Содержание к диссертации
Введение
Глава 1; Современное состояние проблемы: хирургического лечения яз венной болезни (обзор литературы) 14-53
Глава 2. Клинический.материал, хирургическая тактика, методы обследования, техника малоинвазивных операций 54-93
2.1. Клинический материал 54-59
2.2 Хирургичекая тактика 59-72
2.3 Методы обследования 72-84
2.4. Техника операций 84-93
Глава 3. Новые технологии в лечении< язвенных гастродуоденальных кровотечений 94-125
3.1 Эффективность парентеральных форм омепразола (лосек) и фамотидина (квамател) у пациентов с острыми желудочно-кишечными кровотечениями из гастродуоденальных язв 94-105
3.2 Комбинированный-эндоскопический и медикаментозный і метод лечения больных с острыми язвенными, гастродуоденальными кровотечениями: 106-114
3.3. Эффективность комбинированного метода ведения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями 114-125
Глава 4. Малоинвазивные операции в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, перфорацией, пило-родуоденальным стенозом 126-172
4.1 Пилоропластика из минилапаротомного доступа с иссечением или прошиванием язвы с лапароскопической стволовой ваготомией в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением 126-130
4.2 Малоинвазивные операции в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией 130-132
4.2.1 Лапароскопическая стволовая жаготомия с иссечением язвы и пи-лоропластикой из минилапаротомного доступа в хирургии прободных дуоденальных язв 132-143
4.2.2 Лапароскопическое ушивание в хирургии перфоративных дуоденальныхязв 143-147
4.3 Лапароскопическая стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией из минилапаротомного доступа в хирургии язвенного пилородуоденального стеноза 147-172
Заключение 173-197
Выводы 198-200
Практические рекомендации 201-203
Список литературы 204-244
- Современное состояние проблемы: хирургического лечения яз венной болезни (обзор литературы)
- Клинический материал
- Эффективность парентеральных форм омепразола (лосек) и фамотидина (квамател) у пациентов с острыми желудочно-кишечными кровотечениями из гастродуоденальных язв
- Пилоропластика из минилапаротомного доступа с иссечением или прошиванием язвы с лапароскопической стволовой ваготомией в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением
Введение к работе
В России острота проблемы язвенной болезни (ЯБ) не только сохранилась, но и приобрела значимость национальной проблемы с 90-х годов XX столетия в связи с резким ростом осложненных форм заболевания во всех регионах страны (Гринберг А.А!, 1996 (39-42); Панцырев Ю.М., 2003 (135-139); Нестеренко Ю.А;, 2003 (106); Майстренко Н1А.,: 2003 (90-93); Брискин Б.С., 2005 (26); Оноприев.В.И., 2006(107)). Число осложнений сегодня не имеет отчетливой тенденции к обратному развитию (Гостищев В.К, 2007 (33-37); Синенченко Г.И:, 2007 (175); Ермолов АІС, 2008 (46,47); Мидленко ВЖ (102-104), 2008; Луцевич Э.В., 2008 (87,88)). Одной из значимых причин этого является снижение плановой хирургии при отсутствии доступного, хорошо организованного современного консервативного лечения; для большинства!гражданстраны (Крылов Н.Н., 2008 (65); Лобан-ков В ;М:, 2008 (80-84)). Резкое увеличение числа осложнений в России связано, не только і с:увеличением симтоматических язв, но и с учащением! случаев ЯБ.у лиц; молодого ш среднего возраста. Очевидно, что при выборе способа хирургического лечения- следует принимать,в расчет его возможности;не только эффективно устранить жизнеопасное осложнение ЯБ, но и создать условия по профилактике дальнейшего рецидивирования заболевания. Проведенное лечение должно способствовать улучшению физической и социальной активности больных. Именно с этих позиций рассматривается эффективность этих операций:
Современным этапом хирургического лечения ЯБ следует считать настоящее время, когда органосохраняющие операции с ваготомиеи имеют главенствующее значение в лечении: язвенной болезни двенадцатиперстной: кишки: (ЯБДК) и ее осложнений (Резолюция! VIII съезда хирургов России (Краснодар, 1995) (204);,Резолюция Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового л хирургического лечения болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». (Саратов, 2003) (150)). Отрад-
но подчеркнуть, что клиника госпитальной хирургии Российского государственного медицинского университета более 50 лет занимается проблемой реабилитации и хирургического лечения больных ЯБ и накопила весомые доказательства в пользу данных вмешательств.
