Содержание к диссертации
Введение
Глава.1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 13-42
1.1. Терминология 13-16
1.2. Классификация ГРС 16-23
1.3. Современные представления о состоянии печени и почек у больных острой абдоминальной хирургической патологией 23-33
1.4. Теоретические предпосылки по обоснованию роли кишечника в развитии гепаторенального синдрома при острой абдоминальной хирургической патологии 33-37
1.5 Современные способы диагностики и лечения гепаторенального синдрома 3 8-42
Глава 2. CLASS Материал и методы исследовани CLASS я 43-57
2.1. Экспериментальные исследования 43-47
2.2. Общеклинические исследования 47-57
Глава 3. Экспериментальные исследования по изучению роли кишечника в развитии гепаторенального синдрома при острой абдоминальной хирургической патологии 58-102
3.1. Показатели функционального состояния печени и почек в периферической и мезентериальной венозной крови 5 8-62
3.2. Коагуологические изменения в периферической венозной крови, мезентериальной крови и кишечной лимфе 62-66
3.3. Показатели эндогенной интоксикации в периферической венозной крови, мезентериальной крови и кишечной лимфе 67-70
3.4. Морфологические исследования печени, почек и тонкого кишечника 71-9
3.4.1. Морфологические исследования печени 71-78
3.4.2. Морфологические исследования почек 78-83
3.4.3. Морфологические исследования тонкого кишечника 83-94
3.5. Обсуждение данных полученных в эксперименте 95-102
Глава 4. Клинические исследования по изучению роли кишечника в развитии гепаторенального синдрома при острой абдоминальной хирургической патологии 103-11 б
4.1. Состояние моторно-эвакуаторной функции тонкого кишечника 104-106
4.2. Сонографическое исследование тонкого кишечника 106-109
4.3. Микробиоценоз тонкого кишечника 109-112
4.4. Коагуологические изменения и уровень эндотоксемии в -периферической и мезентериальной венозной крови 113-116
4.5. Обоснование роли кишечника в развитии гепаторенального синдрома при различной острой абдоминальной хирургической патологии 117-122
Глава 5. Особенности развития, течения и диагностики гепаторенального синдрома при наиболее распространенных острых абдоминальных хирургических патологиях 123-174
5.1. Гепаторенальный синдром у больных острым осложненным калькулезным холециститом 123-143
5.1.1. Гепаторенальный синдром у больных острым обтурационным холециститом 123-137
5.1.2. Гепаторенальный синдром у больных острым холециститом с механической желтухой 138-143
5.2. Гепаторенальный синдром у больных панкреонекрозом.
5.2.1. Гепаторенальный синдром у больных стерильным панкреонекрозом 144-152
5.2.2. Гепаторенальный синдром у больных инфицированным панкреонекрозом 153-158
5.3. Гепаторенальный синдром у больных острой обтурационной тонкокишечной непроходимостью 159-166
5.4. Гепаторенальный синдром у больных острым аппендицитом с распространенным перитонитом 167-174
5.5. Классификация гепаторенального синдрома 175-190
5.6. Диагностика и прогнозирование гепаторенального синдрома 191-195
Глава 6. Лечение и профилактика гепаторенального синдрома у больных с различной острой абдоминальной хирургической патологией 196-214
6.1. До операции 196-204
6.2. Во время операции 205-206
6.3. После операции 207-214
Заключение 215-223
Выводы 224-226
Практические рекомендации 227-229
Список литературы 230-263
Приложение 264-319
- Современные представления о состоянии печени и почек у больных острой абдоминальной хирургической патологией
- Коагуологические изменения в периферической венозной крови, мезентериальной крови и кишечной лимфе
- Коагуологические изменения и уровень эндотоксемии в -периферической и мезентериальной венозной крови
- Гепаторенальный синдром у больных острым холециститом с механической желтухой
Введение к работе
Частота развития гепаторенального синдрома (ГРС) в экстренной хирургии органов брюшной полости достигает 26-43% [27, 33, 52, 56, 62, 83, 236, 296], а летальность, связанная с ним 35-88% [13, 119, 137, 169, 173, 226, 260].
