Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.0. Хирургическое лечение больных механической желтухой . ...9
1.1. Наружно-дренирующие желчеотводящие операции 17
1.2. Внутренне-дренирующие желчеотводящие операции 23
1.3. Результаты и осложнения желчеотводящих операций 29
Глава II Характеристика клинических наблюдений и методики исследований 33
2.1. Характеристика клинических наблюдений . 33
2.2. Методики исследований 37
Глава III. Наружно-дренирующие желчеотводящие операции у больных с механической желтухой 46
3.1. Лапаротомные наружно-дренирующие желчеотводящие операции 46
3.2. Лапароскопические наружно-дренирующие желчеотводящие операции...54
Глава IV. Внутренне-дренирующие желчеотводящие операции у больных с механической желтухой 66
4.1. Лапаротомные внутренне-дренирующие желчеотводящие операции . 66
4.2.Лапароскопические внутренне-дренирующие желчеотводящие операции.,76
Глава V. Результаты желчеотводящих операций при механической желтухе . 90
5.1. Ближайшие результаты желчеотводящих операций. 90
5.2. Отдаленные результаты желчеотводящих операций 98
Заключение ...101
Выводы 109
Практические рекомендации ПО
Литература 111
- Хирургическое лечение больных механической желтухой
- Характеристика клинических наблюдений
- Лапаротомные наружно-дренирующие желчеотводящие операции
- Лапаротомные внутренне-дренирующие желчеотводящие операции
Введение к работе
Актуальность исследования.По данным литературы, число больных с механической желтухой составляет 18,9 % и более (Кулемин В.В. 1988; Сажин В.П., Федоров А.В.1999) от общего количества хирургических больных с патологией желчевыводящих путей.
Наиболее частой причиной механической желтухи является желчекаменная болезнь. Холедохолитиаз в сочетании с механической желтухой встречается у 10-20 % больных с желчнокаменной болезнью (Mester 1987; Борисов В.И. 2001; ТокпановСИ.2003).
Второй причиной механической желтухи по частоте является
панкреатобилиарный рак. (Лапкин Ю.Ф., Пауткин К.В. 1980; Королев Б.А.1990; Ветшев П.С. 1999).
Кроме того, в качестве причины механической желтухи отмечают: непроходимость желчных протоков, в основном обусловленную посттравматическими Рубцовыми стриктурами, облитерацию ранее наложенных желчеотводящих анастомозов, первичный склерозирующий холангит (Гальперин Э.И. и соавт., 1982; Кузин М.И. 1995; Гостищев В.К. 1997; Андреев АЛ. и соавт., 1997).
В настоящее время предложено множество способов билиарного дренирования, как наружного, так и внутреннего. (Булынин В.И., Рудой В.Г. 1993; Сажин В.П., Федоров А.В.1999; Борисов ВЛ. 2001). Многообразие современных методов лечения холелитиаза и его осложнений (литолитическая терапия, литотрипсия, эндоскопические методы, хирургия малых доступов, традиционная хирургия и др.) делает нелегкой задачу индивидуального выбора лечения заболевания в каждом конкретном наблюдение. (Дадвани С.А., Ветшев П.С.2000; Шулутко A.M.2003).
Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков, приводящие
к развитию стриктур холедоха, составили 0,2-4% (Федоров В.Д., Борисов В.И. 2001). Внедрение в хирургическую практику лапароскопических технологий привело к появлению специфический осложнений; так, стали встречаться
Электротермические Повреждения ВНепечеНОЧНЫХ ЖЄЛЧШііУі проїтиши (TIuiiuu Aift.
! *ЯйШ
и соавт.,1995; Крапивин Б. В. 1997). Повреждение внепеченочных желчных протоков в последние годы увеличилось в 3-6 раз (Луцевич ЭЛЗ. и соавт., 1999), что многие специалисты объясняют широким внедрением лапароскопических технологий (Ветшев П.С, Галлингер Ю.И.2000; Борисов А.Е. 2001).