Время не стоит на месте, современные технологии позволяют применить, малотравматичный вариант данных операций (Балалыкин А.С., 1995 (13-18); Емельянов * СИ., 1997 (44-45); Сажин В.П., 1999 (159-165); Dubois F., 1992 (243); Mouiel J., Katkhouda N., 1993 (336); Dudai M., 1995 (245); Gomez-Ferrer F.,1999 (263); Palanivelu C, 2006 (342)). В середине 80-х годов XX века в хирургическую практику был внедрен лапароскопичекий доступ, который получил широкое распространение из-за малой травматичности, хорошего функционального результата, высокого качестваїпослеоперационного периодам косме-тичности. Больные, перенесшие лапароскопические операции, практически не требуют наркотических аналгетиков, интенсивной ^ терапии, быстро начинают, себя обслуживать и питаться (В ближайшие сроки после операции. Отмечается меньшее время нетрудоспособности и быстрая трудовая и социальная адаптация.
За истекший промежуток времени отмечается значительный прогресс эндоскопической техники от простых лапароскопических манипуляций: лигирования, клипирования, прошивания, коагуляции и т.д. до сложных мобилизации больших массивов тканей, пересечений органов. Тем не менее, хирурги столкнулись со значительными трудностями при наложении соустий под контролем лапароскопа. Разработка ручного эндоскопического шва со специальным шовным материалом, всевозможных дорогостоящих стейплеров, аппаратов и-инструментов сделали ^возможными вьшолнение практически^ всех операций на желудке, включая ваготомии с дренирующими и* резецирующими- операциями. (Андреев А.Л., 1994 (4);_Сажин В.П., 1995 (159-165); Оскретков В.И., 1998'(108); Емельянов СИ;, 2002 (45)), Галямов Э.А. 3003 (28); Snyders D., 1993 (360); GobP., 1993 (261); Zucker К., 1993 (380); Lointer P. ,1994 (320); Weerts Y.M., 1994 (374); Schneider C.A., 1999 (356). Тем
не менее, широкого распространения такие методы не получили из-за технической сложности, длительности и стоимости операций.
В клинической практике хирургических отделений, оказывающих неотложную помощь пациентам с осложнениями ЯБДК, приемлемы несложные, непродолжительные, малотравматичные методики, соответствующие технике апробированным в открытой хирургии операциям. «Золотым» стандартом в неотложной хирургии является стволовая ва-готомия, которую доступно выполнить лапароскопическим способом не прибегая к широкой травматичной лапаротомии. Дренирующую желудок операцшо с ликвидацией осложнения заболевания (зачастую сочетанного характера) из местного минилапаротомного доступа (Станулис А.И., 2001 (176); Слесаренко С.С., 2003 (172,173); Бебуришвили А.Г., 2005 (19,20); Кузеев Р.Е., 2008 (68), Yeung G.H., 1998 (377)). Данное направление видится весьма перспективным, однако необходимо получить все доказательства приемлемости данных операций для клинической практики.
При перфоративной дуоденальной язве часто используемой операцией является ушивание, которая не носит патогенетический характер и дает частые рецидивы. Основным поводом для выбора данного вида вмешательства являются жизненные показания. Достижения современной фармакотерапии ЯБ сегодня неоспоримы и позволяют по-новому взглянуть на данный способ операции, особенно в лапароскопическом варианте (Афендулов С.А., 2008 (8-Ю); Johansson В., 1996 (297); Ng Enders K.W., 2000 (338)). У четко отобранной группы больных с объективными данными неотложной диагностики об отсутствии сочетанных осложнений заболевания и признаков длительно текущего язвенного процесса, ушивание с последующей терапией имеет перспективы.
