Введение к работе
Актуальность проблемы. Актуальность проблемы лечения механической желтухи обусловлена увеличением ноличесгва больных с обтурационными поражениями желчевыводящих путей, сложностью их диагностики и неудовлетворительными результатами лечения.
По данным ВОЗ, зарубежной и отечественной литературы в мире с каждым годом увеличивается количество больных с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны. В последние десятилетия в свя-зи с увеличением общей продолжительности жизни возросло число больных пожилого й старческого возраста о механической желтухой и сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, соответственно и число операций у больных преклонного возраста по поводу обтурации желчных путей и гипертензии в желчных протоках, с увеличением риска оперативных вмешательств, послеоперационной летальности (Савельев B.C., 1986; Филимонов М.И.,1988; Брискин Б.С., 1991; Федоров В.Д., 1992).
Прогресс современной желчной хирургии связан о внедрением новых методов инструментальной и лабораторной диагностики, раскрытием этиологии и патогенеза многих заболеваний печени, успехами фармакологии в плане разработки новых лекарственных препаратов. Однако лечение больных о механической желтухой и печеночной недостаточностью на ев фоне остается сложной проблемой. Длительная неразрешающаяся желтуха приводит к тяжелым нарушениям функций печени, имеющих характер самостоятельных заболеваний (Вишневский В.А., 1994; Могучев В.М., 1993; Иванов П.А., 1987).
Тяжелое состояние больных с механической желтухой обусловлено характером основного заболевания, быстротой и длительностью обтурации, продолжительностью холемической интоксикации, нарушением процесса лише варения, обусловленного отсутствием желчи в ки-
шечнике, печеночной недостаточностью, развившейся вследствие холестаза и повреждения паренхимы печени с накоплением в крови токсических продуктов промежуточного обмена.
Лечение больных с механической желтухой предусматривает комплексную патогенетическую и симптоматическую терацию в стационаре, принимающую часто экстренный характер. Объем и интенсивность терапии зависит от степени и длительности холестаза, давности нарушений гомеостаза.
Этиологическое лечение - это своевременное оперативное вмешательство, направленное на устранение механической желтухи, -радикальные или паллиативные операции (Родионов В.В., 1988; Васильев Р.Х., 1989).
Патогенетическое лечение направлено на детоксикацию организма, коррекцию нарушенного гуморального гомеостаза, т.е. на уменьшение холемической интоксикации и лечение печеночно-клеточной недоотаточности. Оно включает в себя коррекцию нарушений кислотно-щелочного равновесия и водного баланса, нормализацию функций гепатоцитов и процессов обмена в ней, ликвидацию циркуляторных нарушений и гипоксии, борьбу с бактериальной инфекцией, коррекцию нарушений свертывающей системы крови, лечение сопутствующих заболеваний. Однако такая терапия не всегда эффективна.
Сегодня известно, что отрицательной стороной наружного дренирования общего желчного протока при механической желтухе является желчепотеря. По данным Vw\/^"2--(1969), с одним литром желчи организм теряет 120 мг магния, 336 мг кальция, 1162 мг калия, 16228 мг натрия; усугубляется ахолия, так как наруїлается энтеро-гелатическая циркуляция пигментов, фосфолипидов, витамина В, Еитомина К, снижается акті-.вкость пищеварительных ферментов, ловы-пается гиперглике.улческий эффект.
Все Зто ведет к развитию так называемой "ахолической" болезни. В связи с этим возникает проблема своевременного возврата желчи в пищеварительный тракт в послеоперационном периоде. Большинство хирургов (Вишневский Л.В., 1925? Федоров СП., 1934; Огий П.Е., 1972; Напалков П.Н., 1976; Буянов В.М., 1976; Карпов В.И., 1980; Георгадзе А.К., 1982; Ярема И.В., 1990, 1993, 1994; Луцевич Э.В., 1992) положительно относятся к возвращению желчи в пищеварительный тракт. Возвращать полученную из холедоха при механической желтухе желчь в пищеварительный тракт с резкими нарушениями химизма и инфицированную нецелесообразно в связи о возможным развитием таких осложнений, как дуоденит, энтероколит, парез кишечника и др.
Существующие способы возврата желчи - прием желчи внутрь, создание клапанных устройств в дренаже, тронспациллярное дренирование, операции по временному отведению желчи в желудочно-кишечный тракт имеют определенные недостатки и сяособштакже вызвать различные осложнения (Георгадзе А.К., 1992).
Исследования академика 0.М.Лопухина, профессора Р.Т.Панчен-кова, изложенные в их монографиях Темооорбция" я "Лимфосорбцмя", дали нам основание предположить, что желчь можно очистить от балластных веществ с помощью сорбентов.
Теоретической предпосылкой исследований по применению сорбентов для очищения желчи ddh лечении механической желтухи и печеночной недостаточности на ее фоне явилось то, что при поражении печени в желчи больных накапливаются высокомолекулярные токсические продукты обмена (билирубин, холеотевин, желчные кислоты, полипептиды, фенолы, аммиак и др.). Активированные угли позволяют удалять из желчи вещества любой молекулярной массы, в том числа и продукты белковой природы. Это свойство сорбентов
может быть использовано для очищения желчи от микробов, токсических метаболитов, балластных вечеств.
