Содержание к диссертации
Введение
CLASS Обзор литературы 1 CLASS 3
1.1. История вопроса и эпидемиология синдрома Меллори-Вейсса 13
1.2. Этиология, патогенез и факторы риска при синдроме Меллори-Вейсса 15
1.3. Клиника и принципы диагностики синдрома Меллори-Вейсса 21
1.4. Методы терапии синдрома Меллори-Вейсса их эффективность 26
CLASS ГЛАВА II Материал и методы исследования 4 CLASS 6
2.1. Клиническая характеристика материала 46
2.2. Основные принципы диагностики и лечебной тактики 52
2.3. Методики лечебно-диагностической ЭГДС 57
2.4. Характеристика использованных статистических методов и
технических средств 73
CLASS Глава III Результаты исследования и их обсуждение 7 CLASS 5
Заключение 94
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Указатель литературы по
- История вопроса и эпидемиология синдрома Меллори-Вейсса
- Этиология, патогенез и факторы риска при синдроме Меллори-Вейсса
- Основные принципы диагностики и лечебной тактики
- Методики лечебно-диагностической ЭГДС
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема острых желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) из верхних отделов пищеварительного тракта была и остается нестареющей страницей разделов экстренной абдоминальной хирургии. Она всё ещё требует к себе пристального внимания клиницистов в связи с большой распространённостью данной патологии. Отсутствие общепринятой концепции диагностики и лечения больных с острыми ЖКК, сохраняющиеся разногласия в отношении показаний и оптимальных сроков оперативного вмешательства, а так же юридические аспекты при отказе пациентов от оперативного вмешательства, во многом предопределяют высокий уровень осложнений и летальности и ещё раз подчеркивают важность обсуждаемой темы. Панцырев Ю. М. 1990., Федоров Е. Д., Кубышкин В. A. 1997., Llach J. 2001 [45,61,90].
Острые ЖКК являются одной из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. В последние годы по литературным данным зарубежных и отечественных авторов, частота развития острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта неязвенной этиологии связанная с развитием синдрома Меллори-Вейсса составляет 5-15%, занимает 3-4 место среди причин развития кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это связано с увеличением числа больных с патологией желудочно-кишечного тракта, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагиальный рефлюкс, эзофагиты, гастриты, а также улучшение диагностических методик распознавания синдрома Меллори-Вейсса и социальными факторами, такими как - алкоголизм, ухудшение качества продуктов питания. Рассказов А.К. 1992., Баткаев А. Р. 2002., Борисов Д. Н. 2001., Tanabe S., Saigenji К. 1998., Chung I. К. 2002 [3,4, 46, 74].
Несмотря на успехи в диагностике и лечении синдрома Меллори-Вейсса и расширение арсенала терапевтических средств и хирургических вмешательств, а также успехи анестезиологии и реаниматологии, общая летальность при этой патологии остается на протяжении ряда лет постоянной и колеблется от 5 до 10 %. Дубинская Т. К. 2000., Луцевич Э. В. 1991., Carre D. 1996., Skok P. 2003 [22, 31, 73, 106].
По литературным данным последних лет число рецидивных кровотечений у больных с синдромом Меллори-Вейсса колеблется от 20 до 35%. Оганесян Л. Е. 2002., Загидов М. 3. 2005., Church N. I., Palmer К. R. 2003 [25, 43, 75].
Неоднозначным является отношение к роли эндоскопии при острых ЖКК из верхних отделов пищеварительного тракта - одни специалисты отводят ей скромную роль предоперационного диагностического исследования, другие видят в ней универсальное средство, призванное решить большую часть проблем, связанных с этой нозологией. Селезнев Г. И. 2000., Huang S. Р. 2002 [52, 85].
Внедрение в клиническую практику сверх-ширококанальных эндоскопов, современных видеоинформационных систем открыла новый этап в диагностике и лечении острых ЖКК. Обеспечивая хороший обзор и возможность слаженных коллективных действий всей бригады специалистов, данные эндоскопические и хирургические технологии позволяют продуктивно выявлять источник кровотечения и проводить первичный гемостаз. Aabakken L. 2001., Gunay К. 2001., Ertekin С. 2002 [69, 82, 84].
