Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургическое лечение доброкачественных нарушений прохо.чикости шепеченочних г.елчнкх про то j to в до настоящего времени привлекает к себе внимание как отечественных, так и зарубежных хир.'.ргоь, яьллясь одной из наиболее актуальній проблем со временно г- хирургии. Это обусловлено увеличением количества больных с непроходимостью шепечено чкык желчных протоков неопухолевого происхождения, отсутствием единой диагностической и лечебной тактики, противоречивостью езглядое на эффективность различных методов оперативних вмешательств, недостаточным вниманием к вопросам медицинской и социальной реабилитации больных / Виноградов В.В. с coeet., Г.ЬО, К'С?; Вишнєбский В.А. с соавт., 1Ь87, IS08; Благовидов Д.!>. с еопвт., Tl4, Jv.87; Гальперин Э.И. с соавт., Іііб, ИЬБ; Земскон B.C. с соавт., Г.Ь?, Г. Е8; Напалков П.Н. с соавт., Г.-с5, 1іЬ7; Петровский Б.В. с соавт., ШЗЗ, Іі.Ь7; Савельев B.C. с соавт., К-с7, ItcO; ІГалимов А.А. с соавт., 1Ь&5, ИЬ7; Ыалимов С.А. с соавт., ЪЪ7, ЇЬШ; їїкроб'О.С. с соавт., IlbZ, ЬЬс; Nielsen M.b.et пі. IVbG; Madden Н.Ь., It-67;
Schima 5., ?Jb7; Wildegsns H., Itbt/.
достигнуты определенные : спехи в лечении большое с поражением внепеченочнше желчных протоков, однако они не могут полностью удовлетворить хирургов из-за еысокой послеоперационной летальности, составляющей от 14,5 до 23,2# / Камчич В.И., І98Г; Мазурик-М.Ф. с соавт., І&Є2, ІІ68; Гальперин Э.И. с соавт.,І9ВЗ; Рэдионов В.В. с соавт., It; Ratchke L., 1966/. Кроме того, довольно часто, у 10-15 оперировании болышх, возникает "пост-холецисгэктомический синдром" / Благовидов ДФ. с соавт., 1977, IfcBI; Нечай А.И. с соавт., IU; Милонов О.Е. с соавт., ІРБ6;
Hunge G.B. et &1.,IU; Huard D.H., ІШ7 /. Эти неудачи вызваны отсутствием четких показаний х разлитым желчеогводящим операциям и к способам окончания холедохотомии, недостаточно разработанной техникой вмешательства на терминальном отделе общего желчного протока, мало** эффективностью методов профилактики инт-ра- и послеоперационных осложнений.
Значительно усугубляет течение патологического процесса в билиарной системе возникновение обтурадаонной желтухи. Послеоперационные осложнения возникают у 60- Сольних с ыехаягческо?
- .2 -
.г.елтухой /Артемьева П.'ї. с соавт., 19:6; Филимонов tf.H. с соавт., IOBG; Милонов О.Е., Мовчун А.А. и др.,1Р39; Рябцев В.Г. ", соавт., 1089; Kolf" T.et al. 1935/, причем б 50% случаев развиваются легочные и гнойшзе осложнения, а в ЗО/ случаев - печеночно-почечная недостаточность /Ковалев !,{,!,',. с соавт., ГС89; Зиневич В.П. с соавт., 1935; Цацаниди К.Н. с соавт., ІР83; Мамецов 'Л.М. с соавт., I9S9; Еііво E.et al., 1985/.
Среди ПРИЧИН ЛеталЬИОСТЙ ПОИ НЄПрОХОД;:МОСТИ ВНЄПЄЧЄНОЧННХ
челчних протоков, -осла-кненной механической -желтухой, основное место занимает печеночная яепостнточность. Прогрессировала печеночной и печеночно-почечной недостаточности обусловливает летальнке исходы в 41-78?') случаев от обдеП послсопепационной летальности при хирургическом лечении механической у.олтухи /Скрипнчченко Д.Ї-. с соавт., .<іо; Юкроб О,С. с соавт., 1935; Осипов А.П. с соавт., 1959; Ksntouri В. et al., 1935/.
