Введение к работе
Актуальность проблемы
Одним из тяжелых осложнений калькулезного холецистита является синдром Мириззи. Частота его варьирует в пределах 0,2 - 5,0% (А.В. Селиваненко, 2002; B.C. Савельев, 2003; В.М. Тимербулатов, 2006; P.M. Ахмедов, 2006; Э.И. Гальперин, 2006). По-прежнему, остаются разногласия о диагностике и лечении данной патологии (B.C. Савельев, 2003; К.Ю. Щуров, 2005; С.А. Касумьян, 2006; А.С. Толстокоров, 2006; A.M. Хаджибаев, 2006). Послеоперационная летальность колеблется от 4,8 до 23,8%.
При определении морфологического субстрата синдрома Мириззи одни исследователи понимают под этим сужение просвета общего печеночного или желчного протока, обусловленное давлением конкремента, находящегося в пузырном протоке или в гартмановском кармане (Ф.Б. Алиджанов, 2006, J.R. Starling, 1980; M.G. Paul, 1992; Y.B. Hsu, 1994; R.L. Toscano, 1994), либо, возникающее в результате перистальтических сокращений, спазма желчного протока (Т.О. Смиренская, 2000). Другие этот синдром рассматривают как образование свища между желчным пузырем и магистральным желчным протоком, вследствие длительного воспалительного процесса, протекающего на фоне хронического калькулезного холецистита (В.И. Ревякин, 1997; А.С. Балалы-кин, 2006; В.Н. Старосек, 2006).
Дооперационная диагностика данной патологии представляет большие трудности и остается одной из сложных и актуальных задач в билиарной хирургии, от успешности решения которой, во многом зависит результат лечения больных с синдромом Мириззи (Т.О. Смиренская, 2000; Н.А. Акатаев, 2006; Э.И. Гальперин, 2006; Б.С. Запорожченко, 2006; Н.А. Майстеренко, 2006; Т. Nagakawa 1997).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет диагностировать синдром Мириззи до операции в 8,6 - 22,0% случаях (P.M. Ахмедов, 2006; А.Д. Джорбе-ков, 2006; Э.И. Гальперин, 2006; В.И. Лупальцев, 2006; В.А. Ступин, 2006; Т. Nagakawa, 1997). При эндоскопической холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ) данную патологию выявляют до операции у 33,0 - 50,0% больных, что опреде-
ляет объем и метод оперативного вмешательства (Б.С. Запорожченко, 2006; O.J. Shah, 2001; J. Waisberg, 2005).
В литературе имеются монографические и диссертационные исследования, посвященные, в основном, хирургическому лечению больных с синдромом Мириззи (Т.О. Смиренская, 2000; А.В. Селиваненко, 2002; B.C. Савельев, В.И. Ревякин, 2003). Что касается эндоскопического лечения пациентов с данным синдромом, то этому вопросу посвящены немногие исследования, включающие 1 - 5 наблюдений (В.Н. Егиев, 1997; А.Л. Андреев, 2000; J.R. Starling, 1980; М. Sare, 1998; P. Chowbey, 2000; G.J. Xeroulis, 2006; Nadir Yonetci, 2008). Данный метод включает литотрипсию в сочетании с литоэкстракцией, назобилиарное дренирование и стентирование желчных протоков. Значение этого метода возрастает, когда помимо подготовительного этапа, он служит окончательным методом лечения (B.C. Савельев, 2003; Тимошин А.Д., 2003; Э.И. Гальперин, 2006; Е.В. Карпенко, 2007; L.W. Johnson, 2001; O.J. Shah, 2001).
Существующие исследования недостаточно освещают комплексную диагностику синдрома Мириззи и обоснованный выбор хирургической тактики. Решением этой актуальной задачи является наше исследование.
Цель исследования: улучшить результаты предоперационной диагностики и результаты лечения больных с синдромом Мириззи. Задачи исследования:
-
Изучить диагностическую эффективность общеклинических методов объективного обследования пациентов с синдромом Мириззи.
-
Оценить возможности ультразвукового исследования в диагностике данной патологии.
-
Оценить возможности рентгенэндоскопического метода исследования в диагностике синдрома Мириззи.
-
На основании полученных результатов лечения больных в зависимости от метода оперативного пособия (хирургического, комбинированного и эндоскопического) определить наиболее оптимальную тактику лечения различных категорий больных с синдромом Мириззи.
Научная новизна исследования
Выделены ультразвуковые признаки, позволяющие заподозрить синдром Мириззи, наряду с клинической картиной, и определяющие показания к рент-генэндоскопическим вмешательствам па желчных протоках. Изучение данных, полученных в результате применения ЭРХПГ, показало, что этот метод обладает достаточной разрешающей способностью для диагностики синдрома Мириззи и определения его морфологического типа. Разработана лечебная тактика, основанная на результатах предоперационной диагностики, определяющая выбор хирургического, эндоскопического, либо комбинированного метода лечения больных с синдромом Мириззи.
Практическая значимость исследования состоит в том, что изучение данных инструментальной диагностики у пациентов с калькулезным холециститом, позволило выявить ультразвуковые и рентгеноскопические признаки, свидетельствующие о наличии синдрома Мириззи. Определены показания к хирургическому, эндоскопическому и комбинированному методам лечения.
Внедрение в практику
Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургических отделений городской клинической больницы № 64.
Апробация работы
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Виноградовские чтения» (Москва, 2008, 2009, 2010), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России» (Тверь, 2008), на XII московском международном Конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2008), на XVI международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009), на совместных заседаниях кафедры хирургии Российского университета дружбы народов и хирургов ГКБ №64.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 - в журнале, рекомендуемом ВАК.
Основные положения, выносимые на защиту
Клинико-лабораторная диагностика синдрома Мириззи не дает оснований для выделения характерных признаков, отличающих его от других осложнений калькулезного холецистита. Ультразвуковая диагностика способствуют установлению предположительного диагноза. Основное значение в диагностике синдрома Мириззи имеет ЭРХПГ. С учетом данных предоперационной диагностики выставляются показания к методу лечения пациентов с синдромом Мириззи:
при отсутствии механической желтухи и низком операционно-анестезиологическом риске показано хирургическое лечение,
при наличии механической желтухи всем больным необходимо первым этапом выполнять эндоскопическую декомпрессию желчных протоков, вторым этапом - хирургическое лечение,
при высоком операционно-анестезиологическом риске эндобилиарное вмешательство может служить окончательным паллиативным методом лечения.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 19 таблицами, 13 диаграммами, 36 рисунками и фотографиями. Список литературы содержит 180 источников, из них 81 отечественных и 99 иностранных авторов.