Известные методы лечебной эндоскопии, такие как: радиоволновое воздействие на источник кровотечения, аргонно-плазменная коагуляция, эндоклипирование, инъекционные способы гемостаза, лазерная фотокоагуляция, криовоздействие, нанесение плёнкообразующих веществ и медицинского клея, орошение источника кровотечения гемостатиками местного действия, расширяют арсенал возможностей по выполнению
эффективной остановки и профилактики острых ЖКК, позволяя при необходимости выиграть время для подготовки больного к неотложной операции, а у ряда пациентов пожилого возраста и пациентов с тяжелыми соматическими состояниями вообще отказаться от неё. Панфилов Б.К. 2000., Church N. I., Palmer К. R. 2003 [44, 75].
Несмотря на довольно высокую эффективность эндоскопического гемостаза выше перечисленными методами, у клиницистов не сформировалось единого мнения о доминировании какого-либо из методов эндоскопического гемостаза при синдроме Меллори-Вейсса.
Возможности неоперативного гемостаза значительно возрастают с внедрением тактики активной динамической эндоскопии, позволяющей оценить эффект воздействия примененного эндоскопического метода гемостаза и при необходимости повторить его.
Результаты лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта зависят от возможности выбора оптимального комплекса неотложных мероприятий. Разработка и внедрение в широкую клиническую практику активной диагностической и лечебной тактики базируется на лечебно-диагностических и оперативных эндоскопических вмешательствах, проводимых на фоне комплексного лечения основного заболевания и его осложнений. Продолжаются поиски эффективных методов лечения больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями.
Всё вышеизложенное свидетельствует о необходимости изучения эффективности известных методов эндоскопических вмешательств, позволяющих останавливать острые кровотечения и надёжно проводить профилактику его рецидивов на всех этапах лечения, что значительно снизит количество экстренных операций и улучшит результаты лечения больных с этой патологией.
Поэтому, исходя из имеющегося многолетнего опыта в клинике комплексной диагностики и лечения острых кровотечений из верхних
отделов пищеварительного тракта при синдроме Меллори-Вейсса, мы поставили перед собой ряд задач направленных на изучение и разработку надежных способов эндоскопического и хирургического гемостаза, профилактику возможных послеоперационных осложнений.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса путем совершенствования методов локального эндоскопического гемостаза.
Для реализации поставленной цели были поставлены следующие задачи.
Задачи исследования
Разработать и внедрить в клиническую практику комплексную систему эндоскопического гемостаза и поэтапного лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса.
Усовершенствовать существующие традиционные эндоскопические методы гемостаза в сочетании с радиоволновой и аргонно-плазменной коагуляцией, применяемые при синдроме Меллори-Вейсса.
Установить показания к применению методов аргонно-плазменной и радиоволновой коагуляции при нарушении целостности слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода.
Уточнить противопоказания и клинические ситуации, когда выполнение сочетанных эндоскопических способов гемостаза невозможно или нецелесообразно.
Провести сравнительную оценку эффективности выполняемого гемостаза при использовании комбинированных эндоскопических способов остановки кровотечения.
6. Изучить ближайшие результаты применения комплекса эндоскопических вмешательств у пациентов с острыми пищеводно-желудочными кровотечениями применяемых для остановки и профилактики рецидивов кровотечения.
Научная новизна
Доказана эффективность комплекса эндоскопических методов диагностики острых ЖКК из верхних отделов пищеварительного тракта с использованием видеоинформационных систем, для точного выявления источника, характера и активности кровотечения.
Сформулированы принципы и особенности неотложного эндоскопического осмотра с использованием видеосистемы в условиях неотложной хирургии.
На большом клиническом материале продемонстрирована техническая простота, безопасность и достаточно высокая зффеїсгивность комплекса эндоскопического гемостаза в лечении больных с острыми пищеводно-желудочными кровотечениями.