Проблема лечения і острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГ ДК) в наши дни сохранила свою актуальность в первую очередь в связи с высоким и нежелательно стабильным уровнем общей летальности, нежелательно стабильно составляющим 10% (Затевахин И.И., 2001 (50); Луцевич Э.В., 2008 (87); Ермолов А.С., 2008 (46); Gilbert
8'
DA., 1990 (257); Wassef W., 2004 (373); Ripoll C, 2004 (349); Marco S.,2007 (327); Levy MJ, 2008 (314)). Последние десятилетия прошлого столетия ознаменовались бурным развитием эндоскопии и терапии ЯБ, которые преобретают важное значение в современной хирургической клинике. Судя по появившимся публикациям, комбинированное использование эндоскопического гемостаза в сочетании с современной противоязвенной терапией является новым, многообещающим направлением в лечении язвенных кровотечений (Бри-скин Б.С., 2005 (26); Гостищев В.К, 2007 (35); Barkun А., 2003 (213); Brian Е., 2004 (221); Fischer J.E., 2007 (251) Busch О., 2008 (224)). Такой подход позволит избежать неотложные операции, перенеся хирургическое лечение на плановый этап, а у ряда больных совсем отказаться от хирургии. Однако число таких хирургических работ не велико и необходим поиск объективных доказательств правомочности данного нового направления.
Все вышеизложенное легло в основу формирования цели и задач настоящего исследования, проведенного по двум основным направлениям. Первому направлению — изучению эффективности комбинированного эндоскопического и медикаментозного гемостаза у больных с ЯГДК и второму - внедрению малоинвазивных операций с применением лапароскопической техники в лечении осложнений ЯБДК.
Дель работы:
Дать всестороннюю оценку новым технологиям лечения осложненных форм язвенной болезни (кровотечением, перфорацией, пилородуоденальном стенозом). Задачи исследования:
1. Разработать схему ведения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением (ЯГДК) и высоким риском его рецидива с применением комбинированного неоперативного гемостаза, включающего эндоскопические методы и современные противоязвенные препараты.
Оценить результаты лечения больных с острыми язвенными ЖКК после внедрения комбинированного неоперативного гемостаза на различных этапах лечения.
Оценить возможность использования лапароскопической стволовой ваготомии с иссечением или прошиванием кровоточащей дуоденальной язвы и пилоропластикой из ми-нилапаротомного доступа (ЛТВ ПП) при дуоденальном кровотечении язвенной этиологии.
Разработать диагностический алгоритм, отвечающий ургентным условиям и позволяющий оптимально осуществить выбор способа малоинвазивной операции (ЛТВ ПП с иссечением язвы и лапароскопического ушивания) при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), осложненной перфорацией.
Дать оценку применения лапароскопической подциафрагмальной стволовой ваготомии из минилапаротомного доступа и лапароскопического ушивания при ЯБДК, осложненной перфорацией.
Определить возможность использования лапароскопической подциафрагмальной стволовой ваготомии с дренирующей желудок операцией из минилапаротомного доступа (ЛТВ ДЖО) у больных язвенным пилородуоденальным стенозом.
Дать комплексную оценку результатам применения малоинвазивных вмешательств у больных осложненным течением ЯБДК.
Научная новизна.
Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ комбинированного эндоскопического и медикаментозного ведения больных с язвенными гастродуоденаль-ными кровотечениями (ЯГДК) с высоким риском их рецидива, позволяющий отказаться от неотложного оперативного вмешательства, перенеся его у ряда больных на плановый этап, сопровождающийся эффективным снижением общей летальности.
Впервые продемонстрированы возможности применения неотложной «ЛТВ ПП с иссечением или прошиванием кровоточащей язвы при ЯБДК, осложненной кровотечением.
Впервые разработана и применена диагностическая программа, позволяющая в ур-гентных условиях объективизировать выбор метода малоинвазивной операции при пер-форативной дуоденальной язве, конкретизировав показания и противопоказания к выпол-нению 'ЛТВ ПП и лапароскопического ушивания.