Окончательно не решен вопрос завершения холедохотоыии, но определены четко показания и противопоказания к наложению билио-дигостишпяс анаг омозов. До сих пор обсу-'.даются вопросы о видах а. істокозов, технике их нало.-.снмя, размерах соустий, возникаю цих осложнениях в раннем и отдаленном петоодах.
Информативность различных циагносичееких методов не всегда отвечает дол*яіл: требованиям для определения степени и уровня обтурации яелчевчводядих' протоков.
Ъ отечесгьснноії и иностранной литературе кет обобщенных работ, посвященных разностороннему изучении проблемы механической жептухи, возникажцеЗ на почве доброкачественного полггєняя терминалы! то отдела холедоха - утепленного каїаія и стеноза большого сосочка чилнодцатнпсрстноЯ тпмши, ллгиаоа терминального отдела холецоха, рубиовчх стриктур жолчннх протоков и прстк-'.-.ешши стриктуры на поЧіїе индур.'-т^-.ого панкреатита, острого холангита и острого холецис.'.и^.
npes,",e всего не разработана проблема н«отло.оюй диагностики этих поражений.
До сих пор спорно решается вопрос о выборе операции при руб-аовнх стриктурах: холедоха и кг.мне большого сосочка двенчдцети-порстноа ксткк. їдтсте с теч, возросший уровень хирургической оснащенности необходимей инструментами, а также н:;тсопленнгй за многие го.цч опмт ы ешательств на у.елчных поотоках позволяет с ковнх позиций подойти к определению хирургической тактики и к выбору -чоррегируюдеи операции.
Большого внимания и самого пристального изучения требует проблема лечебной эндоскопии и, в ч-Нтности, проблема применения эндоскопической папиллосфшктеротомии, ибо в большинстве опубликованных работ не обсуждается тактика при механически* желтухе, не определено место эндоскопической операции в комплексном лечении больных с механической желтухой.
Продолжается дискуссия о сроках выполнения оператигного вмешательства и его характере, методах обследования и объеме предоперационной подготовки, принципах интенсивной консервативной терапии. Особые сложности возникают при определении состояния хел-чевдводящих путей в условиях острого воспаления и высокой били-рубинемии, когда такие распространенные методы диагностики как пероральная и внутривенная холангиография оказываются неиніорма-тивными. В то же время не полностью используются диагностические возможности чрескокной чреспеченочной холеиистохолангиогра-фии, ультразвуково? зхолокаїтии, термографии. Не определено место эндоскопической холангиогра;ии и папиллосинктеротомии в комплексном лечении и диагностике больных с механической желтухой.
Таким образом, многие вопросы диагностики, предоперационной подготовки, консервативно'- терапии, хирургической тактики, рационального послеоперационного ведения и реабилитации больных с непроходимостью внпечек^чннх желчных протоков ноопухолевого происхождения, остаются недостаточно разработанннми. Все это и послужило основанием для осуществления настоящего исследования.
Цель и задачи исследования. Целью исследования таилось -улучшение результатов лечения больных с непроходимостью внепе-ченочных желчных протокой неощ.-.олевого происхождения путем разработки и внедрения рациональной лечебной тактики, оптимальных методов диагностики и хир;фгического лечения, направленных на профилактику послеоперационных осложнений, повышение э^ектив-ности медицинской л социальное реабилиташ .
В соответствии с поставленное целью решали следующие задачи:
-
Изучить этиологию и особенности клинического течения непроходимости желчевыводящих протоков неопухолевого происхождения.
-
Определить место и клиническое значение различных диагностических методов, на основании информативности которых гоъ-
дать рациональный комплекс доопсрационных и интраопераиионных исследований для дифференциальной диагностики механической желтухи неопухолевого происхождения.
-
С учетом полученных лабораторных и клинических данных изучить влияние на исход оперативного вмешательства таких факторов, как форма билиарной гипертензии, стадия механической желтухи1 и степень поражения печени.
-
Дать оценку эффективности различных оперативных вмешательств при непроходимости внспеченочных желчных протоков неопухолевого происхождения и разработать патоі'диетически обоснованную рациональную тактику хирургического лечения в зависимости
ст этиологии, уровня блокады желчевыводящих протоков и степени тяжести течения механической желтухи и печеночной недостаточности.
-
Обосновать выбор опттаалышх способов окончания холе-дохотомии при неопухолевых поражениях терминального отдела хо-ледоха, осложненных механической желтухой.