Доказана необходимость проведения динамической эндоскопии у больных с наличием признаков большого риска рецидива кровотечения.
Определены показания, противопоказания и оптимальные варианты сочетаний эндоскопических методов гемостаза в зависимости от патофизиологических особенностей причины кровотечения.
Разработан алгоритм динамической ЭГДС и лечебных мероприятий на всех этапах ведения больных с синдромом Меллори-Вейсса за счёт проведения комплексной эндоскопической гемостатической терапии и профилактики рецидива кровотечения.
Научно-практическая значимость работы
Усовершенствован метод эндоскопической аргонно-плазменной коагуляции и радиоволнового воздействия на источник кровотечения при синдроме Меллори-Вейсса.
В клинике апробирован и внедрен в практику новый аппарат «Фотек ЕА-140» для эндоскопической аргонно-плазменной коагуляции, изучен результат его применения для остановки кровотечения и профилактики его рецидива при синдроме Меллори-Вейсса.
Внедрение в клиническую практику нового комплекса эндоскопических вмешательств позволило повысить качество и эффективность диагностики и лечения пищеводно-желудочных кровотечений из верхних отделов ЖКТ.
Реализация активной дифференцированной лечебно-диагностической тактики позволило улучшить качество лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса.
Детально разработана методика применения новых способов эндоскопического гемостаза в зависимости от локализации, характеристики источника кровотечения и его активности. Определено, какой именно метод или их комбинацию следует использовать у конкретного больного, и в каких ситуациях выполнение эндоскопического гемостаза нецелесообразно.
Использование методов эндоскопического гемостаза, выполняемых в первые часы госпитализации у большинства больных, позволило избежать экстренных операций на высоте кровотечения, и при необходимости выполнить хирургическое вмешательство в более благоприятных для пациента условиях.
Личный вклад соискателя
Автор осуществлял набор пациентов для научного исследования. Самостоятельно и в качестве ассистента выполнял эндоскопический гемостаз, осуществлял динамическое наблюдение и лечение больных с
синдромом Меллори-Вейсса, систематизировал и анализировал после статистической обработки полученные данные.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы использованы в стационарах общехирургического профиля, и в настоящее время внедрены в практику хирургической клиники на базе ГКБ им. С.П.Боткина (г. Москва). Материалы работ использованы в процессе усовершенствования врачей на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии и кафедры эндоскопии РМАПО.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на V-ой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2004 г.).
Апробация диссертации проведена на совместной научно-клинической конференции сотрудников кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО, кафедры эндоскопии РМАПО, отделений хирургии и эндоскопии ГКБ им. СП. Боткина 23.06.2006г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Список научных работ, опубликованных по теме
1. Мумладзе Р.Б., Васильев И.Т., Розиков Ю.Ш., Соловьёв А.С., и соавт. Диагностика и лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки на догоспитальном этапе у больных хирургического профиля. // Сборн. Тез.: "Проблемы амбулаторной хирургии".-тез. докл. V научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. М - 2004. С. 152-155.
Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш., Соловьёв А.С. Аргонно-плазменная коагуляция в эндоскопическом лечении гастро-дуаденальных кровотечений. //Дальневосточный Медицинский журнал №1. Хаб. - 2007. С. 107.
Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш., Эминов М.З., Соловьёв А.С. Применение метода эндоскопической аргонно-плазменной коагуляции при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных с синдромом Меллори-Вейсса. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №6. М. - 2006. С. 61-64.
Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш., Гоголашвили Д.Г., Соловьёв А.С, и соавт. Применение эндоскопического радиоволнового воздействия на источник кровотечения при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных с синдромом Меллори-Вейсса. //Анналы хирургии №5. М. - 2007. С. 29-32.