Во многом это зависит от скрытого, атипичного течения, что приводит к запоздалой диагностике ГРС и его лечению, когда уже в печени и почках наступают необратимые изменения [29, 53, 76, 168, 211, 276, 284]. Отсутствие в отечественной и иностранной литературе полного представления об основных механизмах развития ГРС сдерживает разработку способов ранней информативной диагностики и новых методов этиопатогенетического лечения.
В исследованиях, посвященных этой проблеме, практически отсутствуют работы, в которых проведен анализ частоты развития, течения и исходов ГРС у больных различными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. В доступной литературе нами не было встречено исследований, где рассматривались специфические особенности развития и течения ГРС, присущие только одному из острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, не определена роль факторов риска его развития и, главное, своевременных методов их коррекции.
Некоторые авторы [114, 186, 187, 202, 205, 230, 262], высказывают мнение, что при острых заболеваниях органов брюшной полости одним из первых в патологический процесс вовлекается кишечник.
Однако до настоящего времени у больных с различной острой абдоминальной хирургической патологией практически отсутствуют сведения по сравнительному клиническому и лабораторно- инструментальному мониторированию структурно-функциональных изменений кишечника, печени и почек. В этой связи возникает необходимость изучить патологические процессы, происходящие в кишечнике при острой абдоминальной хирургической патологии и выяснить его роль в формировании ГРС.
По данным Ноздрачева Ю.И., (1995), Лычева В.Г. (1998) Dhainaut J.F. et al. (2005), Vincent J.L. et al. (2005), при печеночно-почечной дисфункции имеют место коагуологические нарушения по типу диссеминированого тромбообразования, которые во многом определяют патогенез ГРС [194, 224, 246, 261]. Однако не все стороны изменений в процессах гемостаза изучены до настоящего времени. В частности, неясным остается пусковой механизм развития каскада диссеминированного тромбообразования у больных острой абдоминальной хирургической патологией.
В настоящее время не существует единой классификации печеночно-почечной недостаточности у больных хирургического профиля. Печень и почки несут в себе сложнейшие функции, объединить нарушения которых весьма непростая задача для исследователей из любых отраслей медицины [27, 163, 173, 177]. У больных острыми хирургическими заболеваниями эта задача усложняется тем, что ГРС при каждой нозологии имеет свое пусковое этиопатогенетическое звено и различные дополнительные факторы, отягощающие функциональное состояние печени и почек. Тем не менее, классификация любого заболевания или осложнения является основным руководством при формировании клинического диагноза, который в свою очередь диктует тактику лечения. В связи с этим возникает необходимость разработать классификацию ГРС.
Позитивные результаты лечения содружественного поражения печени и почек возможны лишь в тех случаях, когда развитие ГРС прогнозировано либо он распознан в самом начале его развития [72, 103, 144, 171]. Тем не менее, выработка новых критериев диагностики, прогнозирования и оценки степени тяжести ГРС еще далеки от своего решения.
Все выше изложенное свидетельствует об актуальности рассматриваемой проблемы и целесообразности углубленного изучения патогенеза ГРС при различной острой абдоминальной хирургической патологии. Дефицит информации в научной литературе по методологии диагностики и лечения ГРС и высокая летальность, связанная с ним, послужили основанием для проведения данной работы.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения ГРС у больных различной острой абдоминальной хирургической патологией на основе углубленного изучения его этиопатогенеза, клиники и совершенствования методов диагностики.
Задачи исследования
1. Для изучения роли кишечника в патогенезе ГРС выполнить на экспериментальных моделях ОАХП параллельное динамическое исследование: а) морфологических изменений в печени, почках и кишечнике; б) нарушений функциональных проб печени и почек; в) коагуологических нарушений и уровня эндотоксемии в периферической венозной крови и непосредственно в крови и лимфе, оттекающих от кишечника.
2. Для уточнения роли острой кишечной недостаточности в патогенезе ГРС у больных с различной ОАХП провести параллельное мониторирование: а) клинической картины ГРС и острой кишечной недостаточности; б) функциональных проб печени и почек; в) сонографии печени, почек и тонкой кишки; г) электрогастроэнтерографии; д) коагуологических нарушений и уровня эндотоксемии в периферической венозной крови и в крови, оттекающей от кишечника; е) микробиоценоза тонкой кишки.
Разработать классификацию ГРС у больных острой абдоминальной хирургической патологией.