Послеоперационная летальность больных с механической желтухой остается высокой и составляет 11- 23 % (Гальперин Э. И. 1982; Тетдоев A.M., Нечай В.А. 1989; Брискин Б.С. 2003). По данным Петрова Б.А., при желтухе длительностью менее 10 дней летальность составляет 13,8%, при более длительных сроках-23,1%.
Показания и противопоказания, тактические и технические аспекты выполнения желчеотводящих операций у больных с механической желтухой разработаны недостаточно. Обращает на себя внимание рост осложнений после операций на желчевыводящих путях и высокий процент повторных операций. Продолжает сохраняться высокий уровень послеоперационной летальности. Больные длительно являются временно нетрудоспособными. Остается высоким процент инвалидизации. Поэтому комплексный анализ применения традиционных и лапароскопических желчеотводящих операций и их усовершенствование является актуальной задачей.
Цель исследования. Разработка хирургических способов устранения нарушений оттока желчи у больных с механической желтухой, способных улучшить результаты лечения. Задачи исследования.
І.Разработать алгоритм комплексной диагностики у больных с механической желтухи с учетом тактики лечения и выбора оперативного вмешательства. 2. Определить возможность выполнения лапароскопических желчеотводящих операций у больных механической желтухой в ранние сроки после поступления. 3.Провести анализ результатов лечения в зависимости от оперативного вмешательства, выполненного традиционным или лапароскопическим доступом. 4.Разработать и усовершенствовать методы хирургического лечения больных с механической желтухой, позволяющих улучшить результаты лечения больных.
Научная новизна.
І.Впервьіе на значительном клиническом материале проведена сравнительная
оценка лапаротомных и лапароскопических операций у больных с механической
желтухой.
2.Впервые предложен алгоритм комплексной диагностики, включающий тактику
лечения больных и выбор оперативного вмешательства у пациентов с
механической желтухой.
3.Предложены усовершенствованные и новые способы наружно - и внутренне-
дренирующих желчеотводящих операций у больных с механической желтухой
Практическая ценность.
На основе проведенного анализа результатов хирургического лечения больных с
механической желтухой разработаны рекомендации практическим хирургам, что
позволит уменьшить послеоперационную летальность, избежать тяжелых
послеоперационных осложнений, улучшить непосредственные и отдаленные
результаты лечения у данной категории больных.
Разработан алгоритм комплексной диагностики у больных с механической желтухой и выбора способа оперативного вмешательства у больных с данной патологией. Разработаны новые методы и усовершенствованы ранее предложенные способы наложения желчеотводящих анастомозов при механической желтухе. Основные положения, выносимые на защиту.
1 Лапароскопические наружно - и внутренне-дренирующие операции способны улучшить результаты лечения у больных с механической желтухой. 2.Выполнение внутренне-дренирующих операций более предпочтительно, нежели наружно-дренирующих у больных опухолями панкреато-дуоденальной зоны. З.В отдаленном периоде после проведенных операций у больных с механической желтухой требуется проведение диспансеризации для своевременной хирургической реабилитации. Внедрение результатов исследований.
Результаты диссертационной работы внедрены и используются в практике-хирургических отделений Липецкой областной клинической больницы,
Клинической медико-санитарной части ОАО "Новолипецкий металлургический комбинат", Больницы скорой медицинской помощи г. Липецка.
Результаты работы используются в преподавание на кафедре хирургических болезней N1 ФПК и ГШС Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
По материалам диссертации получено положительное решение от 23.07.2003
по заявке на изобретение N 2003110603/14(011252), подана заявка на изобретение
N 2003111566(012199) от 21.042003 и выдано удостоверение на
рационализаторское предложением 2624 от 12.04.2003. Апробация работы и публикации.
Основные положения работы доложены на заседании Областного хирургичекого общества (Липецк 1998, 2003), на 1-ой научно-практической конференции молодых специалистов (Липецк 1998).
По теме диссертации опубликовано 6 печатных, работ и одна в центральной печати, изданы методические рекомендации.