Соловьёв А.С. Применение сочетанных эндоскопических методов гемостаза при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных с синдромом Меллори-Вейсса. // Анналы хирургии. - № 1. М. - 2007. С. 29-33.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, включающей клиническую характеристику больных и описание методов исследования, главы результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 12 рисунками. Указатель литературы содержит 68 отечественных и 49 зарубежных источников.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Своевременное выполнение экстренного эндоскопического исследования после предварительного проведения подготовки верхнего отдела пищеварительного тракта к осмотру, стабилизации состояния
пациентов под адекватным анестезиологическим обеспечением позволяет безошибочно выявить источник и локализацию кровотечения и выполнить мероприятия по остановке активного кровотечения.
Комбинирование инъекционно-инфильтрационного гемостаза с радиоволновой и аргонно-плазменной коагуляцией усиливает гемостатический эффект, что позволяет более эффективно и надёжно выполнить локальный гемостаз за счет устранения недостатков, присущих каждому из методов в отдельности.
Эндоскопические исследования, выполняемые в плановом порядке, позволяют выявлять прогностические неблагоприятные факторы риска развития повторного пищеводно-желудочного кровотечения, а также проводить мероприятия, направленные на устранение рецидивных кровотечений. Поэтому эндоскопические исследования в динамике необходимо выполнять как обязательный этап в лечении больных с синдромом Меллори-Веисса (особенно у пациентов с самопроизвольной остановкой кровотечения).
Использование зонда-аппликатора с подачей аргона под углом 90 (градусов) существенно облегчает работу врача и ассистента, выполняющих эндоскопический гемостаз в труднодоступных участках пищевода и желудка, и позволяет провести достаточно эффективный локальный гемостаз без применения дополнительных методов эндоскопического гемостаза.
История вопроса и эпидемиология синдрома Меллори-Вейсса
Первое описание кровотечения, остро возникшего вследствие продольного разрыва слизистой оболочки и подслизистого слоя области пищеводно-желудочного перехода было сделано Quinke в 1879 г. Однако детальное описание заболевания и попытка анализа причин возникновения его предприняты патологоанатомами G. Mallory и S. Weiss в 1929 г., которые при вскрытии трупов 4-х больных, умерших от желудочно-кишечного кровотечения, обнаружили линейные разрывы слизистой оболочки пищеводно-кардиальной области. Они впервые высказали предположение, что разрыв слизистой в этой зоне возникает из-за внезапного повышения давления в желудке при недостаточности раскрытия кардиального жома. В дальнейшем, остро развившийся синдром желудочного кровотечения в результате продольных разрывов слизистой оболочки и подслизистого слоя пищевода и кардиального отдела желудка, наступивших при сильной рвоте, получил название синдрома Меллори-Вейсса.
Частота развития этого синдрома по литературным источникам различна. Эта патология считается редкостью, однако, увеличивающееся количество сообщений заставляет усомниться в этом. В 1932 г. эти же авторы описали еще 6-ть больных с аналогичными проявлениями заболевания. В 1952 г. Palmer сообщил о 7-ми подобных примерах. В 1965 г. К. D. Holmes собрал в литературе сообщения о 121-ом наблюдении этого синдрома. По данным И. М. Белоусовой в советской и зарубежной литературе к 1971 г. имеются сведения о 300-ах больных с синдромом Меллори-Вейсса, диагностированным эндоскопически во время операций и на вскрытии. Wychulis и Sasso приводят общую статистику, охватывающую 303 наблюдения, a Knauer указывает, что к 1975 г. описано около 4 наблюдений синдрома Меллори-Вейсса. В отечественной литературе к 1977г. 61 автором опубликовано 322 наблюдения этого синдрома. Многие исследователи полагают, что синдром Меллори-Вейсса встречается значительно чаще, чем предполагалось раньше, и выявляется у 6-13% больных, госпитализированных по поводу острых кровотечений из верхних отделов пищеварительго тракта [1, 50, 68]. По данным Ю. И. Галлингер и соавт. [13], В. И. Ревякина [48] частота СМВ составляет 6,4% случаев. По данным Э. В. Григорьева и соавт. [10] - 18,1%. По сообщениям В. Р. Кориты и соавт. [29] синдром Меллори-Вейсса встречается у 35,5% больных. Результаты исследований различных авторов М. Г. Лейзерман 1998., Л. Е. Оганесян 2002., Е. А. Смолянинов 2000., свидетельствуют, что СМВ составляет около 50% кровотечений неязвенной этиологии [32, 43, 54].
