Введение к работе
Актуальность проблемы.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), представляющий собой общепатологический неспецифический процесс, широко распространен в клинической практике, особенно в хирургии. Он наблюдается при многих заболеваниях и способствует высокой летальности (Авдушкина Л.А. и др.,2009; И.П. Антропова,Б.Г. Юшков, 2011; Кузник Б.И. и соавт., 2011; Баландина А.Н. и соавт., 2011; Nicolaides A.N. et al., 2008 ). Известно, что диагностика и развитие ДВС-синдрома в немалой степени предопределяет исход заболевания, а лечение этого синдрома представляет трудную задачу и далеко не всегда бывает успешным (Баркаган З.С., 2000; Баркаган З.С. и соавт., 2004; Шибеко А.М., Авилов О.Э., 2008; Ramelet A.A. еt al., 2008). В связи с этим, важной задачей является совершенствование мониторинга эффективности лечения ДВС-синдрома и дальнейшая расшифровка некоторых важных сторон его патогенеза.
Значительное количество работ посвящено изучению роли депрессии физиологических антикоагулянтов (AT III и протеина С) в патогенезе, диагностике и прогнозе ДВС-синдрома (Баркаган З.С., 2003; Баркаган З.С. и соавт.,2004; Башарова Л.Р., 2010). В то же время участие плазминовой системы в патогенезе и исходах ДВС-синдрома в литературе освещена недостаточно и весьма противоречиво, поскольку при этом процессе регистрируются как активация, так и угнетение фибринолитической активности. Многие авторы придают большое значение сдвигам баланса между интенсивностью свертывания крови и активностью фибринолиза в процессе развития этого синдрома (Мальцева Л.И.и соавт., 2005; Фаткуллин И.Ф., 2002; Баркаган З.С., 2000; Фадеева Н.И., 2001). Допускается, что потребление и истощение плазминогена и его активаторов вносит существенный вклад в регуляцию жидкого состояния крови (Суханов В.А.,2006). В публикациях последних лет появились отдельные сообщения о связи депрессии фибринолитической активности с выраженностью полиорганной недостаточности при ДВС-синдроме после хирургических вмешательств (Беленцов С.М., 2007; Богачев В. Ю. и соавт., 2008; Simka M., 2010). Тем не менее, в литературе недостаточно освещен вопрос о соотношении фибринолитического потенциала в местах образования фибрина и в общей циркуляции, а также значимости определения уровней плазминогена и D-димера для мониторинга эффективности проводимой терапии и определения прогноза (Bernard G.R.et al., 2001; Bick R.L., Baker W.F., 2009; Fears R., 2006). Между тем, изучение этого вопроса представляется весьма важным для совершенствования патогенетической терапии ДВС-синдрома.
В отечественной литературе малое число публикаций по изучаемой проблеме отчасти обусловлено отсутствием достаточно информативных
методов количественного определения уровня плазминогена в плазме. Последние годы отличаются широким внедрением в клиническую практику экстракорпоральных методов лечения ДВС – синдрома. Из них наибольшее распространение получили плазмаферез (ПФ), цитаферез, гемосорбция, озонооксигенация (Воробьев П.А., 2004; Bauer K.A., 2006; Wajima L.T. et al., 2009). Известно, что ДВС – синдром проявляется острым, подострым и хроническим течением (Кизилова Н.С., 2007; Абубекиров А.Ф., 2011). К сожалению, в литературе практически не освещен факт наличия скрытого ДВС – синдрома, особенно в хирургической практике. Происходит это на фоне относительного благополучия, при довольно стабильных показателях гемостазиограммы. Проявлениями этого осложнения является латентная форма ДВС – синдрома (Brenner B., 2011). В связи с этим, своевременная диагностика и лечение скрытой формы ДВС – синдрома является весьма актуальной проблемой.
Цель работы.
Оптимизация диагностики нарушений гемостаза и обоснование применения гравитационной хирургии крови у оперируемых больных для снижения частоты тромботических осложнений.
Задачи.
