Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является планетарно актуальной медицинской и социальной проблемой. По имеющимся данным, у современных жителей Земли, желчные камни обнаруживают у 24% женщин и 12% мужчин, причём с каждым годом наблюдается неуклонный рост заболеваемости ЖКБ. Статистические исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что за каждые 10 лет количество больных увеличивается почти в 2 раза. В последние годы всё чаще встречаются осложнённые формы ЖКБ. Причем у 8-10% данной категории больных имеется холедохолитиаз, занимающий лидирующее положение среди причин развития механической желтухи. 60-70% случаев развития желтухи обусловлены именно формированием желчных камней. В настоящее время среди хирургических способов лечения ЖКБ, наиболее распространенными являются малоинвазивные методики лечения. Одним из современных методов является холецистэктомия (ХЭ) с использованием набора инструментов «мини–ассистент», показанием для которой является наличие острого, хронического калькулезного холецистита, а также холедохолитиаза. При этом для диссекции и коагуляции тканей при ХЭ из мини-доступа, как и при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), как правило, используют высокочастотную энергию. Техника препаровки желчного пузыря, пузырного протока, артерии и ложа методом электрокоагуляции (ЭК) xopoшo отработаны и широко используются в клинической практике, не смотря на то, что данный метод имеет существенные недостатки, среди которых специалисты отмечают большую зону повреждения тканей и феномен "ухода" тока [Гальперин Э.И и соавт., 2001., Брехов Е.И. и соавт., 2000, Грубник В.В. и соавт., 1998, Vanek V.W. et al., 1995, Taylor A.M. et al., 1994.]. Вследствие указанного, актуальным до настоя-щего времени остается поиск и разработка других возможных физических методов диссекции и коагуляции. Интерес к разработкам лазерных технологий оперирования возник еще в прошлом веке, однако, конструктивные особенности хирургических лазерных генераторов того времени не позволяли оптимизировать режимы лазерного воздействия для этих конкретных целей и характеризовались рядом недостатков [Гейниц А.В. и соавт., 1998. Максименков А.В. и соавт., 2007, Stem L. et al., 1980 , Sliney D.H., et al., 1993]. В современной литературе, к сожалению, имеются лишь единичные работы, посвященные изучению возможности применения высокоэнергетического лазерного излучения (ВЭЛИ) при ХЭ из «мини-доступа» [Прудков М.И., 1998, Левченко Н.В. и соавт., 2005, Oraevsky A.A., et al., 1996]. Однако в указанных работах, авторы применяли ВЭЛИ лишь на отдельных этапах ХЭ, не исключая одновременного применения и традиционных электрохирургических методов. Все сказанное делает актуальным установление роли и места применения ВЭЛИ, генерируемого современными моделями хирургических лазерных аппаратов, в лечении ЖКБ и диктует необходимость изучения оптимальных режимов воздействия ВЭЛИ на всех этапах ХЭ из «мини-доступа». Для лечения холедохолитиаза из малоинвазивных методик сегодня используют эндоскопическую папиллосфинтеротомию (ПСТ) и/или литоэкстракцию с одномоментными эндобилиарными вмешательствами. Однако, малоинвазивная санация билиарного тракта не всегда выполнима при крупных размерах или вклинении конкремента. Кроме того, во время литоэкстракции, предполагающей заведение манипулятора за конкремент, возможно повреждение стенок желчных путей. Во всех указанных ситуациях часто возникает необходимость в расширении объема операции. Возможность тонкого управления режимами лазерного воздействия (ВЭЛИ), представляемые хирургическими лазерными генераторами новых поколений и необходимость разработок альтернативных методик при наблюдаемой устойчивой тенденции развития малоинвазивных способов оперирования дало новый импульс к изучению возможности использования ВЭЛИ для разрушения конкрементов в желчных протоках [Крапивин Б.В.и соавт., 2001. Fisher K.S., 1993]. Сказанное делает важным установление роли и места современных контактных лазеров в малоинвазивной хирургии и диктует необходимость разработки оптимальных методов и режимов использования ВЭЛИ при ХЭ мини-доступом.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработать методики холецистэктомии, холедохотомии и эндобилиарной литотрипсии из мини-доступа, с применением высокоэнергетического хирургического лазерного излучения (ВЭЛИ). ЗАДАЧИ:
1. Разработать метод холецистэктомии из мини-доступа при помощи высокоэнергетического лазерного излучения.
2. Провести экспериментальные исследования по разработки методики литотрипсии воздействием различных режимов лазерного излучения YAG: Ho-лазером. Разработать методику и определить показания для эндохоледохиальной лазерной литотрипсии.
3. Провести сравнительную оценку эффективности применения высокочастотной электроэнергии и высокоэнергетического лазерного излучения при холецистэктомии из мини-доступа
4. Изучить эффективность и определить оптимальный режим дифференцированного применения различных видов лазерного излучения при холецистэктомии и эндохоледохеальной литотрипсии из мини-доступа.
5. На основе результатов экспериментальных исследований разработать методику применения литотрипсии воздействием YAG: Ho-лазера в клинике. НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Разработана и проведена клиническая оценка использования высокоэнергетического лазерного излучения при холецистэктомии из «мини доступа» и холедохолитиазе, установлены оптимальные режимы воздействия лазерным излучением. Разработаны показания к эндохоледохиальной лазерной литотрипсии. Новые методики всесторонне изучены и сравнительно оценены по отношению к существующей традиционной технологии оперирования и доказано, что лазерная литотрипсия является методом выбора в случаях трудно удалимых конкрементов. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ: Разработанный и внедренный в клиническую практику способ диссекции желчного пузыря, пузырного протока и артерии, обработки ложа желчного пузыря с использованием контактных лазеров, позволяя уменьшить нежелательное термическое повреждение окружающих тканей, ускоряет репаративные процессы в ложе желчного пузыря, снижает риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений при холецистэктомии из мини-доступа, что сопровождается и соответствующими и экономическими достоинствами. ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Использование высокоэнергетического лазерного излучения (ВЭЛИ) является более эффективным и безопасным способом диссекции и коагуляции при холецистэктомии из мини-доступа и адекватной альтернативой применению высокочастотной электрохирургической техники (ВЧЭХТ). 2. Эндобилиарная лазерная литотрипсия при помощи гольмиевого лазера является перспективным методом лечения холедохолитиаза. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Результаты исследования по материалам диссертации доложены: на Научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию ФГУ «ГНЦ ЛМ Росдрава» Москва, 5-6 окт, 2006 г; 13-th International Congress of EMLA (European Laser Assosiation), 23-24 августа 2008 г, Хельсинки, Финляндия; совместном заседании Учёного совета ФГУ «ГНЦ ЛМ Федерального медико-биологического агентства». Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научно-клинических конференциях ФГУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России», научно-практической конференции «Лазерная медицина 21 века» (Москва, 25 июнь 2009 год). ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ: Разработанный метод лазерной диссекции, коагуляции и эндохоледохеальной лазерной литотрипсии с использованием высокоэнергетического лазерного излучения при холецистэктомии, холедохолитотомии внедрен в практику работы клинического отдела ФГУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России», в хирургических отделениях городской клинической больницы № 51 г. Москвы. ПУБЛИКАЦИИ: По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, включающие публикации в двух журналах рекомендованных ВАК. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 147 страницах машинописи. Состоит из введения, 3 глав результатов собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Список литературы включает 223 источников, в том числе 145 – отечественных и 78 – иностранных авторов. Работа иллюстрирована 36 рисунками, 22 таблицами, 3-мя клиническими наблюдениями.