Статистические данные L. Hollender с соавт. (1974) свидетельствуют о том, что этот синдром встречается преимущественно у мужчин (77%) в возрасте от 30 до 50 лет. Многие авторы так же считают, что данный синдром преобладает у лиц мужского пола - Скрябин О. Н. 1993 [53]. Хатимова Г. М. 2001 [62] отмечает, что у детей данное заболевание встречается крайне редко.
Морфологическим субстратом СМВ являются трещины слизистой оболочки и подслизистого слоя пищеводно-кардиальной области, однако, встречаются и более глубокие повреждения. Длина разрывов от 3 мм до 6 см, ширина 3-8 мм. По сборной статистике L. Hollender и соавт. (1977), единичные трещины выявляются у 53% больных, две - у 14% , три -у 11% , множественные - у 6%. Изолированная пищеводная локализация трещин встречается в 8%, желудочная - в 44% , почти в половине всех случаев синдрома Меллори-Вейсса разрыв слизистой оболочки переходит с желудка на пищевод.
Другие авторы Letonturier Р. 2003 с соавт., отмечают преимущественное образование трещин в кардиальном отделе желудка (60 70%), реже встречаются трещины желудочно-пищеводного перехода (20-25%) и лишь 5% - пищеводной локализации - Черединов Е.Ф. 1998 [67]. Наиболее частой локализацией трещин являются малая кривизна и задняя стенка желудка и пищевода - Соседко Ю.И. 2000 [56]. При этом повреждаются артерии, артериолы, вены, калибром и степенью тромбообразования которых определяется интенсивность кровотечения. Артерии в основном являются ветвями левой желудочной артерии [93].
Согласно Ю. И. Соседко 2000 следует различать свежие трещины, когда от момента разрыва прошло не более 1-2 суток и поздние. В остром периоде трещина имеет вид конуса с тромботическими массами, воспалительные изменения значительно выражены. На дне трещины часто можно увидеть поврежденный сосуд. С течением времени в окружающей слизистой появляются отек, гиперемия с множеством мелких кровоизлияний и эрозий. Стенки артерий подслизистого слоя утолщены, вены варикозно расширены, в мышечном слое стенки желудка обнаруживается фиброз [56].
Н. Bellmann с соавт. (1974) по глубине разрывов выделяют три стадии СМВ:
1 стадия - повреждение одной только слизистой - возможно самоизлечение или образование субкардиальной язвы;
2 стадия - разрыв слизистой и подслизистого слоя - повреждаются кровеносные сосуды и возникает кровотечение;
3 стадия - разрыв всех слоев желудка или пищевода развиваются перитонит, медиастинит или пневмоторакс.
Этиология, патогенез и факторы риска при синдроме Меллори-Вейсса
Несмотря на то, что в литературе появилось большое количество сведений о многочисленных этиологических факторах, способствующих образованию кровоточащих трещин в области пищеводно-желудочного перехода, в целом отсутствует концепция патогенеза этого заболевания.
Если сами Y. Mallory и S. Weiss придавали большое значение предшествующей алкогольной интоксикации, то в настоящее время авторы А. Е. Bharucha 1997., J. Місіс, S. Nikolic 2001. отмечают, что злоупотребление алкоголем в этой группе больных встречается в 50 - 60% случаев [71, 97].
По мнению Е. Kaneko 1997 и F. Szalay 2003 [87, 107] влияние алкоголя на возникновение кровоточащих разрывов кардио-пищеводной зоны заключается в том, что он выступает в качестве фактора, непосредственно или опосредованно вызывающего рвоту. Кроме этого, этиловый спирт воздействует на слизистую желудка и пищевода путем увеличения ретродиффузии ионов водорода, что снижает ее защитные свойства. В-третьих, алкогольная интоксикация может нарушать двигательную способность пищевода и давление в области нижнего пищеводного сфинктера.