Впервые у различных групп пациентов доказана эффективность применения мало-инвазивных органосохраняющих операций с лапароскопической ваготомией и лапароскопического ушивания в лечении ЯБДК, осложненной перфорацией.
Впервые определена возможность использования ЛТВ ДЖО у больных ЯБДК, осложненной пилородуоденальным, стенозом.
Практическая значимость.
В работе представлены схемы эндоскопического гемостаза, динамического эндоскопического контроля и современной антисекреторной терапии под контролем рН-мониторинга у больных с ЯГДК и высоким риском рецидива кровотечения. Сформулированы показания к плановому хирургическому лечению больных после перенесенного кровотечения. Определены задачи ближайших и отдаленных сроков диспансерного ведения больных с перенесенными ЯГДК. Конкретезированы показания к плановому оперативному лечению больных с ЯГДК.
Представлена техника ЛТВ ДЖО, пригодная как для экстренной хирургии (кровотечение, перфорация), так и для плановой (стеноз), доступная «общим» хирургам, владеющим опытом выполнения органосохраняющих операций с ваготомией.
Представлена программа предоперационного обследования больных с перфоратив-ной дуоденальной язвой, позволяющая конкретизировать показания и противопоказания к
11''
ЛТВПП и лапароскопическому ушиванию. Определена группа больных, у которых после, лапароскопического ушивания и комплексной; противоязвенной^ терапии можно добиться длительной ремиссии заболевания.
Представлены схемы,ведения; больных, перенесших малоинвазивные операции в
непосредственном, ближайшем.и отдаленном+послеоперационном'периоде. В работе из-
. ложен принцип активного наблюдения за больными после: малоинвазивных операций, на-
правленнышна своевременное выявление и лечение послеоперационных расстройств, а
также предупреждение рецидива заболевания;
Представлены доказательства-эффективности малоинвазйвньк: операций:в» практике оказания і экстренной; и плановой' хирургической- помощи, больным с осложнениями ЯБДК, позволяющих; сократить срокиіреабилитации:
Положения выносимые на защиту:
Применение метода комбинированного (эндоскопического, и- медикаментозного) гемостаза позволяет избежать,неотложной операции у 97,1 %> пациентов с ЯГДК и высокой вероятностью рецидива кровотечения, включая больных с предельно высоким опе-рационно-анестезиологическим риском, что эффективно*повлияло на снижение общей летальносте 8,2% до 4,6%, при; уменьшении оперативной активности с 40;6%. до 6,9%. Ряду больных с перенесенными ЯГДК показана плановая операция в ближайшие сроки, в связи с сочетанным характером, осложнений, повторяющимися кровотечениями и упорным течением заболевания. Эффективность современного консервативного ведения боль-ньщ-перенесших язвенные кровотечения; в отдаленные сроки (от Г до 3 лет) составляет 88-4%, при этом 11,6% пациентов подлежат плановой;операции пошоводу рецидива заболевания: . ,
При» выборе способа малоинвазивной операции при-перфоративной'язве следует учитывать неоднородность группы больных по предшествующему язвенному анамнезу,
тем не менее, окончательное решение следует принимать на основании клинико-анамнестических и эндо-лапароскопических данных. Среди больных перенесших ЛТВ 1111 у 30,6% были выявлены сочетанные осложнения, что является противопоказанием для лапароскопического ушивания.
3. ЛТВ ДЖО является одним из вариантов хирургического лечения ЯБДК, осложненной перфорацией, кровотечением и пилоробульбарным стенозом, не представляет сложностей для «общих» хирургов, имеющих опыт выполнения органосберегающих операций с ваготомией и владеющих лапароскопической техникой. Течение послеоперационного периода имеет выгодные особенности - невыраженный болевой синдром, ранняя активизация больных, быстрое физическое восстановление, небольшое число хирургических и госпитальных осложнений. Полученные отдаленные результаты (Visick I и II - 89,8%) позволяют рассматривать эти вмешательства, как обоснованный метод лечения осложнений ЯБДК.
Внедрение результатов.