Применение холесорбции у больных механической желтухой в послеоперационном периоде могло бы явиться эффективным и быстрым методом детоксикации организма. Для решения этой проблемы било предпринято это исследование.
Цель работы. Улучшить результаты лечения больных механической желтухой путем применения в комплексе лечебных мер экстракорпорального очищения протоковой желчи с последующим возвратом ее в пищеварительный тракт.
Задачи исследования:
-
разработать методику экстракорпорального очищения желчи у больных механической желтухой;
-
определить оптимальные сроки начала проведения холесорбции и ее окончания при механической желтухе опухолевого и неопухолевого генеза;
-
разработать показания к холесорбции у больных механической желтухой в послеоперационном периоде;
-
оценить эффективность холесорбции в комплексном лечении больных с механическими желтухами.
Научная новизна результатов проведенного исследования. На основании собственных исследований протоковой желчи разработана методика экстракорпорального очищения ее с помощью сорбентов с последующей реинфузией очищенной желчи в пищеварительный тракт через модифицированный Т-образный латексний дренаж, а также с помощью других способов.
Метод по аналогии с лимфосорбцией назван холесорбцией и применен в комплексе лечебных мер у больных механической желтухой в послеоперационном периоде, у которых имелись явления нарастающей
печеночной недостаточности.
Разработаны показания к холесорбции, определены оптимальные сроки начала и окончания холесорбции, разработана методика сбора и очищения желчи, выбора и подготовки активированных углей к холесорбции, разработаны способы реинфузии очищенной желчи в пищеварительный тракт.
Установлена эффективность холесорбции при различной длительности механической желтухи и стадий печеночной недостаточности. Отмечено, что эффективность метода связана со снижением давления в желчных путях, удалением токсинов из желчи и возвратом ее в кишечник, что нормализует энтерогепатическую циркуляцию компонентов желчи и восстанавливает внешнесекреторную функцию печеночных клеток.
Практическая ценность работы. Разработан и внедрен в практику новый сорбционный метод лечения больных механической желтухой, сопровождающийся выраженной печеночной недоотаточностью, названный холесорбцией.
Использование экстракорпорального очищения желчи в послеоперационном периоде о последующей реинфузией ее в пищеварительный тракт способствует улучшению непосредственных результатов лечения больных механической желтухой различного генеза.
Полученные данные вносят существенный вклад в методы лечения больных механичеокой желтухой и печеночной недостаточностью, развившейся на ее фоне, а могут быть включены в комплексное лечение подобных больных в хирургических отделениях, так как позволяют предупредить развитие осложнений в раннем постдекомпрес-сионном периоде.
Изучены возможные осложнения, разработаны меры их профилактики.
Внедрение. Основные результаты исследований внедрены в клиническую практику хирургических отделений городских клинических больниц И 36, й 40, И 52 г.Москвы, больницы скорой медицинской помощи г.Калуги и других лечебных учреждениях России, Украины.
Апробация работы. По основным разделам работы сделаны сообщения:
на ХП съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 18-20 октября 1990 г.);
на научной конференции ММСИ им. Н.А.Семашко, посвященной 70-летию со дня рождения профессора Р.Т.Панченкова (Москва, 15 мая 1992 г.);
на 2355-м заседании Хирургического Общества г.Москвы и Московской области (28 января 1993 г.);
на Всероссийской научно-практической конференции (г.Вятка, 20 апреля 1994 г.);
на научно-практической конференции кафедр хирургических болезней Ш I, 2, 3, общей хирургии лечебного и стоматологического факультетов, кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФУБ, анестезиологии и реаниматологии Московского стоматологического института им. Н.А.Семашко, хирургических отделений городских клинических больниц Ш 40 и 52 г.Москвы (Москва, 2 апреля 1994 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные рабо- ты, перечень которых изложен в конце реферата, 2 статьи приняты в печать.
Положения, выносимые на запиту:
I) Длительная ахолия и наружное дренирование общего желчного протока при механической желтухе ведут к развитию так называемой "ахолической" болезни, в связи с чем возникает проблема своевременного возврата желчи в пищеварительный тракт в после-
операционном периоде.
-
При длительной механической желтухе в желчи больных накапливаются высокомолекулярные токсические продукты обмена (билирубин, холестерин, желчные кислоты, полипептиди, фенолы, аммиак и др.), микроорганизмы, соли. Такую желчь возвращать в кишечник опасно из-за возможного развития осложнений.
-
Активированные углы позволяют удалить из желчи микроорганизмы, соли и токсические продукты белковой природы и без вреда для организма возвратить такую желчь в пищеварительный тракт и тем самым предупредить развитие осложнений в раннем постде-компрессионом периоде.
Объем диссертации и ее структура. Диссертация состоит из
введения, обзора литературы, трех глав клинико-лабораторных ис
следований, общего заключения, выводов, практических рекоменда
ций. Изложена на страницах машинописного текста, иллюстри
рована таблицами и рисунками. Библиографический указа
тель литературы включает отечественных и зарубежных ис
точников.