Провести анализ частоты развития и особенностей течения ГРС у больных различными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Определить способы ранней диагностики и прогнозирования ГРС при различных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
Разработать алгоритмы профилактики и этиопатогенетического лечения ГРС.
Научная новизна
На экспериментальных моделях ОАХП определена роль острой кишечной недостаточности в углублении морфофункциональных изменений печени и почек, в развитии и потенцировании ГРС. Изучены механизмы, повышающие системные коагуологические нарушения и эндотоксемию при формировании острой кишечной недостаточности.
На экспериментальном материале и в клинических исследованиях показано, что при различной ОАХП существует определенная последовательность и особенности вовлечения в патологический процесс кишечника, печени и почек.
В клинических исследованиях у больных ОАХП выявлены высокие количественные и хронологические связи между развитием ГРС и острой кишечной недостаточности.
Доказано, что клиническое течение и функциональные проявления ГРС многообразны зависят от вида патологического процесса и этиопатогенетических факторов его формирования, характера оперативного вмешательства, исходного состояния печени, почек и кишечника.
Разработана классификация ГРС у больных с различными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с учетом основного и дополнительных этипатогенетических факторов его развития - острой кишечной недостаточности, перитонита и билиарной гипертензии, а также с учетом преимущественного поражения печени или почек, степени тяжести их недостаточности и времени развития ГРС от начала заболевания.
Выработаны новые критерии ранней диагностики ГРС у больных с различной острой абдоминальной хирургической патологией.
Разработаны новые подходы к проблемам профилактики и лечения ГРС, базирующихся на новой концепции многостороннего этиопатогенеза при каждом ост
Практическая значимость работы
1. У больных ОАХП получены новые сведения о роли кишечника в развитии и потенцировании ГРС, на основе которых скорректирована его профилактика и лечение.
2. Выработаны достоверные методы прогнозирования и ранней диагностики ГРС.
Разработанная классификация ГРС у больных с различными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости позволяет строить лечение с учетом многообразия этиопатогенетических факторов его развития, характера клинического течения, степени тяжести и преимущественного поражения органа.
Применение разработанных алгоритмов профилактики и лечения ГРС у больных с ОАХП дало возможность уменьшить переход легких форм в более тяжелые на 26%, снизить процент развития ГРС после операции с 38,8% до 33,5% и связанную с ГРС летальность на 2,1%.
Положения выносимые на защиту
У больных панкреонекрозом, острой обтурационной тонкокишечной непроходимостью (ООТКН) и острым аппендицитом с распространенным перитонитом (ОАсРП) набшодается опережающее поражение кишечника с развитием острой кишечной недостаточности. Разгерметизация кишечника, как естественного резервуара эндотоксинов, потенцирует системные коагуологические нарушения и эндотоксемию, что существенно углубляет морфофункциональные изменения печени и почек, с течением времени приводит к срьюу их компенсаторных способностей и развитию ГРС.
У больных острым осложненным холециститом (ООбтХ и ОХсМЖ) на начальных этапах заболевания роль кишечника в патогенезе ГРС менее значима по сравнению с больными панкреонекрозом, ООТКН и ОАсРП. Однако его отрицательная роль резко возрастает, когда с развитием перитонита или нарастающей механической желтухи начинает формироваться острая кишечная недостаточность.
3. Полученные новые сведения о патогенезе ГРС дают возможность проводить адекватную этиопатогенетическую коррекцию функций печени, почек и тонкой кишки до операции, во время операции и после оперативного вмешательства на фоне стандартной терапии ГРС.
4. Разработанная классификация ГРС у больных острой абдоминальной хирургической патологией позволяет использовать ее непосредственно в практической работе у пациентов с каждым отдельным острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости и повышать эффективность лечения ГРС.
Апробация работы
Материалы исследований доложены на Всероссийской конференции хирургов посвященной 80-летию Р.П.Аскерханова. - 2000; Межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы гепатологии". Киров. - 2002; 53-ей научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолГМУ. - 2003; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эфферентная, иммунокоррегирующая и интенсивная терапия в клинической практике». - Ижевск. - 2004; Волгоградском областном научном обществе хирургов. - 2004; Всероссийском съезде «Эндотоксикоз: природа, диагностика, принципы коррекции». — Волгоград. - 2005; Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии». - Ростов. ГМУ. - 2005; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». Астрахань. - 2006.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 60 печатных работ и получены 3 патента РФ на изобретения.