Объем и структура диссертации.
Хирургическое лечение больных механической желтухой
В настоящее время установлено, что желтуха является лишь симптомом болезни, хотя длительно не устраняемая желтуха приводит, как правило, к тому,, что желтуха симптом становиться желтухой болезнью. Причиной этому служат изменения в органах, которые развиваются вследствие холестаза.
Если своевременно не восстановить отток желчи из печени, больному грозит смерть от развивающейся печеночной недостаточности. Как правило, данные литературы в последнее время свидетельствуют об увеличении количества больных, страдающих заболеваниями магистральных желчных протоков и поджелудочной железы (Лапкин Ю.Ф., Пауткин К.В. 1980).
В результате этих заболеваний нередко развивается механическая желтуха, требующая хирургического лечения. Наиболее частой причиной механической желтухи являются осложнения желчно-каменной болезни. Непроходимость печеночно-желчного протока и развитие механической желтухи при желчно-каменной болезни может быть вызвано появлением конкрементов в просвете печеночно-желчного протока. Холедохолитиаз нередко сопутствует хроническому калькулезному холециститу. Согласно литературным данным, наличие камней в печеночно-желчном протоке наблюдается приблизительно у 20% больных желчно-каменной болезнью. Величина и количество камней в гепатикохоледохе могут быть различными. По данным Mirizzi (1955), одиночные камни протока встречаются в 30%, а множественные в 70% случаев холе-дохолитиаза. Локализация камней в холедохе отмечается в 60-70% всех наблюдений, у 5-10% больных они обнаруживаются во внутрипеченочных желчных протоках и в 15-25% в ампуле большого дуоденального сосочка. Єреди причин, вызывающих механическую непроходимость желчного протока при желчно-каменной болезни, следует отметить развитие стеноза в области большого дуоденального сосочка.
Отголоски давних споров между сторонниками активной и выжидательной тактики дошли до наших дней в виде дискуссии на страницах журнала "Хирургия", начавшейся со статьи Лукомского Г.И.и соавт. (1980). В ней предлагалось активизировать тактику при осложнениях желчно-каменной болезни.
Позднее Захаров С.Н. и соавт. (1982), Сухарев В.Ф. и соавт. (1982) сообщали о том, что у 60-80% больных с желтухой, несмотря на интенсивную борьбу с интоксикацией, состояние не улучшается. В связи с этим хирургическое вмешательство у них должно выполняться в первые 24-48 часов.
Крук И.Н. (1981,1983) писал, что при тяжелом состоянии больных холециститом и его осложнениями он считает противопоказанной лапаротомию и даже пункцию желчного пузыря, так как большинство людей погибает от сердечно-сосудистых и легочных осложнений. Ответ оппонентов (Лукомский Г.И. и соавт., 1981) состоял в следующем: при имеющемся техническом и анестезиологическом арсенале опасность операции, а тем более лапароскопии сильно преувеличена.
Дедерер Ю.М. и Устинов Г. Г. (1983) писали, что "решающий фактор неуспеха — неустраненная гипертензия в желчном пузыре и протоке". Поэтому декомпрессия их решает главную задачу - прерывает патогенез заболевания.
Э.И.Гальперин (1983) указывал на то, что, казалось бы, противоположные установки по ведению больных сопровождаются почти одинаковыми результатами, - показателями послеоперационной летальности. По его мнению, проблему определяет "угрожаемая" группа больных с неблагоприятным фоном и запущенностью основной патологии.
Датхаев Ю.И. (1985) считал, что если у поступившего в стационар имеются признаки механической желтухи, то операция должна быть произведена в ближайшие часы с момента поступления.