-
Определить место эндоскопической папиллосфинктеротоыии в комплексном лечении непроходимости терминального отдела общего желчного протока, осложненной механической желтухой.
-
Разработать комплекс мероприятий,, направленных на профилактику возникновения осложнений после оперативной коррекции непроходимости желчевыводящих протоков доброкачественного генеза.
-
Изучить влияние применения разработанной диагностической и лечебной тактики, способов оперативных вмешательств, интенсивной консервативной терапии, методов профилактики послеоперационных осложнений на результаты хирургического лечения. бтьных о непроходимостью желчевыводящих протоков доброкачественного происхождения, их медицинскую и социальную реабилитацию.
Научная новизна исследования. Проведено комплексное изучение непроходимости желчевыводящих протоков неопухолевой этиологии, осложненной механической желтухой и печеночной недостаточностью. Установлены варианты клинического проявления доброкачественных поражений терминального отдела общего желчного протока, осложненных механической желтухой. Разработан рациональный комплекс до- и интраоперационных диагностических исследований внепеченоч-ных желчных протоков. Определена последовательность применения л информативность методов исследования желчных протоков, ., становлень! показания к использованию методов селективной ангиогра-
фии, сцинтиграфии подяелудо"ной железы и других. Разработана я патогенетич'іки обоснована консервативная терапия леченочно-пс-чечной недостаточности у больных, оперированных по поводу мехе-нической желтухи, позволившая снизить операционный риск и значительно улучшить послеоперационное течение.
Предложена клинико-морфологическая классификация непроходимости ьнепеченочных желчных протоков с учетом уровня их обтура-ции.
Діана дифференциальная оценка различным методам хирургического лечения непроходимости терминального отдела общего желчного протока доброкачественного генеза, уточнены показания и противопоказания к различным яелчеотводядим операциям и способам окончания холедохотомии. Разработали лечебные мероприятия по профилактике послеоперационных осложнений при вмешательствах на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Установлена эффективность и определено место эндоскопической папиллосфинктеротоыии в комплексном лечении больных с механической желт}Осой неолухоле-вого генеза.
Разработаны наиболее рациональные способы внутреннего и на
ружного дренирования, а таїсте мероприятия, направленные на пре-
дупреядение послеоперационных ослоинений, зависящих от функции
анастомоза, доказана важность декомпрессии яелчеЕыводящей систе
мы в предоперационной подготовке у больных с высокой билирубине-
мией и печеночной недостаточностью, .._
Изучено влияние на исход операции стадии механической желтухи, выраженности билиарной гипертензии и печеночной недостаточности. Определено значение гемосорбции и трансфузионной терапии в лечении печеночлой недостаточности.
Впервые применена при пластике обшего желчного протока металлическая сетка-каркас, предупреждающая развитие послеоперационных стриктур / авторское свидетельство F I2632SI "Способ лечения рубцовкх стриктур внепеченочаых желчных протоков'', а так*-же а.с. Г 472G575 "Зонд-проводник для дренажной трубки"/.
Діказана улучшенная возможность непосредственных и отдаленных результатов хирургического леченил непроходимости внепече-ночных желчных протоков неопухолевого происхождения, снижения „, числа послеоперационных осложнений и летальности при применении разработанной лечебной тактики.
- є -
Практическое значение работы. Предложена оптимальная схема обследоЕалия больного, позиолямцая:
случить достоверн:то характеристику о состоянии внепече-ночных желчных протоков и органов гепатоианкреатодуоденальной зони;
оценить тяжесть состояния больного, выраженность эндогенное интоксикации;
выработать наиболее рационалыг/ю тактику консервативного и оперативного лечения каждого конкретного больного.
Рекомендован вариант клинико-морЗологическоіі классификации непроходимости внепеченочніїх келчних протоісов доброкачественного генеза.
Разработана и внедрена патогенетически обоснованная рациональная лечебная тактика, включающая новке эффективные методы ин^узионной терапии, эндоскопических и оперативных вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кмшки и желчных протоках, сорбционной детоксикации, проЗмлактиіси осложнение у больных с механической" г...,лтухоп неопухолевого происхождения.
