Введение к работе
Актуальность работы. Диагностика, лечение и реабилитация больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) продолжают оставаться одной из актуальных проблем в хирургии. В нашей стране в период до 1996 года ежегодно производилось до 100 тыс. холециетэктомий, п том числе в Республике Башкортостан с населением 4,2 млн. человек подобные оперативные вмешательства - более 3 000 (ГалеевМ.А,, 1996).
Отмечая значительный рост числа больных с ЖКБ, многие отечественные и зарубежные авторы (Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., 1983; Gillifand Т.М., 1990; Deziel D.J., Millikan K.W., 1993) вндят решение проблемы лечения этого заболевания в увеличении хирургической активности. Хирургическая активность на сегодня составляет 30-40% на 250 тыс. обобщенных случаев (Лапкин К.В., 1995). Вместе с тем, результаты выполненных холецистзктомнй, особенно при остром холецистите, продолжают оставаться тревожными. Так, но приводимым различными авторами (Гальперин Э.И., 1987; Королев Б.А., Пиковский Д.Л., 1990; Шалимов А.А., 1993) послеоперационная летальность после холециетэктомий по поводу хронического холецистита холециетэктомий колеблется в пределах 1,02 -2,14%. При остром холецистите и холецистите, осложненном механической желтухой, летальность может достигать 40% и выше (Буянов В.М., 1982; Шапошников А.В., 1984; Калужских В.В., 1992), хотя большинство авторов приводят процент летальности в пределах 2,3 - 13,1% (Дедерер Ю.М., Прохоров В.И.. 1981; Родионов В.В, Филимонов М. И., 1991; Балалыкин А. С, 1996).
Основным методом лечения больных ЖКБ до настоящего времени остается хирургическое вмешательство. Традиционная холецистэктомня, как и операции сопровождающиеся лапаротомнен, имеет недостатки, связанные со вскрытием брюшной полости. Нарушение целостности передней брюшной стенки, повреждение мышечно-апоневротнческого слоя ведет к относительно высокой частоте (15,2) послеоперационных грыж после холецисі неї омни по поводу острого (18,1%) и хронического (8,5%) холецистита (Киселева Т.П., 1982), механическая и химическая травма брюшного покрова - к спаечной болезни (Кузин М.И., 1985: Шалимов А.А., 1993).
Современный этап развития абдоминальной хирургии характеризуется разработкой и внедрением малоинвазивных оперативных вмешательств, включающих ряд видов лапароскопических операций и операций через минилапаро-томный доступ.
В России лапароскопическая холецистзктомия осваивается хирургами широко. Остается открытым вопрос: как лапароскопическую холецистэкгомию соразмерить с классической, традиционной хирургией желчных путей, основным требованием которой является не только удаление желчного пузыря, но и полноценная санация желчного дерева (Лапкии К.В., 1995). Несмотря на существенные преимущества лапароскопических оперативных вмешательств на желчном пузыре и внепеченочных желчевыводящих путях, накопленный опыт показывает, что эн-дрхнрургические операции не лишены серьезных осложнений. Наложение пнев-моперитонеума, как одно из обязательных условий для проведения лапароскопических операций, значительно суживает показания к выполнению холецистэкто-мии и вмешательств на желчных путях, особенно при остром течении калькулез-ного холециегита, так как более половины больных составляют лица старше 60 лет, страдающих сопутствующими заболеваниями (Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1992; Луцевич Э.В., 1995; Шулугко A.M., 1995; Федоров И.В., 1996; Ovaska J., Gulishsen L., 1992; Hawasli, 1994).