В противовес этому, Торицин В.А. (1985) возражал против активной тактики, рассматривая изменения в желчных протоках и печени в таких случаях как слишком тяжелые : "... тяжесть обусловлена не воспалением желчного пузыря , а острой стадией холангиогепатита и развитием печеночной недостаточности." Причем описанные изменения являются очередным для данного больного воспалением печени, иногда независимым от признаков воспаления в желчном пузыре. По его мнению, только перитонит, подтвержденный гнойным холангитом или абсцессом печени, служит поводом для активизации тактики-Итоги дискуссии опубликованы редколлегией журнала " Хирургия" в 1987 году: при неэффективной консервативной терапии холангит и механическая желтуха являются серьезными показаниями к операции в первые 24-72 часа. У лиц "угрожаемой группы" (сопутствующие болезни, преклонный возраст) операция может быть ограничена наложением холецистостомы без окончательной: коррекции патологических изменений гепатикохоледоха. Однако на вопрос, что понимать под неэффективной терапией и в какие сроки она должна уложиться, хирурги ответа не получили.
Климов В.Н. (1988) утверждал, что вопрос о срочности операции пріг желчно-каменной болезни до конца не решен, а улучшение от консервативного лечения часто мнимое, ДаценкоБ.М.и соавт.( 1988) обращали внимание на большое количество запоздалых операций при холецисто-холедохолитиазе, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
Гниленко И.А. (1989) считал, что ранние операции позволяют быстро купировать острый воспалительный процесс и предупредить развитие печеночной недостаточности.
Характеристика клинических наблюдений
В работу включены 185 больных , оперированных по поводу механической желтуха в Областной клинической больнице, Клинической медсанчасти ОАО НЛМК, БСМП г. Липецка с 1995 по 2002. У 120 пациентов выполнены лапаро томные желчевыводящие операции, в том числе внутреннее дренирование у 62 больных, наружное дренирование у 58. Лапароскопические операции выполнены у 65 пациентов: внутреннее дренирование у 23, наружное дренирование у 42. Возраст оперированных больных представлен в таблице 2.1. Таблица 2.1 Распределение больных по полу и возрасту В первые сутки поступило 30 (16,2%) больных, в сроки до 7дней поступило -70 (37,8%). В 56 (30,2%) наблюдениях больные поступили в стационар в течение месяца от начала заболевания, 29 (15,7%) пациентов госпитализированы более месяц от начала заболевания. Нами проведен анализ уровня билирубина от сроков поступления больных . Результаты анализа представлены на (Рис 2.1).
На графике видно, что при увеличении сроков заболевания возрастал уро-вень билирубина у больных. Синим цветом, отмечено количество больных, поступивших в указанные временные рамки, а желтым - количество пациентов с различным уровнем билирубина. С уровнем билирубина менее 100 мкмоль/л поступило 32 пациента, в пределах до 200 мкмоль/л 52 больных, до 300 мкмоль/л -56 и свыше 300 мкмоль/л -38 больных.
Лапароскопические операции выполнены у 65 (35,1%) больных: холецисто-энтероанастомоз в различных модификациях - у 15 (8,1%), холедохостомия - у 33 (17,8%) больных. Холецистостомия выполнена -у 9 (4,9%) пациентов, холецисто-энтероанастомоз в сочетании с гастроэнетроанастомозом- у 2 (1%), холедоходуо-деноанастомоз- у 3 (1,6%) больных.
Лапаротомные желчеотводящие операции при механической желтухе выполнены у 120 больных: холецистоэнтероанастомозов - у 46 (24,9%), холедохосто-мий - у 31(16,8%), холецистостомий - у 15 (8,1%), холедоходуоденоанастомозов - у 12 (6,5%), гепатикостомия - у 9 (4,9%), чрескожно-чреспеченочное дренирование -у 3 (1,6%), гепатикоэнтероанастомозов - у 1(0,5%), холедохо - у 2 (1%) и холеци-стоэнтероанатомоз в сочетании с гастроэнтероанастомозом - у 1 (0,5%) больного. Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 2.5.