Внедрения
Полученные результаты исследований, а также предложенные методы диагностики, лечения и профилактиіси гепаторенального синдрома у больных острой абдоминальной хирургической патологией используются в лечебной работе клинических баз кафедр госпитальной хирургии Волгоградского медицинского университета (МУЗ ГКБ №25, МУЗ КБ №12, МУЗ КБ №5). Материалы исследований используются в научном и учебном процессе у студентов 3-6 курсов на кафедрах хирургии и патофизиологии.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 319 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 36 рисунками и 127 таблицами. Указатель литературы содержит 188 отечественных и 135 иностранных источников.
Современные представления о состоянии печени и почек у больных острой абдоминальной хирургической патологией
Для ОАХП характерно проявление несостоятельности различных органов и систем и первую очередь - печени и почек. Это объясняется тем, что печень и почки обладают большим количеством функций, представляют собой центральные органы химического гомеостаза участвующих в основных видах обмена (белковый, липидный, углеводный, гормональный, водно-солевой) и детоксикации [33, 40, 176, 177, 206, 226, 269, 302, 316].
ГРС или печеночно-почечная недостаточность это один из частных подразделов эндотоксикоза и является одним из наиболее ярких его примеров [13, 37, 201, 203, 204, 318]. У больных ОАХП, ГРС представляет собой типовой патологический процесс, являющийся структурно-функциональным ответом печени и почек на острую токсическую агрессию. С более узкой практической точки зрения ГРС можно охарактеризовать как клиническое проявление, прежде всего, эндогенной интоксикации, которая не сдерживается механизмами адаптации и компенсации печени и почек [144, 211, 216]. Формирования ГРС не является специфичным, это универсальный процесс [163, 189] и объединен едиными механизмами повреждения тканей печени и почек [19, 48, 104, 204, 223, 317]. Тем не менее, характеризуется одной специфичностью, заключающейся в практически одновременном вовлечении в процесс печени и почек [11, 109, 251].
Несмотря на большое количество исследований, посвященных этой проблеме, остается еще много нерешенных вопросов об основных механизмах формирования ГРС у больных ОАХП [29, 217]. ГРС у больных ОАХП - это наличие повреждений функций печени и почек, при которой происходит срыв общей адаптационной реакции, и гомеостаз не может быть восстановлен или корригирован без лечебных мероприятий. Катастрофа каждого органа в брюшной полости может быть медиатором прогрессирования этого синдрома или стать его мишенью, вследствие быстрого запуска порочного круга ГРС [198, 234, 287].
При ГРС происходит нарушение секреции и циркуляции желчи во внутрипеченочных желчных протоках, внутриклеточная задержка билирубина и морфологические изменения гепатоцитов. По мере прогрессирования холестаза в клетках печени, наряду с малотоксичной холевой кислотой и тригидрохолатами, накапливается высокотоксичная дезоксихолевая кислота, обладающая детергентными свойствами [15, 270]. Это обусловливает резкое снижение важнейших реакций детоксикации в печени - метилирования и конъюгации токсических веществ с глюкуроновой и серной кислотами. Вследствие этого в крови накапливаются токсические продукты метаболизма аминокислот - фенол, скатол, индол, аммиак [162, 206], а такие аминокислоты как фенилаланин, аргинин, аспарагин приобретают токсические свойства не подвергаясь метаболическим превращениям в печени.
Так авторы [73, 76, 105]. утверждают, что у больных ОАХП печеночная недостаточность проявляется существенными метаболическими сдвигами диско ординацией углеводного обмена, гипо- и диспротеинемией, гипербилирубинемией, гиперферментемией. Резко активируются печеночные фракции лактатдегидрогеназы и аминотрансфераз.