Полученные результаты работы нашли практическое применение в клинических больницах № 31 и № 70 г. Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекционного курса и проведения практических занятий и семинаров с аспирантами, ординаторами, интернами и студентами, обучающимися на кафедре госпитальной хирургии №2 РГМУ.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
на II Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999г.);
на VII научной конференции «Человек и лекарство» (Москва, 2000г.);
на IV, VII, X, XI Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2000,2003, 2006, 2007гг.);
на Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии, хирургии и эндоскопии (Бангкок, 2002г.);
на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003г.);
на хирургическом обществе'Москвы и Московской области (2004);
на 1-м конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005г.);
- на I международной конференции по торакоабдоминальной хирургии к 100-ю
Б.В.Петровского (Москва, 2008г.);
- на V Всероссийской конференции общих хирургов совместно с Пленумами проблем
ных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» (Ростов-на-
Дону, 2008г.);
- на совместной научной конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии
№2 и ПНИЛ РГМУ, хирургических и эндоскопического отделений 31 ГКБ (от 5 февраля
2009г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 62 научные работы, включая 13 статей в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 244 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (206 отечественных и 174 иностранных источника), содержит 26 таблиц и иллюстрирована 12 рисунками.
Современное состояние проблемы: хирургического лечения яз венной болезни (обзор литературы)
Актуальность проблемы. По прогнозам экспертов ВОЗ в XXI веке распространенность болезней органов пищеварения займет ведущее место наравне с сердечно-сосудистыми заболеваниями (53). В России, по данным опубликованным академиком РАМН Ивашкиным В.Т.в 2004 году (53,54), распространенность язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) диагностированной впервые в жизни на 100 000 населения составила 157,8tB 2000 году и 157,6 в 2001. Язвенная болезнь (ЯБ) по распространенности среди других болезней органов пищеварения уступает лишь болезням желчевыводящих путей - 229,6 на 100 тыс. населения.- Социальную составляющую проблемы, в первую очередь, определяет летальность - абсолютное число умерших в стационарах страны в 2001 году от ЯБ составило 5502 (1,3%), а также высокий уровень инвалидности - впервые признаны инвалидами» 1,4 человек на 10 000 населения и временной нетрудоспособности - 0,9 на 100 работающих.
В отличие от экономически.развитых стран в России лишь наметилась за последние годы тенденция к снижению заболеваемости ЯБ, тем не менее, этот статистический показатель не опускается ниже ЮОслучаев на 10 000 населения (54,55). В 2005 году на ассамблее «Здоровье столицы» Лабезник Л.Б. (5) отметил, что в Москве впервые отмечено снижение заболеваемости ЯБ. Тем не менее, масштабность проблемы подчеркивает статистика, приведенная на этом же форуме Комаровым Б.Д., 2005 (62). Так, в столице распространенность ЯБЖ составляет 1780 больных на 100 тыс. населения, а заболеваемость 112 человек. При этом выполняется около »1000 резекций желудка на 100 тыс. населения по поводу осложнений заболевания, а из числа оперированных у 35-40% развиваются пострезекционные синдромы.
Особую медико-социальную значимость проблема ЯБ приобрела в нашей стране в 90-е годы прошлого столетия и сохраняется-до сих пор в связи с произошедшим резким ростом осложненных форм заболевания. Во всех регионах России отмечено увеличения числа неотложных операций по поводу осложнений ЯБ (9-11,27,34-38,47,50,60,68,72,89 93-95,103,104,107,108,136-140,142,176,203), а также в странах СНГ (81-85,201), о чем констатировали Всероссийские конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезни », г. Саратов, 2003г.(98) и конференция общих хирургов «Неотложная хирургия» г. Ростов-на Дону, 2008 (99). Значительное ухудшение ситуации произошло, даже в самых благоприятных по климату регионах страны, где находится большинство национальных курортов и санаториев. Так, Оноприев В.И. с кол. (108) в 2006г. опубликовали статью, в которой отмечается, что в структуре смертности среди гастроэнтерологических заболеваний ЯБ в Краснодарском крае составляет 13% (панкреатит 14%). При этом отмечен рост больничной летальности с 1,4 до 2,1% преданном заболевании. Трансформировались соотношения планового и экстренного порядка госпитализации больных с увеличением числа неотложных случаев: 34,7/65,3 в 1999г., в 2004г 28,0/72,0. Послеоперационная летальность при ЯБ составила 7%, после экстренных операций 8%, а после плановых 6%. Сложившуюся ситуацию по проблеме роста числа осложненных форм ЯБ в нашей стране академик Гостищев В.К., 2005 (38) назвал «язвенной эпидемией».