Рис. 2.3. Алгоритм диагностики и тактики у больных с желтухой. Лабораторные исследования включали общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, химическую и графическую коагулограмму, печеночные пробы. Определяли онкомаркеры СА 19-9, альфа-фетопротеин у больных с подозрением на онкопатологию панкреато-дуоденальной зоны. Биохимические исследования: Определяли содержание билирубина и его фракций в сыворотке крови по методу Jendrassik в модификации П.А.Роомера (1968). Нормальными показателями общего билирубина в сыворотке крови считали 1,7-20,5 мкмоль/л, прямого - 0,86-4,3 мкмоль/л, непрямого 1,7-17,1 мкмоль/л. В комплексе исследований функций печени использовали результаты ферментативных тестов. Определяли активность трансаминаз-ланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы по методу Ройтмана. За норму были взяты величины АлаТ-0,1-0,68 мкмоль/л, АсаТ-0,1-0,45 мкмоль/л. Содержание общего белка в сыворотке крови определяли рефрактометрическим методом. Основные белковые фракции - методом электрофореза на бумаге. Нормальными показателями считали: общий; белок 60-78 г/л, альбумина 55-69 %, глобулинов 32-44%.
В процессе обследования и лечения определяли концентрацию в сыворотке крови основных электролитов: калий и натрий методом пламенной фотометрии, кальций титрометрическим мурексидным методом. Нормой считали концентрацию равную соответственно 3,8-4,6 ммоль/л, 134-169 ммоль/л, 2,65-2,64 ммоль/л, хлориды - норма 95-103 ммоль/л, мочевина 3,3-8,3 ммоль/л, креатинин 0,09 ммоль/л.
Рентгенологические обследования проводили на аппарате ТУР D 800 (Германия). Выполняли дуоденографию, данное исследование имело практическое значение при опухолях Фатерова сосочка. Увеличение головки поджелудочной железы, например, при раке или кисте, может способствовать смещению или растяжению петли двенадцатиперстной кишки (симптом Фростберга), или признаки " перевернутой тройки "). Этот симптом выявляется прц инарном или двойном контрастирование барием, он является косвенным и определяется при значительном увеличении головки поджелудочной железы. Обязательным считали выполнение обзорного рентгенологического исследования органов грудной клетки при отсутствии данных флюрографии в этом году. Особое значение придавали диагностической ценности фистулографических исследований при "наличии наружного желчного свища (Рис. 2.4.) Рис.2.4. Фистулохолангиограмма Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах Toshiba SAL 220 А.(Япония) и Acuson 4Рт.(Нидерланды). Ультразвуковое исследование является первичным методом обследования при заболеваниях, вызывающих механическую желтуху. Желчные камни во внепеченочных протоках трудно выявить с помощью УЗИ, так как точность в данном случае составляет 20-50%(Nicer 1988). Желчные пути сложно визуализировать на всем протяжении, в особенности общий желчный проток, из-за кишечного содержимого и газа. Поджелудочная желе за визуализировалась у 85 % больных: у остальных поджелудочная железа частично или полностью не была видна из-за акустических помех. УЗИ позволяло диагностировать опухоли, наименьший диаметр которых составлял примерно 1 см.
Компьютерную томографию производили на томографе Somatom CGR Simens. Это исследование проводилось в основном при патологии поджелудочной железы для уточнения характера патологического процесса. Забрюшинная жировая клетчатка, которая окружает орган, у многих больных позволяла хорошо визуализировать поджелудочную железу при КТ, даже при наличии расширенных петель кишечника и отека, когда диагностическая эффективность УЗИ была снижена. (Рис 2.5.).
Лапаротомные наружно-дренирующие желчеотводящие операции
Среди сопутствующей патологии преобладали болезни сердца -20 (10,8%). Заболевания легких встретились у одного (0,5 %) больного, как и миома матки, и туберкулез легких. Сахарный диабет был в качестве сопутствующей патологии в 2 (1,0%) наблюдениях. Постинфарктный кардиосклероз - у 4(2,2%) больных. Ожирение III-IV степени встретилось у 4 (2,2%) больных.
