Введение к работе
Актуальность проблемы
В последнее десятилетие во всем мире отмечается неуклонный рост числа
больных желчнокаменной болезнью (Брискин Б.С. с соавт., 1997; Clavien P.A. et al., 1992). В России, по данным разных авторов, этим заболеванием страдает от 4 до 12% населения (Ильченко А .А., 2004; Петухов В.А., 2003). Холелитиаз остается хирургической проблемой, а холецистэктомия является единственным радикальным методом лечения. Ежегодно в Российской Федерации выполняется до 110 тысяч холецистэктомий (Ермолов А.С., 2004; Савельев В.С. с соавт., 1999). Внедрение в повседневную клиническую практику ультразвуковой диагностики, новых способов хирургического лечения желчнокаменной болезни позволили улучшить результаты лечения больных холелитиазом (Винник Ю.С. с соавт., 2003; Тимошин А.Д. с соавт., 1999). Но, несмотря на все достижения, остаются пациенты, которых операция не избавляет от страданий (Гостищев В.К. с соавт., 1999; Ермолов А.С., 1998; Ситенко В.М. с соавт., 1972). Частота постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), по данным ведущих отечественных и зарубежных хирургических клиник, колеблется от 5% до 15% (Виноградов В.В. с соавт., 1989; Гальперин Э.И. с соавт., 1988; Савченко Ю.П. с соавт., 2000; Rabenstein T., 2002). Логично предположить, что изменение технологий хирургического лечения должно сказаться на количественных и кач е-ственных характеристиках постхолецистэктомического синдрома (Меграбян Р.А. с соавт., 1994; Ярема И.В. с соавт., 1998; Balon H.R. et al., 1997). Исследований, посвященных оценке ПХЭС с точки зрения особенностей перенесенной хирургической операции, нет.
В последние два десятилетия достигнуты существенные успехи в изучении процессов желчеобразования и желчевыделения. Доказана значимость функциональных расстройств билиарного тракта в патогенезе желчнокаменной болезни и постхолецистэктомического синдрома (Ильченко А.А. с соавт., 2002; Маев И.В. с соавт., 2006; Тупицына Т.Ю., 2006). Между тем, большинство из существующих на сегодняшний день классификаций постхолецистэктомиче-ского синдрома не включают разделов, посвященных дисфункции желчевыво-дящих путей, возникающей после холецистэктомии.
Далека от разрешения проблема диагностики постхолецистэктомических функциональных нарушений билиарного тракта (Бурков С .Г., 2004; Пауткин Ю.Ф., 1967; Berger M.Y. 2000; Vitale G.C. et al., 1993). В связи с этим отсутству-
ет патогенетический подход к назначению консервативной терапии у пациентов с ПХЭС неорганической этиологии.
Нет единых взглядов на вопросы хирургического лечения пациентов с постхолецистэктомическим синдромом (Майстренко Н.А., 2000; Малярчук В.И. с соавт., 2002). В повторных операциях нуждаются, в основном, больные, имеющие органические причины нарушения желчеоттока, сопровождающиеся механической желтухой и желчными свищами (Гальперин Э.И. с соавт., 1988; Малярчук В.И. с соавт., 2004; Чернов В.Н. с соавт., 1996). Проведение повторных операций у этой категории пациентов сопряжено с высоким риском (Shield S.J. et al., 1996). Большинство хирургов считают, что в этой ситуации особенно важно соблюдение принципа малоинвазивности вмешательства (Бобров О.Е с соавт., 1992; Ермолов А.С., 1998; Шаповальянц, С.Г. с соавт., 1991). Видеолапароскопические операции, в силу определенных причин , пока не получили широкого распространения для лечения пациентов с ПХЭС. Представляет определенный интерес оценка эффективности повторных вмешательств на желчевыводящих путях из минидоступа, а также разработка принципов комбинированного (с применением эндоскопических манипуляций) лечения этой категории больных (Lenriot J.P. et al., 1993; Chung S., 1998).
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с постхолецистэктомическим синдромом функциональной и органической этиологии.
Задачи исследования
-
Исследовать причины постхолецистэктомического синдрома в зависимости от анамнеза желчнокаменной болезни и технологии выполнения холе-цистэктомии. Предложить клиническую классификацию постхолецистэктоми-ческого синдрома, учитывающую основные клинические проявления и этиологию ПХЭС.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику ультразвуковой способ дифференциальной диагностики функциональных и органических причин нарушения желчеоттока у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом.
-
Сформулировать показания к консервативному лечению пациентов с ПХЭС, оценить эффективность патогенетической консервативной терапии.
-
Провести анализ результатов эндоскопических пособий, хирургических операций из открытого, минилапаротомного доступов и комбинированных вмешательств у больных с постхолецистэктомическим синдромом.