Несомненно, что реальную картину о состоянии проблемы можно сформулировать только на основании точных эпидемиологических исследований. В этом плане, привлекательна серия работ Лобанкова В.М. из Гомеля (1999-2008гт. (81-85)). Располагая данными о частоте неотложных и плановых операциях пршЯБ в регионах России и Беларуси, за достаточно большой период последних лет, авторами прослежена хирургическая активность при данном заболевании. Было выявлено, что снижение плановых операций Сопровождалось увеличением числа неотложных. Внедрение современных схем консервативного лечения не смогло скомпенсировать тяжесть течения заболевания. Во второй половине 90-х годов произошло максимальное увеличение хирургической активности. Частота операций при перфоративных язвах находится в обратной пропорциальной зависимости от плановых операций. Белорусские коллеги делают вывод, что на постсоветском пространстве пока не представляется возможным придерживаться лечебной стратегии, применяемой в экономически развитых странах, что необходимо следовать собственной доктрине, предусматривающей достаточный уровень плановой хирургии с применением современной терапии этого заболевания. Авторы исследований предлагают ввести понятие «попу-ляционной тяжести» ЯБ. Ее критерием является частота неотложных операций при кровотечениях и перфорациях язв на 100 тыс. населения, полагая, что частота1 прободных язв менее 10 случаев является низким показателем, при 10-20 случаях (Средним и 20-30 случаев высоким. В СССР в 60-70 годы этот показатель был 10-15, в России в 1999 году 30, а в некоторых регионах даже 40. За 2003-2007 гг. в Беларуси, России и Украине этот показатель составляет 20-25.
Тем не менее, нельзя не отметить (пока лишь наметившуюся) тенденцию к сокращению частоты осложнений ЯБ в некоторых регионах России после резкого увеличения в конце 90-х годов. По данным Бондырева Г.А. с соавт., 2008 (26) с 2003 по 2007 гг. в Курской области произошло снижение частоты перфоративных язв в 1,8 раза, а язвенных кровотечений в 1,3 раза. При этом авторы подчеркивают, что показатели при перфорации язв только вернулись к 30-летней давности, а при кровотечении превышают аналогичный уровень в 2,1 раза и делают вывод, что прогнозируемого сокращения частоты осложнений язвенной болезни, требующих хирургического лечения не произошло. Похожую статистику приводят Ларичев А.Б. с соавт., 2008 (77) из Ярославля, отмечая снижение числа больных с осложнениями ЯБ в 1,5 раза в 2003-2007 гг. по сравнению с началом нового столетия. В целом же в большинстве регионов России хирурги к 2008 году отмечают остающееся стабильно высоким число больных с осложнениями ЯБ. По данным главного хирурга г. Москвы Ермолова А.С., 2008г. (48) число больных госпитализированных в стационары города с ЖКК в период 1993-2007 гг. имеет устойчивую тенденцию к постепенному росту с 2901 пациента в 1993г. до 3493 ві2007г. При этом достоверной динамики числа больных с перфоративными гастродуоденальными язвами за последние 15 лет не произошло - ежегодно в стационары города поступают 1567 - 2108 больных.