Холецистостомию выполняли у больных с наличием высокой желтухи свыше 400 ммоль/л, и печеночной недостаточностью в сочетании с сопутствующей патологией и преклонным возрастом, чаще после неудачной попытки разрешения желтухи эндоскопическим путем. Риск выполнения радикальной операции у этих больных очень высок. У больных с билирубинемией мы использовали холецистостомию в тех ситуациях, когда уровень обструкции был ниже впадения пузырного протока в холедох. В основном операции выполнялись у онкологических больных в запущенных стадиях заболевания.
Холецистостомия простая, не требующая много времени, хорошо переносимая больными операция, и на наш взгляд, имеет ряд преимуществ. Кроме того, мы считаем возможным выполнять её в условиях ЦРБ, где нет возможностей выполнения радикальных операций и последующего выхаживания больных.
Лапаротомная холецистостомия выполнялась стандартным образом. Мы отдавали предпочтение наложению чрескожной подвесной холецистомы в различных модификациях. Второй методикой наложения чрескожной транспеченочной холецистостомы с прохождением дренаж через печень, мы практически не пользовались. Данную методику операции считали более травматичной, имевшей более высокий уровень риска развития кровотечения и подтекания жёлчи из печеночного прокола.
Техника лапаротомной холецистостомии. Производили косой разрез в правом подреберье длиной 5-7см. Послойно вскрывали переднюю брюшную стенку. У 4 больных операция выполняли под местной анестезией при наличии симптома Курвуазье и выраженной тяжелой сопутствующей патологии. У остальных больных применяли эндотрахеальный наркоз. После выполнения ла-паротомии производили ревизию желчного пузыря, гепатодуоденальной связки. При наличии технической возможности брали биопсийный материал. После ревизии желчный пузырь обкладывали салфетками. Накладывали кисетный шов серозно-мышечными капроновыми швами. После вскрытия удаляли желчь и конкременты. После чего через отверстие в пузыре устанавливали дренажную трубку. (Рис. 3.3). Мы использовали пластиковые дренажи диаметром 0,6-0,9 см. Трубку кисетными швами фиксировали к желчному пузырю, и передней брюшной стенке. При риске подтекания желчи и высокой кровоточивости устанавливали страхующий дренаж. Проводили тщательный гемостаз . Рану послойно ушивали. Накладывали асептическую повязку.
Лапаротомная холедохостомия. Традиционным способом выполнено наложение холедохостомы у 31 больного. Показанием для наложения холедохостомы считали наличие конкрементов в холедохе, при наличии убедительных данных о стриктуре терминального отдела холедоха, и невозможности эндоскопическим способом разрешить холедохолитиаз.
Производили верхне-срединную лапаротомию. При наличии калькулезного холецистита выполняли холецистэктомию. На передней поверхности супрадуоде-нального отдела холедоха делали продольный разрез до 1 см. Стенку протока брали на две нити-держалки. После вскрытия холедоха аспировали желчь. Дальнейшую ревизию холедоха проводили с помощью бужей Долиотти. При невозможности удалить конкременты выдавливанием, применяли ложки раз личного размера. Ревизию для определения, проходимости Фатерова сосочка выполняли при помощи бужей диаметром 3-5 мм. Операцию заканчивали дренированием холедоха по Керу (Рис. 3.4.). В случае наличия опухолевого процесса, обтурирующего дистальную часть холедоха, мы применяли дренирование гепати-кохоледоха по Пиковскому через культю пузырного протока. Дренирование выполнялось всегда в сочетании с холецистэктомией. Холедохотомическое отверстие ушивали рассасывающимся материалом до дренажа без захвата слизистой. Устанавливали в подпеченочное пространство дренажные трубки, при неустойчивом гемостазе марлевые тампоны. Дренажи выводили через контрапертуру в правом подреберье. Холедохостому выводился через отдельный прокол.
Наложение гепатикостомы у больных мы выполняли, что было связано с вовлечением в опухолевый процесс общего желчного протока. У одного из них выполнено дренирование в виде бигепатикостомии. (Рис.3.5). Выбор оперативного лечения зависел исключительно от уровня обструкции и его причин, что наглядно видно на представленных рисунках.