Вместе с тем, алкоголь не играет основополагающую роль в патогенезе заболевания. Согласно Г. С Ольшанскому 1999., A. Bharucha 1997, F. Novomesky 1999 имеются сообщения о большом количестве других этиологических факторов, способствующих развитию данного синдрома. К ним, прежде всего, относятся причины, вызывающие резкий подъем внутри-брюшного и внутрижелудочного давления - рвота различного происхождения, тупая травма живота, тяжелый кашель, эпилепсия, астматические состояния, запоры, роды, закрытый массаж сердца, поднятие тяжестей, баротравма при погружениях на глубину с аквалангом, эндоскопическое исследование [42, 71, 99].
Другим предрасполагающим фактором отдельные авторы Н. Montes 2001, Г. М. Хатимова 2000 считают скользящую аксиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, которая встречается у больных с синдромом Меллори-Вейсса в 35 - 100% случаев [64, 95]. Такой большой разброс данных объясняется различными методами диагностики скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). В работе S. Tanabe с соавт. 1998 [109] различная частота ГПОД во время эндоскопического исследования объясняется использованием в большинстве работ диагностических критериев ГПОД только со стороны пищевода, без выполнения ретроградной кардиоскопии со стороны желудка. Сами авторы, используя комбинированную диагностику с учетом данных осмотра как пищевода, так и желудка, обнаружили ГПОД в 91,3% наблюдений среди больных с синдромом Меллори-Вейсса.
По мнению R. Montalvo 1996 [96] существование и размеры ГПОД оказывает влияние не только на частоту возникновения, но и на локализацию трещин. При наличии ГПОД внутреннее давление в грыжевой полости идентично внутрижелудочному. В то же время стенка кардиального отдела желудка подвергается в большей степени воздействию этого положительного давления, чем отрицательного внутригрудного. В результате кардиальный отдел желудка испытывает сильное трансмуральное давление во время сильных рвотных движений, вследствие чего и образуются кровоточащие разрывы слизистой оболочки желудка. Разрывы слизистой иногда бывают настолько сильными, что захватывают подслизистый и мышечный слои, в связи с чем кровотечение при синдроме Меллори-Вейсса иногда бывает очень массивным и тяжелым. Анатомические характеристики дефекта чисто механически зависят от того, насколько желудок внедрился в расширенное пищеводное отверстие диафрагмы, и в какой степени желудочная стенка сможет противостоять внезапному подъему внутрижелудочного давления. Поэтому трещины, которые возникают у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), имеют желудочную локализацию. При «чисто» пищеводном расположении разрывов характерным будет полное ее отсутствие. При локализации трещины в области желудочно-пищеводного перехода ГПОД будет обнаруживаться с большим трудом при обследовании больного в состоянии покоя, но будет появляться лишь в момент резкого подъема внутрибрюшного давления. Лопатников А.В. 2005., Зайцев В.Т. 1995., Yamamoto N., Nakamura М. 2002 утверждают, что благоприятным фоном для развития трещин служит острый и хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, эзофагит, псевдодивертивкулез в грудном отделе пищевода [33, 114, 116].
Авторами Дуданов И.П. 1998., Кульчиев А.А. 1996., Sorbiia D.G., luzlmikov Е.А. 1998 описаны случаи возникновения синдрома Меллори-Вейсса во время курса химиотерапии, отравления химическими веществами, при приеме лекарственных препаратов, особенно противовоспалительных нестероидных средств и ацетилсалициловой кислоты [23, 28, 108].
Гольдберг О.Г. 1999., Kortas D. 2001 имеются указания о возможности развития синдрома Меллори-Вейсса на фоне заболеваний, которые сопровождаются многократной мучительной рвотой. К ним относится хроническая почечная недостаточность, сопровождающаяся уремией, а также заболевания головного мозга, при которых наблюдается повышенное внутричерепное давление [14, 89].