Нарушение белково-синтетической функции печени приводит к возникновению гипопротеинемии, преимущественно за счет уменьшения альбуминовой фракции [27, 43, 290]. Между тем, известно, что именно сывороточные альбумины обладают чрезвычайно важной функцией образования легко диссоциирующих связей с молекулами различных соединений, в том числе эндогенных токсинов. При этом образование комплекса альбумин-токсин способствует снижению токсических свойств транспортируемых веществ, препятствует генерализации процесса эндотоксикоза, способствует также транспорту токсинов к органам естественной детоксикации [160, 168, 244]. В тоже время при недостатке альбумина печень теряет способность превращать нейтральные жиры в фосфолипиды, что приводит к жировому перерождению и дистрофическим процессам в печеночной паренхиме, уменьшению числа функционирующих клеток, ухудшению условий их жизнедеятельности [130, 193, 232, 265].
Также ощутимо снижаются белковые компоненты свертывающей системы крови. Показательными являются снижение уровня фибриногена и повышение фибринолитической активности [5, 111, 264, 275, 305].
Нарушение желчеоттока приводит к снижению всасывания жирорастворимых витаминов. В организме возникает дефицит витамина К, что приводит к нарушению синтеза - протромбина [27, 261, 313]. Вследствие этого, при углублении печеночной недостаточности происходит изменение баланса между свертывающей и противоствертыващей системами крови, который приводит к развитию ДВС-синдрома с блокадой микроциркуляторного русла форменными элементами крови и тромбоцитами и, в конечном счете, развитию циркуляторной, а затем и смешанной циркуряторно-метаболической гипоксии, что существенно усиливает некробиотические процессы в печени [10, 11, 24, 81, 157, 167, 195, 237, 268, 271, 274, 277, 288, 309].
При тяжелых поражениях печени, нарушение свертывания крови, обусловливается замедлением синтеза и возрастанием потребления белков свертывания [75, 111, 135, 194, 224, 235]. Повышение потребления факторов свертывания и ингибиторов, может быть индуцировано тромбином и плазмином после активации плазминогена, освобождающимся из некротических клеток. Дополнительно, при гнойно-септических осложнениях, могут быть вовлечены различные протеазы (эластаза), освобождающиеся из гранулоцитов. Протеиназы создают специфические протеиназа-ингибирующие комплексы: тромбин-антитромбин-Ш, плазмин альфа 2-антиплазмин и эластаза-альфа 1 антитрипсин, которые являются диагностическим тестом острой печеночной недостаточности [186, 193, 206, 271,314].
Эти заключения согласуются с исследованиями [3, 4, 33, 58, 60, 115, 276, 303, 307] в которых подчеркивается, что в основе нарушений функции печени при ОАХП, лежат микроциркуляторные расстройства, дегенеративно-дистрофические изменения гепатоцитов и декомпенсация внутренних механизмов детоксикации, связанных с глубокими гемодинамическими расстройствами. При этом печеночный кровоток уменьшается на 50%, возможны обширные аваскулярные зоны и даже тромбоз v.portae.
Выявлены тесные связи между артериями и венами гепаторенальной системы, подчеркнуто активное взаимодействие между кровеносной и лимфатической системой в развитии данного синдрома. В последние годы эти положения в связи с успехами лимфологии были доказаны экспериментаторами и клиницистами [107, 116, 173, 188].
Коагуологические изменения в периферической венозной крови, мезентериальной крови и кишечной лимфе
У всех экспериментальных животных коагуологические нарушения дополнительно определялись в кишечной лимфе.
Результаты исследования процессов коагуляции показали (табл.20, 21, 22), что у всех животных на всем протяжении эксперимента отмечались грубые нарушения процессов гемокоагуляции (Р 0,05). Через 6 ч в изучаемых регионах кровотока наблюдалась выраженная гиперкоагуляция с депрессией фибринолиза, при этом не определялось достоверной разницы в показателях свертывания и противосвертывания в периферическом венозном кровотоке и крови оттекающей от кишечника (Р 0,05).
Через 18 ч от начала эксперимента у животных с моделями панкреонекроза, ООТКН и ОАРП (табл.20), в крови оттекающей от кишечника по сравнению с периферическим венозным кровотоком, наблюдались нарушения в процессах свертывания и противосвертывания (Р 0,05) по типу Іа-б стадии ДВС-синдрома (активация плазменных факторов свертывания крови, сладжирование, истощение антитромбина-Ш, депрессия фибринолиза). Через 30 ч от начала эксперимента в крови оттекающей от кишечника отмечались резко возросший уровень агрегации тромбоцитов (Р 0,05) и высокая фибринолитическая активность крови (Р 0,05). Картина крови соответствовала II стадии ДВС-синдрома (Р 0,05), а через 42 ч она определялась и в периферическом венозном кровотоке (Р 0,05).
