Введение к работе
Актуальность проблемы
Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около 800 000 случаев развития синдрома механической желтухи (МЖ). Отмечается рост заболеваемости различными нозологиями, сопровождающимися развитием МЖ. В Москве распространенность патологии желчевыводящих протоков за 10 лет стала выше, чем в России почти в 2 раза и составила 45,5 на 1000 населения (Гальперин Э.И. и соавт. 2006).
Заболевания, осложняющиеся развитием МЖ, являются одними из наиболее тяжелых. В кратчайшие сроки необходимо предотвратить тяжелые осложнения - холангит, холангиогенные абсцессы печени, печеночную недостаточность, билиарный цирроз печени. Помощь таким больным с целью профилактики вышеперечисленных осложнений заключается в ранней декомпрессии ЖВП (Wang F.G. 2004).
Общепризнана целесообразность двухэтапного хирургического лечения, на первом этапе которого выполняется разрешение МЖ миниинвазивными способами. По данным Савельева В.С. (2008), оперативные вмешательства у больных с билиарной гипертензией сопровождаются большим числом осложнений, летальность достигает 14-27%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда желтуху удается ликвидировать до операции.
Трудности дифференциальной диагностики обусловлены, в первую очередь, отсутствием четких патогномоничных симптомов и лабораторных признаков, характерных для того или иного этиологического фактора МЖ, а также сложностью анатомо-физиологических соотношений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Даже при использовании современных высокочувствительных методов исследования диагностические ошибки возникают в 10 – 42% наблюдений (Archer S.D. 2007).
Высокая летальность, большое количество осложнений, неудовлетворительная диагностика являются определяющими факторами поиска путей улучшения результатов лечения больных с МЖ. Достижение данной цели зависит, прежде всего, от быстроты и точности выявления этиологического фактора и, в последующем, определения адекватной лечебной тактики. Для этого, наряду с клиническими и лабораторными данными, необходимо иметь конкретные, достоверные инструментальные данные о наличии расширения ЖВП, характере и уровне блока желчеотведения.
Вышеизложенное придает актуальность дальнейшей разработке четкого алгоритма, позволяющего в короткие сроки проводить полноценную дифференциальную диагностику с выработкой оптимального лечения максимально миниинвазивными методами.
В настоящее время нет единого мнения о роли, месте и последовательности выполнения лечебно-диагностических процедур при холедохолитиазе, опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, иных видах патологии, осложненной механической желтухой. Проблема выбора и применения различных методов эндоскопических и чрезкожных вмешательств, направленных на декомпрессию желчевыводящих протоков у больных с МЖ является основным вопросом, требующим разрешения.
Улучшение результатов лечения больных с синдромом механической желтухи путем изучения комплекса диагностических возможностей, основанных на неинвазивных методах исследования, а также рационального использования способов прямого контрастирования желчевыводящих протоков в сочетании с миниинвазивными дренирующими вмешательствами, объединенными в алгоритм.
1. Оценить диагностическую эффективность в определении уровня и этиологии блока желчевыведения современных инструментальных методов исследования.
2. Разработать диагностический алгоритм обследования больных с механической желтухой, определив сроки и обосновав наиболее целесообразную последовательность инструментальных диагностических методов.
3. Провести сравнительный анализ возможности выполнения, эффективности эндоскопических и чрескожных миниинвазивных вмешательств, направленных на ликвидацию механической желтухи; а также связанных с ними осложнений и летальности.
4. Определить показания к применению различных миниинвазивных методов декомпрессии желчевыводящих протоков.
Изучены возможность выполнения, эффективность, осложнения различных эндоскопических и чрескожных миниинвазивных методов декомпрессии желчевыводящих протоков. Установлено, что эндоскопическая декомпрессия в сравнении с чрескожной чреспеченочной холангиостомией обеспечивает более быструю ликвидацию механической желтухи при сопоставимом числе осложнений.
Предложен новый универсальный алгоритм обследования и лечения больных с механической желтухой.
Практическая значимость
На основании анализа результатов исследования разработан дифференцированный подход к диагностическим и лечебным мероприятиям при механической желтухе, разработан алгоритм, в процессе реализации которого удается установить локализацию и характер блока желчевыведения, распространенность патологического процесса на окружающие органы и ткани, произвести декомпрессию желчевыводящих протоков.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У всех больных с синдромом механической желтухи и отсутствием показаний к экстренному оперативному лечению необходимо на дооперационном этапе определить уровень и причину блока желчеотведения, предпочтительно неинвазивными методами. С этой целью показано использование универсального диагностического алгоритма, который должен быть реализован в срочном порядке.
-
Применение современных неинвазивных методов исследования, таких как магнитно-резонансная холангиопанкреатография и мультиспиральная компьютерная томография, позволяет с достаточной точностью установить развернутый диагноз и выбрать оптимальный в конкретной ситуации малотравматичный способ билиарной декомпрессии.
-
Предложенный диагностический и лечебный алгоритм исключает ненужное дублирование инструментальных методов исследования, обеспечивает своевременное и успешное разрешение механической желтухи.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 14-ом Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2010), 11-ом съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные в ходе работы предложения и рекомендации внедрены в практическую деятельность хирургических служб ФБГУ ЦКБП УД ПРФ и ГКБ №51 ДЗ г.Москвы. Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на ФФМ МГУ им. М.В.Ломоносова и УНМЦ УД ПРФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, схемы диагностического и лечебного алгоритма, указатель литературы включает 68 отечественных и 96 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 3 диаграммами, 27 рисунками. Библиографический указатель включает 164 источника, из них 68 отечественных и 96 зарубежных авторов.