По мнению Крылова Ю.М. 2000 с соавт. патогенез синдрома Меллори-Вейсса остается не до конца изученным и по настоящее время. Сами авторы представляли его механизм следующим образом. Во время позыва на рвоту привратник закрыт, кардиальный отдел желудка и пищевод дилатированы. Желудочное содержимое вследствие антиперистальтики и внезапного повышения внутрибрюшного давления с силой устремляется в желудочно-пищеводное отверстие. Происходит резкое повышение внутрижелудочного давления, перерастяжение кардиального отдела желудка и разрыв его слизистой [27].
Основные принципы диагностики и лечебной тактики
Диагностическая и лечебная тактика у больных с синдромом Меллори-Вейсса, разработанная и используемая в нашей клинике основывается на дифференцированном подходе, сочетающем активный характер диагностических и лечебных мероприятий. Её основные принципы включают в себя: - -неотложная диагностика источника кровотечения, определение активности кровотечения; - оценка тяжести состояния как последствие кровопотери, коррекция возникших нарушений гемодинамики; - выявление больных с высоким риском осложнений для проведения необходимых мероприятий способных свести такую опасность к минимуму; - проведение эндоскопического гемостаза, определение вероятности рецидива кровотечения и его предотвращение; - достижение стойкого гемостаза оптимальными методами.
Диагностика и лечебные мероприятия напрямую зависят от возможности использования современной эндоскопической техники в ургентной ситуации. Методики эндоскопического гемостаза применяемые в клинике, позволили выполнять неотложные эндоскопические исследования в первые часы с момента поступления больных с ЖКК в стационар или их перевода из другого профильного отделения в отделение реанимации.
Методика местного гемостаза включала подготовительные и основные и гемостатические мероприятия. Неотложные эндоскопические исследования стремились произвести в течение первого часа с момента поступления больного в стационар или реанимационное отделение.
На первом этапе (в подготовительный период) у всех наблюдаемых больных с картиной острого ЖКК из верхних отделов ЖКТ мы стремились добиться временного гемостаза хотя бы на короткий промежуток времени, чтобы создать благоприятные условия для диагностического осмотра. Для этого применялись следующие процедуры: промывание желудка и пищевода холодной водой или другими растворами, орошение источника кровотечения гемостатическими средствами (таннан, 10% глюкоза, аминокапроновой кислотой и др.), значительную часть этих процедур выполняли под местной анестезией зева с использованием в премедикации наркотических анальгетиков, холинолитиков и антигистаминных средств.
Промывание желудка холодной водой или другими растворами обычно предшествовало другим подготовительным мероприятиям (интенсивной терапии, восстановление вводно-элеюролитного дисбаланса, профилактика ДВС синдрома и полиорганной недостаточности, введение спазмолитиков, анальгетиков, гемостатических препаратов), при беспокойном поведении больного прибегали к внутривенной седации. Промывание просвета пищевода и полости желудка проводилось при невозможности установить источник кровотечения из-за большого количества содержимого желудка, а также в случаях безуспешности попыток визуализации источника кровотечения путем изменения положения тела.
После предварительной подготовки больных к осмотру приступали к основному этапу ЭГ основной целью которого, являлось добиться стойкого гемостаза при продолжающемся кровотечении и провести профилактику рецидива кровотечения при состоявшемся кровотечении.
Это существенно повысило диагностическую ценность исследования, позволило в кротчайшие сроки точно установить источник и характер кровотечения и представить важные данные для определения риска рецидива кровотечения.
Показания и противопоказания к выполнению диагностической и лечебной эндоскопии. При острых пищеводно-желудочных кровотечениях проводить эзофагогастродуоденоскопию рекомендуется как можно раньше от начала выраженной геморрагии. На современном уровне развития эндоскопической техники абсолютных противопоказаний к эндоскопическому исследованию при кровотечениях нет. Даже деформация шейного и грудного отделов пищевода и позвоночника не могут служить поводом для отказа от экстренного проведения эндоскопического исследования, если в этом есть диагностическая и лечебная необходимость. Необходимое условие для проведения эндоскопического осмотра, степень возможного сужения просвета пищевода не должна превышать диаметр эндоскопа.