Лапаротомные внутренне-дренирующие желчеотводящие операции
Несмотря на активное развитие хирургии в области новых технологий, подходы к внутренне-дренирующим операциям остаются в современной хирургии традиционными: по-прежнему, преобладают операции, выполненные лапа-ротомным доступом. В наших исследованиях внутренне-дренирующие операции выполнены у 62 (33,5%) пациентов. Виды операций показаны в таблице 4.1.
При анализе табличных данных видно, что большинство пациентов было оперировано по поводу рака поджелудочной железы. Второй по частоте этиологической причиной, приведшей к обтурации желчных путей и внутреннему дренированию, явились осложнения желчекаменной болезни - 13. В 2 наблюдениях внутреннее дренирование выполнялось по поводу рака Фатерова сосочка, и продолженных стриктур желчных протоков.
В первые сутки, после появления признаков желтухи, поступило 17 (9,2%) человек, в течение первой недели - 23 (12,4%) больных. В сроки до 30 суток поступило 20 (10,8%) больных. В срок больше месяца поступило 2 (1,0%) пациента.
Преобладали больные преимущественно с кардиологической патологией.-! 5 человек. У 6 пациентов отмечалось ожирение. Другая патология была единична.
Наиболее часто применяли наложение холецистоэнтероаностомоза с межкишечным соустьем по Брауну. Показаниями к нему явились рак Фате-рова сосочка, головки поджелудочной железы, общего желчного протока, продленные стриктуры терминального отдела холедоха.
Лапаротомным способом было оперировано 46 больных. Холецисиэн-теростомия являлась паллиативной операцией, которую выполняли для устранения желтухи, вызванной неоперабельной злокачественной опухолью.
Техника выполнения данной операции была следующая. Брали петлю тонкой \ кишки и впередиободочно подводили к желчному пузырю. Накладывались узловые серо-серозные швы на протяжении анастомоза не менее 2 см. Это связано с тем, что после наложения холецистоэнтероаностомоза дав ление в желчном пузыре не достигает нормальной величины (12-15 см.вод.ст.) . В связи с этим в желчный пузырь постоянно попадает кишечное содержимое. Протяженность анастомоза до 2 см. достаточно для того, чтобы эвакуация кишечного содержимого из пузыря была своевременно. После наложения 6-8 серо-серозных швов, производили вскрытие просвета кишки и желчного пузыря в направлении продольной оси кишки и поперечно на пузыре. Второй ряд накладывали рассасывающим материалом «Викрил 3"0"». Межкишечный анастомоз накладывали по стандартной методике.
Нами была предложена оригинальная методика наложения билиодигестив ного анастомоза при высоких стриктурах. Заявка на изобретение. 2003110603/14(011252)).
Способ осуществляется следующим образом. Выполняется верхнесрединная лапаротомия. Берут на держалки гепатикохоледох. Разрез на внепече-ночных желчных протоках проводится через бифуркацию гепатикохоледоха в поперечном направлении так, что симметрично переходит на правый и левый долевые протоки на 1 см от бифуркации и общая длина его составляет 3,5-4,0 см и более . Затем: формируется однорядный анастомоз с петлей тощей кишки, выключенной по Ру, без захвата слизистой и узелками наружу (Рис.4.2.).
Пример. Б-ая Б., 42 лет, поступила в хирургическое отделение в 1999 г. с диагнозом: Рубцовая стриктура гепатикохоледоха после лапароскопической холецистэк-томии. Механическая желтуха.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия. Холедох выделен из сращений. Взят на держалки гепатикохоледох. Разрез на внепе-ченочных желчных протоках сделан через бифуркацию гепатикохоледоха в поперечном направлении так, что симметрично переходит на правый и левый долевые протоки на 1 см от бифуркации и общая длина его составляет 4 см. Затем сформирован однорядным швом анастомоз с петлей тощей кишки, выключенной по Ру, без захвата слизистой и узелками наружу. Послойный шов на рану. Выписана с выздоровлением. В течение 3 лет рестеноза анастомоза не наступило. Повторных госпитализаций у больной за период наблюдения не было, пациентка наблюдалась амбулаторно. Больной выполнялись контрольные УЗИ обследования, гипертензии в желчных путях не отмечалось.