Кто же болеет ЯБ сегодня в России? Ответ на этот вопрос можно найти в материалах национальных конференций: Саратов, 2003г. (98) И Ростов-на Дону, 2008г. (99). Существенных изменений по возрастному и половому распределению не произошло, а большее количество больных с осложненным течением заболевания это пациенты трудоспособного возраста. Число военнослужащих с ЯБ за последние годы увеличилось в 2 раза, число подростков - на 47% (Крылов Н.Н., 2008 (67)). Педиатры так же встревожены сложившейся ситуацией. Так, Бельмер С.В1 и Гасилина Т.В., 2002 (25) отмечают, что в настоящее время .распространенность ЯБ у детей составляет 1,6±0, 1 на 1000 детей. За последнее десятилетие частота ЯБ у городских школьников возросла в 2,5 раза. В структуре осложнений преобладают кровотечения (80%), реже наблюдаются стенозы (11%), перфорации (8%) и пенетрации язвы (1,5%). За последнее десятилетие частота осложнений ЯБ увеличилась в 2,3 раза, а процент неудовлетворительных результатов стационарного лечения вырос в 2 раза. Частота рецидивов ЯБ возросла с 50% до 75%.
Клинический материал
Характеристика больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (1999-2007гг.). В основу данного раздела работы положен опыт клиники, накопленный за 9 лет. С января 1999 года по декабрь 2007 в клинике с ЯГДК было 660 пациентов (табл.1). Превалировали пациенты среднего возраста (48,8± 1,6 лет), при этом 191 пациент (28,9%) был старше 60 лет. Мужчин было 77%. Длительность кровотечения составила 41,3± 2,3 часа. Кровотечение было легкой степени тяжести - у 399 больных (60,5%), средней - у 150 (22,7%), тяжелой - у 111 (16,8%) (А.И.Горбашко, 1974 (32)).
При ЭГДС наиболее частым источником кровотечения была ЯБДК - у 496 пациентов (71,5%), ЯБЖ-у 120 (18,2%), сочетанная форма ЯБ - у 24 (3,6%), рецидивные яз- Источник кровотечения оценивали в соответствии с классификацией J.F. Forrest (1974) (252). Это были как аррозированные сосуды различного диаметра (от мелких сосудов до крупных ветвей левой желудочной», и желудочно-двенадцатиперстной артерий), находящиеся в дне язвы, так и диффузно кровоточащие края язвенного кратера.
Эндоскопическую остановку и профилактику кровотечения выполняли у больных с продолжающимся кровотечением - Forrest la и lb (13%), при остановившемся на момент осмотра кровотечении со стигмами (следами недавно перенесенного кровотечения) в дне и\или краях источника Forrest Па, lib, Пс (87%). Гемостаз при ЭГДС был неэффективен у 16 больных (2,4%) с продолжающимся кровотечением.
Характеристика больных, перенесших малоинвазивные вмешательства по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, перфорацией, стенозом. Первые лапароскопические операции вклинике были выполнены в октябре 1996г. Всего операций по поводу трех осложнений ЯБДК с октября 1996г. по декабрь 2007г. произведено 1184, среди них малоинвазивные вмешательства составили 26 % - 309 операций (табл. 2). ЛТВ ДЖО была выполнена 131 (11%) больному при трех осложнениях, а лапароскопическое ушивание перфоративной ЯДК - 178 пациентам (24,5%). При кровотечении НТВ ПП были выполнены 17 больным (16,4%), при перфорации - 49 (6,7%), а по поводу пилородуоденального стеноза - 65 (18,5%).
Характеристика больных, перенесших ЛТВ и ПП с иссечением или прошиванием кровоточащей дуоденальной язвы. Группу составили 17 больных: 15 мужчин и 2 женщины (7:1) в возрасте 34,1± 10,3лет. Длительность ЖКК составила от 1 часа до 3 суток: до 6 часов — у 5 пациентов, от 6 до 12 часов — у 5, до 24 часов — у 7 больных. Кровотечение было первым проявлением ЯБДК у 3 пациентов (17,6%). Остальные 14 (82,4%) больных страдалиЯБДК от 10 до 12 лет. В анамнезе 5 (29,4%) пациентов уже переносили ЖКК. Кровотечение легкой степени тяжести выявлено у 4 больных (23,5%), средней - у-7 (41,2%) и тяжелой - у 6 (35,3%). При ЭГДС продолжающееся кровотечение Fla было у 3 (17,6%) больных; остановившееся - у 14 (82,4%): Forrest На - у 12, Fllb - у 1 и Flic - у 1 больного.