У животных с моделями острого холецистита (табл.21) первые 6-18 ч эксперимента достоверной разницы в процессах коагуляции в периферическом венозном русле, крови и лимфе, оттекающих от кишечника получено не было (Р 0,5). Однако через 30 ч в крови и лимфе, оттекающий от кишечника определялись изменения соответствующие 1а стадии ДВС-синдрома (Р 0,05), а через 42 ч и в периферическом венозном кровотоке
У животных с механической желтухой (табл.22), также в течении 6-18 ч от начала эксперимента не отмечалось различий в процессах гемокоагуляции
(Р 0,5). Однако через 30 ч в крови оттекающей от кишечника, наблюдалось сладжирование и высокая фибринолитическая активность, а к завершению эксперимента в изучаемых регионах крово- и лимфотока наблюдалась картина II стадии ДВС-синдрома (Р 0,05)..
У всех животных, на всем протяжении эксперимента направленность и глубина изменений процессов свертывания и проти восвертывания в кишечной лимфе (табл.20, 21, 22), были идентичны встреченным в крови, оттекающей от кишечника (Р 0,5).
Опережающее появление достоверно более выраженных изменений коагуляции в крови и лимфе (Р 0,01), оттекающей от кишечника, по сравнению с периферическим венозным кровотоком (табл.23), позволяло сделать заключение о существенной роли кишечника в потенцировании и «генерализации» гемокоагуологических нарушений у экспериментальных животных.
Коагуологические изменения и уровень эндотоксемии в -периферической и мезентериальной венозной крови
Сравнительные исследования гемостаза показали, что у 203(56,4%) больных без острой кишечной недостаточности (табл.48), в крови, оттекающей от кишечника, регистрировались показатели свертывания и противосвертывания близкие к показателям, полученным в периферическом венозном кровотоке (Р 0,05). Исключение составляли повышенные на 12,6+1,2% спонтанная агрегация тромбоцитов (Р 0,05) и на 31,3+1,6% фибринолитическая активность крови (Р 0,01).
При этом у всех больных с острой кишечной недостаточностью, различия в системе гемостаза в периферической и мезентериальной венозной крови, были более значимы (Р 0,01). Так, по сравнению с периферической венозной кровью, в крови, оттекающей от кишечника, время рекальцификации было укорочено на 23,2+1,3% (Р 0,01), АПТВ на 25,5+1,2% (Р 0,01). Концентрация фибриногена была ниже на 21,2+1,3% (Р 0,05), антитромбина-Ш на 24,3+2,1% (Р 0,05), отмечалась повышение спонтанной агрегации тромбоцитов на 25,2+1,5% (Р 0,05). Фибринолитическая активность крови была резко снижена и практически одинакова в обоих регионах кровотока (Р 0,01). Данные изменения в процессах гемокоагуляции в крови оттекающей от кишечника, соответствовали 1а стадии ДВС-синдрома (Р 0,01), а у тяжелых больных 16 или II стадии ДВС-синдрома При аналогичном сравнении параметров эндотоксемии в группе больных без острой кишечной недостаточности (табл.49), в крови, оттекающей от кишечника, по сравнению с периферическим кровотоком, не отмечалось статистически достоверной разницы по содержанию СМП (Р 0,5), ППОЛ (Р 0,5), уровню супероксиддисмутазы и оксидантно-антиоксидантного коэффициента (Р 0,5). Показатели проницаемости эритроцитарных мембран и ССЭ в обоих регионах кровотока также достоверно не разнились (Р 0,5). СИИ в крови оттекающей от кишечника не превышал таковые показатели в периферическом венозном кровотоке (Р 0,5). У больных с острой кишечной недостаточностью, при данном сравнении, в крови, оттекающей от кишечника, концентрация СМП была выше на 14,8+1,4% (Р 0,05), а ППОЛ на 15,2+1,6% (Р 0,05). 115 Отмечалось снижение на 15-19% (Р 0,05) уровня супероксиддисмутазы в крови оттекающей от кишечника по сравнению с периферическим венозным кровотоком, а оксидантно антиоксидантный коэффициент напротив был повышен на 32-39% (Р 0,01). Показатели проницаемости эритроцитарных мембран и ССЭ в мезентериальной крови были выше, чем в периферическом кровотоке на 16-18,7% (Р 0505). СИИ в крови оттекающей от кишечника, превышал таковой в периферическом венозном кровотоке на 18,7+1,3% (Р 0,05).