Определены показания и противопоказания к применению различных оперативных вмешательств в зависимости от вида и уровня поражения терминального отдела общего желчного протока, выявленных изменений во внепе^еночных желчных протоках печени и поджелудочной железе. Разработаны конкретные показания к применению эндоскопической папиллосі}шктеротомии, а также предложен усовер-иенотнованный метод эндоскопической операции, что позволяет успешно производить вмешательство при ущемленном камне и рубцовом стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кішки.
У. .пользование в ле«ебноА практике рес>; льтатор проведенных исследовани? позволяет осуществлять раннее распознавание и рациональное оперативное лечение чепрохо^шости внепеченочнах желчных протоков, значительно уменьшить послеоперационные осложнения и летальность, доотигать Солее ьчсокого уровня ыедицтас^г и сопи-альноР реабилитации большое.
Полэа:е:ыя, выносимые на аятиту;
1. Тактика проведения диагностических исследований \ больных с непроходимостью аелчшгх протоков неопухолевого происхождения, эффективность предложенной схемы обслсдоіачі.я.
*. Таиика лечении больных с непроходимостью ієлчніж прото-hjj,- ь зависимости от ;-'роьня j:x обг рации, выраженности и длитель-
ности механической желтухи, наличия или отсутствия перитонита, тяжести эндогенной интоксикации и печеночной недостаточности; функционального состояния других органов и систем.
3. Эффективность предложенных методов диагностики, консервативной терапии, эндоскопических и оперативных вмешательств для существенного улучшения результатов лечения больных с непро-хо.цимостыо желчных протоков неопухолевого генеза, снижение летальности и числа осложнений.
Апробация диссертации. Основні re положения диссертации доложены на: Межобластной научно-практической конференции хирургов /Полтава, 1971/; Всесоюзной конференции "Хирургия желчных путе."" /Москва,1977/;Всесоюзной конференции "Проблемы хир."ргии желчних путей" /Москва, 1982/; Правлении Областного общества хяр.ургов Полтавской области /Полтава, Ігй2-ІЇЬІ'/; П съезде анатомов, гистологов, эмбриологов и топографе-анатомов Украинской ССР /Полтава, 1S65/; Областной научно-практической конференции /Полтава, І986-ІУ89/; Областной научно-практической конференции /Харьков, 1987/; совместном заседании хирургических кафедр Полтавского медицинского стоматологического института /Полтава, 1987/; Всесоюзной научно-практической конференции /Киев, І9Є8/; ХЛ съезде хирургов Украинской ССР /Одесса,IS68/; Всесоюзном симпозиуме "Анаэробная неклостридальная инфекция в гнойной хирургии" /Тер-нополь,Т89/; Ученом совете Киевского научно-исследовательсяого института клинической и экспериментальной хирургии /Киев,І9Є9/.
Реализация результатов исследования. Практические рекомендации, полученные в результате исследования, внедрены в работу Киевского научно-иселздоват іьского института клинической и экспериментальной хирургии, хирургических клиник Полтавского медицинского стоматологического института, клиники факультетской хирургии Харьковского медицинского института, в лечебных .учреждениях Сумской о ласти, а тшгіє в 5 раноі"тьіх центрах Полтавской области /Гадячском, Луб ейском, Зеньковском, Кременчугском и Миргородском/ и в 1,2,2 городских больницах г.Кременчуга.
Изложенные в диссертации положения вклвчены в лект^/окний курс и используются при проведении практических занятий на ;-;а-|, ,драх госпитальной хир-ргии, оперативной хирургии и топографической а'-гагомии и фак-льгетсной хирургии іїолггізского медицинского стоматологического института, кафедре факультетской хт^-ргу.:: Харьковского медицинского института.
Публикации. По материалам диссертапци опубликовано 27 научных работ, в том числе 21 з центральных журналах. Получено 2 авторских свидетельства на изобретения.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 463 страницах. Из них 35? страниц машинописного текста, 24 таблицы, 28 рие/нков и библиография - 106 страниц. Диссертация состоит из чведения и четырех глав, в которілс рассматриваются современное состояние проблемы диагностики и хирургического лечения больных с непроходимостью желчных протоков неопухол^вого происхождения, описания общей характеристики клинических наблюдений и применяемых метопов исследования, особенности тактики и хирургического лечения, осложнения, непосредственные исходы и отдаленные результаты. Лалее следует обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, указатель цитированной литературы /684 отечественных и 33G иностранных источников/.