Научная новизна работы
Впервые изучены причины постхолецистэктомических расстройств у пациентов, перенесших оперативное вмешательство из открытого, минилапаро-томного и видеоэндоскопического доступов. Проведен сравнительный анализ этиологии ПХЭС в зависимости от продолжительности анамнеза и клинической формы желчнокаменной болезни.
Предложена новая классификация ПХЭС, которая учитывает основные клинические проявления, этиологию постхолецистэктомического синдрома, позволяет формулировать развернутый диагноз, а также планировать лечебные и диагностические мероприятия.
Разработан оригинальный способ функциональной сонографии для диагностики различных вариантов дисфункции сфинктера Одди.
Предложены критерии отбора пациентов с ПХЭС, нуждающихся в консервативном лечении. Проведена оценка эффективности патогенетической терапии, которая предполагает восстановление желчеоттока, гепатопротекцию, коррекцию экзокринной недостаточности поджелудочной железы, восстановление кишечного биоценоза.
Изучены результаты эндоскопических операций, хирургических вмешательств из открытого и минилапаротомного доступов, а также сочетанного применения эндоскопических и хирургических технологий у больных с ПХЭС. Исследованы продолжительность операции, объем кровопотери, характер и н-тра- и послеоперационных осложнений, летальность после открытых и минидо-ступных вмешательств. Обоснована целесообразность применения минидосту-па для выполнения восстановительных и реконструктивных операций на жел-чевыводящих путях.
Практическая значимость
Предложена новая классификация, построенная с учетом основных клинических проявлений и этиологии ПХЭС, которая дает возможность оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм у этой категории пациентов.
Внедрение в клиническую практику метода функциональной сонографии желчевыводящих путей позволило решить вопрос о необходимости консервативной, эндоскопической или хирургической коррекции ПХЭС.
Доказана высокая эффективность патогенетической консервативной т е-рапии у больных с постхолецистэктомической дисфункцией сфинктера Одди неорганической этиологии.
Оптимизация хирургической тактики за счет применения малоинвазив-ных вмешательств способствовала снижению количества осложнений, летальности и улучшению результатов хирургического лечения пациентов с постхо-лецистэктомическим синдромом.
Внедрение результатов работы в практику
Клиническая апробация метода проведена в городском центре хирургической панкреатологии г. Красноярска, клинике института медицинских проблем Севера СО РАМН и других лечебных учреждениях г. Красноярска. Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии КрасГМА. Издано пособие для врачей «Диагностика и лечение постхолецистэктомического синдрома. Современный взгляд на проблему».
Основные положения, выносимые на защиту
1. На отдаленные результаты холецистэктомии влияют длительность
анамнеза желчнокаменной болезни, а также технология и объем хирургическо
го вмешательства. Внедрение малоинвазивных операций на желчевыводящей
системе сопровождается количественными и качественными изменениями
этиологии постхолецистэктомического синдрома. Заболевания большого ду о-
денального сосочка являются самой частой причиной ПХЭС.
-
У больных с ПХЭС следует использовать метод функциональной соно-графии желчевыводящих путей для определения варианта дисфункции сфинктера Одди и решения вопроса о необходимости медикаментозной или эндоскопической коррекции проходимости папиллы.
-
Патогенетическая терапия способствует восстановлению желчеоттока, функции печени, кишечного биоценоза, компенсирует экзокринную недост а-точность поджелудочной железы, позволяет улучшить ближайшие и отдале н-ные результаты лечения больных с ДСО неорганической этиологии.
4. Для хирургического лечения постхолецистэктомического синдрома
следует шире использовать операции из минидоступа. Минидоступная техно
логия позволяет выполнить адекватную санацию желчевыводящих путей,
наложить холедоходуоденоанастомоз, дает возможность снизить число после
операционных осложнений и летальность у пациентов с ПХЭС.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-8
санитарной службы Красноярской железной дороги, доцента Елизаветы Ивановны Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больни це» (Красноярск, 2004); конференции им. академика Б.С.Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии» (Красноярск, 2004, 2005, 2006); научно-практической конференции российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии и видеоэндохирургии» (Красноярск, 2004); втором сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004); пятом р оссийском научном форуме «Хирургия-2004» (Москва, 2004); первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005); всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодежь и наука – третье тысячелетие» (Красноярск, 2006); 71-й итоговой межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (Курск, 2006); 7-й тихоокеанской научно-практической конференция студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2006); 734-м заседании Красноярского краевого научного общества хирургов (Красноярск, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ. Зарегистрированы в КрасГМА 2 рационализаторских предложения.
Личный вклад автора
Автор разработала дизайн исследования, выполнила часть операций у больных с постхолецистэктомическим синдромом, провела набор, систематизацию, статистическую обработку материала, а также анализ и ин терпретацию результатов исследований.
Структура и объем работы