В конце 80-х годов стали развиваться методы оперативного вмешательства, отвечающие основным принципам малоинвазнвной хирургии и исключающие наложение пневмоиеритонеума. Несомненным достижением в области малоинва-зивной хирургии желчных путей является разработка и внедрение в практику ми-нилапарогошюго доступа с элементами открытой лапароскопии, разработанного Прудковым М.И. (1993). Данная методика по травматичности и косметическим результатам сопоставима с оперативной лапароскопией. Главное - методика значительно проще реализует полный объем оперативных вмешательств на гепати-кохоледохе и адекватна большинству ургентних ситуации (Шулугко A.M., 1995). У определенного числа больных лапароскопические оперативные вмешательства на желчевыводящих путях оказываются невыполнимыми, а поэтому вынуждают к переходу к обычной хирургической технике. Использование у этих больных специальных инструментов и аппаратуры, позволяющих выполнить холецистэкто-
мию через минилапаротомный доступ, дает возможность сохранить верность принципам малоинвазивной хирургии практически во всех случаях (Тимошин А.Д., 1995).
Кроме того, известно, что в настоящее время эндоскопическая аппаратура являегся достоянием преимущественно ведущих лечебных учреждений, а большее количество оперативных вмешательств на желчевыводящих путях при ЖКБ выполняется в условиях сельских районных больниц. И поэтому повсеместное внедрение в практику лапароскопической техники с дорогостоящим оборудованием, расходными материалами, предусматривающей также высококвалифицированное обслуживание, ставит вытекающий отсюда другой вопрос - как экономическая целесообразность данного метода.
Несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени не решены вопросы выбора и последовательности применения методов диагностики при различных формах течения желчнокаменной болезни и их значимость в определении лечебной тактики. Не разработаны диагностические критерии доо-перащюнного прогнозирования возможности развития ннтраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при малоинвазивных оперативных вмешательствах. Не изучена возможность использования малоинвазивных оперативных вмешательств в лечении желчного перитонита, развившегося на фоне деструктивных форм калькулезного холецистита. Требует совершенствования техника проведения оперативных вмешательств на желчевыводящих путях через ми-ннлаларотомный доступ и др.
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что проблема лечения больных желчнокаменной болезнью является акгуальной, окончательно перешена и требует дальнейших исследований, что позволило бы улучшить непосредственные и отдаленные результаты.
Цель настоящей работы - повышение эффективности технологий малоинвазивных операций при желчнокаменной болезни я ее осложнениях.
Для решения данной цели бьии постаялены следующие іадачи:
1. Разработать прогностические критерии отбора больных на различные методы хирургического вмешательства при желчнокаменной болезни.
-
Обосновать выбор наиболее адекватной операции в зависимости от характера патологических изменений желчевыводящих путей.
-
Усовершенствовать технику выполнения оперативных вмешательств на желчевыводящих пугях через минилапаротомный доступ.
-
Разработать способ малоинвазивного оперативного вмешательства при перитонитах, развившихся на фоне деструктивных форм острого холецистита.
-
Изучить злектрофизиологические параметры организма при проведении малоинвазивных оперативных вмешательств и дать сравнительную характеристику их изменений в интра- и послеоперационном периодах.
-
Провести сравнительный анализ результатов основных вариантов малоинвазивных операций при желчнокаменной болезни и ее осложнениях и выработать практические рекомендации.
Положения выносимые па защиту:
-
Выбор оптимального метода холецистэктомии с учетом диагностической группы и использования алгоритма выбора метода хирургического лечения ЖКБ позволяет снизить процент интра- и ранних послеоперационных осложнений, необходимость конвертации в ходе выполнения малоинвазивных операций и потребность в релапаротомии в раннем послеоперационном периоде.
-
Предложенная схема и порядок проведения комплексного до- и интрао-перационного исследования позволяет выявить практически все имеющиеся патологические изменения со стороны желчных путей, печени и поджелудочной железы. Это в свою очередь является залогом выполнения полноценной хирургической коррекции их, что является профилактикой неудовлетворительных результатов произведенного вмешательства.
-
Хирургическая тактика при калькулезном холецистите, независимо от морфологических изменений стенки желчного пузыря и окружающих его тканей должна проводиться преимущественно с использованием ыалоинвазивной хирургии.