Следует отметить, что в изучаемых регионах кровотока наиболее выраженная разница в показателях гемокоагуляции и эндотоксемии обнаружилась у больных панкреонекрозом, а наименее у пациентов с ООбтХ и ОХсМЖ.
В отсутствии убедительной клинико-инструментальной картины острой кишечной недостаточности, сравнительные многолокусные исследования крови позволяли четко сделать заключение об имеющемся поражении кишечника (Р 0,01).
Параллельный мониторинг общеклинических и инструментальных исследований (табл.50) позволил установить, что острая кишечная недостаточность у больных ОАХП в 85% случаев опережала развитие гепатонефропатий на 10-18 ч.
Таким образом, результаты клинических исследований полностью подтвердили данные, полученные в эксперименте, и также свидетельствовали о значительной негативной роли острой кишечной недостаточности в развитии и потенцировании ГРС.
У больных ОАХП с синдромом острой кишечной недостаточности, даже после устранения патологического очага, санации брюшной полости, активного дренирования и массивной антибактериальной терапии, системные коагуологические нарушения и эндотоксикоз в течение 1-4 сут после операции продолжают «поддерживаться» поступлением большого количества активаторов свертывания и продуктов дисметаболизма из пораженной тонкой кишки. Этим объяснялось то, что у больных с острой кишечной недостаточностью развитие ГРС происходило именно на 3-4 или 3-5 сут после операции, когда вследствие дополнительной токсической «атаки» со стороны кишечника, происходил срыв компенсаторных способностей печени и почек.
Гепаторенальный синдром у больных острым холециститом с механической желтухой
Анализ клинических наблюдений показал, что из 212 больных острым холециститом с механической желтухой (ОХсМЖ) ГРС осложнил основное заболевание в 98(46,2%) случаях и уже у 20(20,4%) пациентов встречался до хирургического вмешательства (табл.бЗ). Ведущей причиной механической желтухи являлся холедохолитиаз, который обусловливал билиарную гипертензию у 94(95,9%) больных и лишь у 4(4,1%) пациентов причиной желтухи являлся стеноз большого дуоденального сосочка (БДС). У 41(24,2%) больного острым холециститом с механической желтухой, длительность которой составляла более 7 сут (табл.64), течение заболевания сопровождалось дополнительным этиопатогенетическим фактором развития ГРС - острой кишечной недостаточностью. Печеночно-почечная недостаточность у этих пациентов встретилась в 30(73,2%) случаях и соответствовала средней и тяжелой степени. Летальность связанная с ГРС в группе больных с острой кишечной недостаточностью составила 8(26,7%).
Таким образом у больных ОХсМЖ, также как у пациентов с ООбтХ прослеживалась достоверно высокая взаимосвязь частоты развития ГРС, степени его тяжести и летальности с формированием острой кишечной недостаточности (Р 0,01). Следует отметить, что при ОХсМЖ у 91(92,8%) больного наблюдалось подострое клиническое течение ГРС.
На первый план в клинической симптоматике ГРС у всех больных выступала желтушность склер глаз и кожного покрова, увеличение размеров печени, потемнение мочи и снижение диуреза. Тупая боль и чувство тяжести в правом подреберье достоверно определялись, только до операции, операционная травма данный клинический симптом нивелировала. В дальнейшем клиническая картина мало отличалась от встреченной у больных с ООбтХ. При адекватном лечении, также как и у больных ООбтХ наблюдалось постепенное обратное развитие клиники ГРС в первую очередь со стороны почек. Следует отметить, что у 11(17,2%о) больных с ГРС 1 ст.тяжести клиническая картина была стерта.
