммах их протяженность была в пределах 4-5 см. У остальных 3 раненых определялось выраженное смещение беззубых фрагментов нижней челюсти.
У 5 раненых мы наблюдали последствия огнестрельных ранений нижней зоны лица в виде обширных дефектов подбородочного отдела нижней челюсти. При этом сохранились мягкие ткани подбородка, а их деформация была незначительной. Клинически это проявлялось в смещении подбородка кзади, западении нижней губы, ограничении открывания рта и резком нарушении жевательной функции. Отмечалось также смещение фрагментов нижней челюсти к срединной линии с нарушением прикуса.
На прямых и боковых рентгенограммах, ортопантомограммах лицевого скелета определялся дефект тела нижней челюсти в подбородочном и частично боковых отделах.
В качестве примера приводим клиническое наблюдение. Раненый Т., 21 года (и. б. № 7819/87 г.) 4.6.87 г. получил огнестрельное пулевое сквозное ранение подбородка. При первичной хирургической обработке раны иммобилизация фрагментов нижней челюсти была осуществлена внеротовым аппаратом Рудько.
10.6.87г. госпитализирован в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. При поступлении общее состояние раненого было удовлетворительным. В подбородочной области имелась инфицированная рана мягких тканей с гнойным отделяемым и выраженным перифокальным отеком. Фрагменты нижней челюсти были скреплены внеротовым аппаратом Рудько (рис. 12).
Огнестрельные дефекты верхней челюсти
Приобретенные дефекты верхней челюсти вследствие ранений составили 87 случаев и разделены на три группы:
1-я группа. Включенные и концевые дефекты с отсутствием зубов, альвеолярного отростка и бугров во фронтальном и боковых участках верхней челюсти, с повреждением и деформирующими рубцами мягких тканей верхней губы и щеки - 24 (27,58%);
2-я группа. Включенные и двухсторонние дефекты с отсутствием зубов на одной или обеих сторонах верхней челюсти, альвеолярного отростка, с сообщением с верхнечелюстными пазухами - 42 (48,27%);
3-я группа. Дефекты с отсутствием зубов на одной и обеих сторонах челюсти, с повреждением альвеолярного отростка и твердого неба и полным его отсутствием; деформирующие рубцы мягких тканей средней зоны лица, слизистой полости рта- 21 (24,13%).
Дефекты с повреждением зубного ряда и альвеолярного отростка характеризуются деформирующими рубцами верхней губы, щек. Открывание рта, как правило, не ограничено. Слизистая оболочка области дефекта представлена рубцами, спаянными с подлежащей костью, смещена к срединной линии верхней челюсти, образуя при этом патологические тяжи, деформирующие преддверие полости рта в области дефекта. Подлежащая кость деформирована, бугристая и занимает центральные две трети протяженности дефекта. Отмечается атрофия альвеолярного гребня, прилежащего к зубам, ограничивающим дефект. Последние имеют подвижность I степени. Рентгенологически определяется дефект альвеолярного отростка, костная ткань склерозирована, бугристая, атрофирована по краям дефекта. Указанные изменения обусловливают умеренно выраженные нарушения жевания, речеобразования.
Во время сбора анамнеза и первичного осмотра установлено, что у раненых 1-й группы выявлены следующие нарушения: речеобразования -17 (70,8%) случаев, жевания - у всех раненых, формирование пищевого комка - 9 (37,5%) случаев. Дыхание и глотание не нарушены. Результаты представлены в табл. 5.
Рентгенологически выявлены линейные переломы альвеолярного отростка верхней челюсти у 16 (66,6%) раненых, разрушение коронковой части прилежащих зубов к дефекту - у 21 (87%) и на противоположной стороне от дефекта - у 9 (%). Атрофия альвеолярного отростка прилежащей его части к зубам, ограничивающим дефект, П-Ш степени, в ряде случаев -оголение корней. оболочка, образующая клапанную зону, смещена в сторону дефекта, располагаясь по границе костной основы, и резко сокращена (рис. 26).
Схематический анализ изменения полуэллипса верхней челюсти. Область дефекта оценена по границе сохранившейся костной ткани (рис. 27).
При внутриротовой регистрации движений нижней челюсти у больных с включенными дефектами альвеолярного отростка верхней челюсти движения в ВНЧС свободны, симметричны с регистрацией готической дуги; окклюзионное поле характерно физиологической норме сустава (рис. 28).Ортопедическая помощь раненым первой группы
Следует отметить, что важная роль на данном этапе лечения отводится беседам с пациентами: объяснению важных на данном этапе протезирования лечебных качеств и свойств протеза; обучению гигиене полости рта, снятию и наложению конструкции; разъяснению необходимой формы и места расположения шинирующих элементов; толкованию правил восстановления речи, дыхания, формирования пищевого комка и глотания.
Необходимо обратить внимание пациента на материалы, используемые для изготовления данного протеза; на обоснование и определение сроков изготовления постоянной ортопедической конструкции.
Цели ортопедического лечения у раненых 1-й группы: 1. Исключение осложнений в послеоперационном периоде в виде расхождения линии швов и образования сообщений с полостью носа и прилежащими пазухами. 2. Исключение образования силовой диссоциации и травматических узлов. 3. Создание гигиены линии швов и полости рта. 4. Восстановление формирования пищевого комка. Для достижения поставленных целей были сформулированы следующие задачи: 1. Сжатые сроки изготовления ортопедических протезов. 2. Легкость использования медицинским персоналом и пациентом при наложении и снятии протеза. 3. Шинирующие свойства. 4. Восстановление целостности зубного ряда. 5. Возможность проведения коррекций протеза.
Для достижения поставленной цели и решения задач на данном этапе лечения выбраны пластиночные протезы, базис которых надежно сохранял линию швов и раневую поверхность в послеоперационном периоде, обеспечивал равномерное прилегание мягких тканей, исключая при этом образование дополнительных контрактур и сообщений с прилежащими пазухами.
Снятие слепков и изготовление гипсовых моделей челюстей проводилось стандартными методами: определение центрального соотношения челюстей с помощью прикусных шаблонов; гипсовка и установка моделей в артикулятор с использованием лицевой дуги.
Определение межевой линии с использованием параллелометра, позволило выявить оптимальные пути наложения и снятия протеза, уточнив тем самым границу базиса, прилегающую к зубному ряду, места расположения кламмеров с удерживающей и шинирующей функцией.
Постановку отсутствующего зубного ряда выполняли с применением артикулятора с усредненными параметрами.