-
Оперативное вмешательство через минилапаротомный доступ применимо для лечения больных желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, для ин-траоперационного исследования протоковои системы, холедохотомии, холедохо-литотомии, различных способов наружного и внутреннего дренирования общего
желчного протока, в том числе у больных с осложнениями во время лапароскопических оперативных вмешательствах. Метод может применяться как в условиях крупных клиник, так и в обычных городских и сельских районных больницах.
5. Сочетание двух малоинвазнвных методов позволяет эффективно проводить весь комплекс лечебных мероприятий при деструктивных формах острого холецистита, осложненных перитонитом.
Научная постна исследования. На большом клиническом материале разработан комплекс методов исследования органов билиопанкреатодуоденалыюй зоны и доказана целесообразность использования данных, полученных при этих исследованиях не только для верификации патологических изменении, но и в качестве объективного теста при выборе оптимального варианта оперативного вмешательства.
Впервые разработана техника операций через минилапаротомный доступ при нестандартных ситуациях, вызванных осложненным течением желчнокаменной болезни. Принципиально изменена тактика лечения больных с калькулезным холециститом, доказана высокая эффективность малоинвазнвных операций независимо от формы его течения.
Впервые в хирургической практике разработан н внедрен принципиально новый подход лечения желчного перитонита, сочетающий две малоинвазивные методики. Впервые применен поливалентный пиобактериофаг в комплексном лечении желчного перитонита.
Впервые проведен анализ электрофизиологнческих показателей у больных желчнокаменной болезнью при малоинвазнвных оперативных вмешательствах и в раннем послеоперационном периоде.
Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов желчнокаменной болезнью, включающий как традиционные, так и различные малоинвазивные методики.
Практическая ценность результатов исследования. В результате проведенной работы научно обоснованы положения и рекомендации для практического здравоохранения по вопросам оперативного лечения больших желчнокаменной болезнью. Предложен комплекс обязательных методов обследования больных и критерии их эффективности, обеспечивающие полноту предоперационной диаг-
поетики и прогнозирование особенностей операционного и послеоперационного периодов. Предложенные алгоритмы позволяют в каждом конкретном случае выбрать оптимальный комплекс диагностических и лечебных мероприятий. Разработаны показания и противопоказания к различным оперативным вмешательствам в зависимости от формы течения желчнокаменной болезни, ее тяжести и сопутствующих заболеваний. Использование предложенных алгоритмов обследования и выбора метода оперативного лечения в практике позволит улучшить исходы лечения Сольных желчнокаменной болезнью.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений ГКБ №№ 6, 8, 13, 18, 21 (Уфа), больницы скорой медицинской помощи, Республиканской клинической больницы (Уфа), центральной городской больницы гг.Стерлитамака, Салавата, Нефтекамска, Сибая, Белебея, Белорецка, Октябрьска и 6 районных больниц Республики Башкортостан.
Результаты диссертации включены в лекции, практические занятия и рабочие программы для курсантов ФУВ Башкирского медицинского университета.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на:
Международном симпозиуме "Новые технологии в хирургии", Уфа, 9 июня 1994 г.;
III конференции хирургов-гепатологов стран СНГ, Санкт-Петербург, 15 июня 1995 г.;
Международной конференции "Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны", Москва, 16 ноября 1995 г.;
заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан, Уфа, 28 декабря 1995 г.;
Всероссийском симпозиуме "Новыетехнологии в хирургии", Уфа, 21 июня 1996 г.;
проблемной комиссии по хирургии Башкирского медицинского университета, 24 апреля 1996 г.
Публикации. Основное содержание диссертации отражено в 22 публикациях, в юм числе в 2-х монофафиях, на разработанные предложения оригинальных
методов диагностики и лечения получено 9 удостоверений на рационализаторские предложения, изданы методические лекции для курсантов ФУВ БГМУ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена па 204 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы, включающего 148 отечественных и 109 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 30 таблицами.
Исследование выполнено по плану научно-исследовательских работ кафедры хирургии с курсом эндоскопии и зндохирургии Башкирского медицинского университета.