При исследовании функционального состояния печени (табл.65. см.Приложение) отмечалось, что у всех больных с ГРС при поступлении были резко повышены показатели общего билирубина за счет прямой фракции и щелочной фосфатазы (Р 0,01). Достоверное повышение индикаторных ферментов наблюдалась лишь у пациентов со средней и тяжелой степенью ГРС (Р 0,01). Сразу после операции на 1-2 сут не наблюдалось достоверных изменений функциональных проб печени. Ухудшение функционального состояния печени отмечалось на 3-5 сут. На фоне незначительного снижения общего билирубина, практически вдвое снижалась прямая фракция (Р 0,01). В плазме крови нарастала ферментемия, возрастал уровень щелочной фосфатазы, достоверно увеличивались индикаторные ферменты, уроканиназа (Р 0,01). Нарастала гипоальбуминемия, за счет чего уменьшалась концентрация общего белка (Р 0,05). Степень нарушения суммарной функции печени у тяжелой категории больных на этот период повышалась до 12,9+0,3 баллов (Р 0,01). Улучшение по всем показателям начиналось с 7-10 сут после операции, но и к 10 сут функции печени полностью не восстанавливались.
Анализ гемостазиологического профиля у больных с ГРС (табл.66. см.Приложение). Так, у больных с ГРС I ст.тяжести до операции отмечалась высокая коагулирующая активность крови (Р 0,01) на фоне депрессии фибринолиза (Р 0,01). У больных с ГРС П-Ш ст.тяжести наблюдалась умеренная гипокоагуляция за счет снижения выработки печенью факторов протромбинового комплекса (Р 0,01). После операции у больных с ГРС I ст. динамика процессов гемокоагуляции мало, чем отличалась от встречных у больных из группы ООбтХ (Р 0,5). Следует отметить, что после операции у больных с ГРС П-Ш ст.тяжести, наблюдалось резкое снижение содержания в крови протромбинового комплекса, истощение антитромбина-Ш, большое содержание продуктов деградации фибриногена, сладж-синдром и значительно увеличенная фибринолитическая активность крови (Р 0,01), что в совокупности соответствовало лабораторной картине II стадии ДВС-синдрома (Р 0,01).
При исследовании функционального состояния почек у больных с ГРС до операции (табл.67. см.Приложение), наблюдалось снижение диуреза до 400-710 мл/сут (Р 0,01), при недостоверном уменьшении клубочковой фильтрации. Отмечалось незначительное снижение их концентрационной функции (Р 0,05). При микроскопии осадка мочи регистрировалась незначительная цилиндрурия с почечным эпителием дистальных канальцев. Средний показатель суммарной функции почек повышался до 3,4+0,2 баллов (Р 0,05).
После операции наблюдалась стереотипная динамика по всем показателям встреченным у больных ООбтХ.
Таким образом, исследование функционального состояния печени показало, что печеночная недостаточность у больных ОХсМЖ протекала по типу синдрома холестаза и атрибутивными лабораторными признаками являлись повышение общего билирубина за счет прямой фракции (Р 0,01), высокий уровень щелочной фосфатазы (Р 0,01) и уроканиназы (Р 0,01).
Результаты исследования функционального состояния почек и процессов гемокоагуляции не обнаружили значимых отличий от изменений наблюдавшихся у больных ООбтХ. Анализ изучения параметров эндотоксемии (табл.68. см.Приложение) показал, что до операции уровень эндотоксикоза в основном соответствовал легкой и средней степени, суммарный индекс интоксикации повышался до 3,0+0,2 балла (Р 0,01). Также как и у больных с ООбтХ, всплеск по продуктам дисметаболизма наблюдался на 1-2 сут после операции с последующим незначительным увеличением на 3-5 сут (Р 0,01) и также на всем протяжении лечения отмечался выраженный дефицит супероксиддисмутазы, снижение которой доходило до 14,2+1,1 мкг/мл (Р 0,01). Оксидантно-антиоксидантный коэффициент при этом повышался до 2,32+0,3 ед. Начиная с 7-10 сут, уровень эндотоксемии стабилизировался с последующим его снижением. Как правило, к 8-10 сут в плазме крови регистрировалось незначительное повышение ППОЛ и СМП (Р 0,05). Результаты, полученные в процессе изучения эндогенной интоксикации в плазме крови, по всем позициям соответствовали полученным у больных ООбтХ. При этом, также отмечалась корреляция показателей эндотоксемии (рис.29) с суммарными функциями печени и почек (Р 0,01).