Методики лечебно-диагностической ЭГДС
Лечебно-диагностическая фиброгастродуоденоскопия проводилась в «шоковой» палате отделении реанимации на функциональном столе после проведения или одновременно с комплексом консервативных мер, направленных на восполнение кровопотери, стабилизацию показателей гемодинамики и остановку кровотечения. При массивном продолжающемся кровотечении исследование выполнялось в операционной, одновременно с реанимационными и противошоковыми мероприятиями.
При наличии большого количества крови и сгустков, затрудняющих осмотр, с целью опорожнения желудка и гемостаза промывали желудок холодной (4С) водой. Для промывания используют толстый желудочный зонд, снабженный широкой воронкой. Применение шприца Жане нежелательно из-за опасности образования «присосок» на слизистой оболочке. Промывание продолжается 15-20 минут, если за это время кровотечение не остановилось и продолжает поступать интенсивно окрашенная кровью жидкость, предпринимается вторая попытка фиброгастродуоденоскопии с попыткой промывания полости пищевода и желудка под эндоскопическим контролем.
Исследование выполняется прибором с торцевым или торцебоковым расположением оптики. Разработка и внедрение ширококанальных и двухканальных видеоэндоскопов значительно расширяют диагностические и лечебные возможности эндоскопии.
У обследуемых пациентов, благодаря применению общих принципов проведения фиброгастроскопического исследования, во всех случаях удалось установить точный эндоскопический диагноз.
В процессе диагностического осмотра оценивали наличие и количество свежей и измененной крови, состояние слизистой (степень анемизации). Признаками остановившегося кровотечения считали следующее: 1. сгустки и жидкость типа «кофейной гущи» в полости желудка; 2. фиксированный пристеночный тромб-сгусток (сгусток, прикрепленный к поврежденному участку слизистой и устойчивый к отмыванию); 3. видимый сосуд в дне дефекта слизистой в виде красного бугорка «часового тромба» или в виде блестящего «жемчужного» бугорка; 4. плоское черное пятно или точка на слизистой оболочке (отложение гематина).
Первые три признака служат критерием высокого риска возможного рецидива кровотечения. При наличии гематинового струпа и точечных отложений гематина риск рецидива кровотечения невелик.
Основой для индивидуальной тактики являлся клинико-эндоскопический прогноз рецидива кровотечения.
Клинико-эндоскопический прогноз рецидива кровотечения в исследовании определялся эмпирически, исходя из клинического опыта. Клиническими факторами высокого риска считали: 1. интенсивность кровопотери (шок в анамнезе); 2. интенсивность кровотечения: средней и тяжелой степени по данным ОЦК и гемоглобина; большое количество крови и сгустков при промывании желудка. Эндоскопическими критериями высокого риска рецидива кровотечения являлись: 1. характеристика источника кровотечения, как Forrest 1А, 2 А и 2Б; 2. размеры дефекта слизистой в желудке или пищеводе более 1,0 см в длину и более 0,3 см в глубину; 3. множественные разрывы слизистой оболочки пищевода или желудка.
Решающим правилом отнесения больного в группу с высоким риском рецидива кровотечения являлось наличие любых двух неблагоприятных факторов.
Характер визуальной картины при выполнении эндоскопического исследования в большинстве случаев позволяет точно диагностировать локальную причину кровотечения, определить его период, прогнозировать дальнейшее течение заболевания, выбрать метод эндоскопического гемостаза, провести при необходимости эндоскопическую остановку кровотечения или профилактику его рецидива и ведения больных с этим грозным осложнением.
С введением в клиническую практику новых эндоскопических методов исследования желудочно-кишечного тракта появилось понятие устойчивого и неустойчивого гемостаза, трактовка которых бывает весьма разноречивой, что отрицательно сказывается на результатах лечения такого рода больных.
После выявления источника кровотечения из места разрыва слизистой пищевода или желудка степень активности геморрагии оценивали в соответствии с классификацией Forrest J.A. (1974) адаптированной под синдром Меллори-Вейсса.