1. Определить состояние гемореологических показателей при хирургических вмешательствах у больных с сопутствующей патологией
2. Изучить активность 5’-нуклеотидазы при латентно-протекающем ДВС-синдроме в зависимости от степени тяжести состояния больных.
3. Оценить динамику XIIa - зависимого фибринолиза от проведения гравитационной хирургии крови в ближайшем послеоперационном периоде.
4. Определить состояние плазменных факторов гемостаза и обосновать применение гравитационной хирургии крови при латентно-протекающем ДВС-синдроме.
Научная новизна.
Впервые изучено повышение уровня активности 5’- нуклеотидазы у хирургических больных с сопутствующей патологией. Наличие указанного фермента определяет степень выраженности латентно-протекающего ДВС-синдрома и позволяет обосновать применение гравитационной хирургии крови у данной категории больных.
Впервые представлено влияние плазмафереза на показатели микровезикуляции и фибринолитической системы крови у хирургических больных с сопутствующей гемогиперкоагуляционной патологией и указана возможность их нормализации. Обоснована целесообразность проведения гравитационной хирургии крови в оптимально предложенном режиме как составной части комплексного лечения хирургических больных.
Впервые изучена роль микровезикуляции в диагностическом обосновании латентно-протекающего ДВС-синдрома у хирургических больных с сопутствующей патологией. Установлена связь фермента 5’- нуклеотидазы с усилением адгезивных свойств тромбоцитов, торможением фибринолиза и активацией плазменных факторов свертывания крови, что отражается на выраженности латентно-протекающего ДВС-синдрома и развитии тромботических осложнений у больных.
Доказано, что применение плазмафереза в раннем послеоперационном периоде у больных с тяжелой сопутствующей патологией приводит к нормализации микровезикуляции, фибринолитической активности крови и снижает риск развития тромбоза.
Проведенные исследования позволили обосновать целесообразность использования гравитационной хирургии крови в оптимально предложенном режиме как составную часть комплексного лечения хирургических больных.
Практическая значимость работы.
Установлена целесообразность определения показателей гемостаза (включая фибринолитическую систему крови) и 5’-нуклеотидазы как критериев обоснования и контроля проведения плазмафереза в лечении латентно-протекающего ДВС-синдрома у хирургических больных с сопутствующей гемогиперкоагуляционной патологией. Предложена усовершенствованная тактика диагностики нарушения гемостаза у хирургических больных с синдромом повышенной вязкости крови и учетом клинико-лабораторных показателей.
Разработаны показания к применению плазмафереза у больных с гемогиперкоагуляционной патологией.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 5 статей в изданиях перечня ведущих рецензируемых научных журналов (http: // vak. ed. gov. ru от 17 июня 2011г), рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Внедрение в практику.
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия», на кафедре скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки в здравоохранении ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия», в учебных программах для врачей интернов, клинических ординаторов и врачей - курсантов ГБОУ ДПО КГМА (акты о внедрении от 25.09.13, 26.09.13, и 27.09.13), ГАУЗ Алексеевской ЦРБ Министерства здравоохранения Республики Татарстан.
Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на VIII Международном конгрессе «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (Саратов, 2009); Всероссийской конференции хирургов (Нижний Новгород, 2009); Всероссийской конференции «Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий» (Москва, 2009); Международной междисциплинарной научно-практической конференции по реабилитационной медицине (Казань, 2011); на совместном заседании кафедр хирургии, эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения, анестезиологии – реаниматологии и трансфузиологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России (Казань, 2013).
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка основной использованной литературы, состоящего из 244 источников, в том числе 80 отечественных и 164 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками и 15 таблицами.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Хирургическое вмешательство, основная и сопутствующая патологии с наличием гемореологического неблагополучия, способствуют развитию латентно-протекающего ДВС-синдрома.
-
Активность фермента 5’-нуклеотидазы – новый клинически значимый показатель для уточнения отдельных звеньев развития латентно-протекающего ДВС-синдрома у хирургических больных.
-
Показатели гемостаза с включением XIIа – зависимого фибринолиза и активности 5’-нуклеотидазы – объективные критерии обоснованности применения гравитационной хирургии крови в процессе комплексного лечения больных.