Рис. 4.2. Способ формирования билиодигестивного анастомоза. Заявка на изобретение N2003110603/14(011252)). Нами проведено изменение техники наложения холедохоеюноанастомоза по Ру. Обычно он формируется отдельными узловыми швами, что приводит к деформации анастомоза, вызывает технические сложности из-за непростой анатомии данной зоны и часто приводит к рестенозу анастомозов.
Мы предлагаем применять следующий способ наложения холедохоеюноанастомоза по Ру при высоких стриктурах. Задняя губа формируется отдельными узловыми швами, которые по отдельности не завязывают для того, чтобы увеличить зону обзора анастомоза и не деформировать его. После наложения узловых швов, их по очереди завязывают. Передняя губа анастомоза формируется однорядным непрерывным швом. Сочетание двух способов наложения швов позволяет уменьшить вероятность развития несостоятельности и стеноза анастомозов. (Рис.4.3.)
Наряду с предоженными способами формирования холедохоэнтероанасто-моза, у части больных выполнялось наложение холедоходуоденоанастомоза. Лапаротомным способом оперировано 13 больных.
Показания к данной операции были у больных с запущенными опухолями головки поджелудочной железы, терминального отдела холедоха, продленные стриктуры холедоха. К этому оперативному вмешательству мы прибегали реже, в основном у больных с отсутствием желчного пузыря. Сочетание холедоходуоденостомии с холецистэктомией производили больным преклонного возраста. После наложения данного анастомоза чаще возможно развитие холангита, вторичного поражения печени в результате рефлюкса.
Для наложения холедоходуоденоанастомоза холедохотомический разрез удлинялся книзу, чтобы отверстие в длину было не меньше 2 см. Разрез двенадцатиперстной кишки проводился обычно по продольной оси ее холе-дохотомическому разрезу. Кровотечение из кишечной стенки тщательно останавливали. Тонкими узловыми швами накладывали задний ряд швов. Второй ряд накладывали «Викрилом 3"0"». Данный анастомоз "бок в бок" мы считаем более подходящим нежели "конец в бок". У одного больного лапаротомным способом выполнен гепатикоэнтеронастомоз.
При наличии больших опухолей головки поджелудочной железы, терминального отдела холедоха, прорастающих в просвет двенадцатиперстной кишки или сдавливающих его, выполнялось сочетание холецистоэнтероанасто-моза с гастроэнтероанастомозом.
Нами была предложена оригинальная методика сочетанного дренирования. Подана заявка на изобретение. N (20031115 66(012199)). Способ осуществляется следующим образом. Выполняется верхнесрединная лапаротомия под эндотрахеальным наркозом. В поперечном направлении рассекается тощая кишка в 40 см от связки Трейца. Нижнюю культю тощей кишки анастомозируют с холедохом однорядным швом. Верхняя культя соединяется с антральным отделом желудка анастомозом. Между петлями тощей кишки накладывается однорядный анастомоз по способу «бок в бок» (Рис 4.4.).
Пример. Б-ая А., 61 года, поступила в хирургическое отделение в 1999 г. с диагнозом: Рак головки поджелудочной железы T4N2M0. Механическая желтуха. Стеноз привратника.
Два года назад - лапароскопическая холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита.
Под эндотрахиальным наркозом вьшолнена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии выявлена опухоль головки поджелудочной железы, сдавливающая просвет двенадцатиперстной кишки, которая обтурирует холедох в нижней трети. Увеличены лимфатические узлы второго порядка. Отдаленных метастазов не выявлено. Опухоль прорастает забрюшинно, неподвижна.
В поперечном направлении рассечена тощая кишка в 40 см от связки Трейца. Нижняя культя тощей кишки анастомозирована с холедохом, анастомоз сформирован однорядным швом.