Лечебная эндоскопия была проведена у всех пациентов. У 3 больных попытки остановить кровотечение через эндоскоп оказались эффективными только у 1, тогда как 2 (11,8%) других были экстренно оперированы. У 15 (81,2%) пациентов риск рецидива кровотечения был признан высоким и после подготовки в течение 24 часов больные были срочно оперированы.
Характеристика больных, перенесших ЛТВ 1111 с иссечением перфоративной дуоденальной язвы. Группу составили 49 больных: мужчин - 43, женщин - 6 (7:1), Возраст- 39,3± 9,7 лет. Срок от перфорации составил 7,1 ±3,4 часа. Язвенный анамнез у 28 больных (57,2%) был от 3 до 30 лет,у 5 (10,2%) - до 3-х лет, не превьппал 1 года - у 16 больных (32,6%). ЯБ у 25 пациентов (51,0%) протекала с ежегодными сезонными обострениями. У 3 (6,1%) больных в.анамнезе были перенесены ЖКК. У 9 пациентов (18,4%) выявлены жалобы, свидетельствующие о стенозе.
Эффективность парентеральных форм омепразола (лосек) и фамотидина (квамател) у пациентов с острыми желудочно-кишечными кровотечениями из гастродуоденальных язв
На сегодняшний день, судя по имеющимся публикациям, по востребованности, основанной на высокоэффективном антисекреторном эффекте на отечественном фармацевтическом рынке выделяют парентеральные формы фамотидина и омепрозола. Целью настоящего раздела исследования явилась объективная сравнительная оценка эффективности парентеральной формы препарата Лосек (омепразол) фирмы Astra Zeneca и парентеральной формы препарата Квамател (фамотидин) фирмы Gedeon Richter для угнетения кислотопродукции желудка и предотвращения рецидивов язвенных гастро-дуоденальных кровотечений после их остановки через эндоскоп. Исследование проводили на этапе 2002-2004гг.
Основным требованием, предъявляемым к терапии ЯГДК, является скорость наступления антисекреторного эффекта и стойкое поддержание рН выше 5 ед. в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки. Решение данной задачи проводили с использованием 24-часового мониторинга рН в различных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки в течение первых 3 суток после первичного эндоскопического гемостаза.
Несомненно, что важной информацией, которую необходимо было получить это оценка эффективности препаратов на заживление язвенного дефекта и исчезновение эндоскопических критериев высокого риска рецидива кровотечения. Для решения данной задачи применяли метод динамической эндоскопии. Контрольные эндоскопические исследования проводили на 2, 4, 7, 14 сутки. В случае необходимости выполняли дополнительные лечебные манипуляции с использованием первоначально примененной методики гемостаза. Для того чтобы достоверно сравнить эффективность влияния препаратов на морфологическую картину в язве применяли стандартные схемы первичного эндоскопического гемостаза в обеих группах больных.
Одной и задач исследования было выявление возможных неудач и побочных явлений применения эндоскопической техники и препаратов у больных с ЯГДК.
Определение лечебной тактики было сформулировано следующим образом: учитывая скомпенсированность функций основных систем организма, несмотря на перенесенную кровопотерю, больной вводился в рандомизацию и ему предполагалось проведение неоперативного гемостаза, включающего в себя активную динамическую эндоскопию, проведение базисной интенсивной терапии, антисекреторную терапию с использованием блокаторов протонной помпы (либо блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов) и ан-тигеликобактерную терапию. В случае рецидива кровотечения больному было показано экстренное оперативное вмешательство.
Критерии включения пациентов в исследование были следующие: больные с клинической картиной гастродуоденального кровотечения: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, сочетанная форма язвенной болезни, рецидивной пептической язвы после ранее вьшолненных операций на желудке; мужчины и женщины в возрасте от 18 до 75 лет; наличие при экстренном эндоскопическом исследовании признаков продолжающегося (Форрест la, lb) или недавно перенесенного кровотечения из язвы с видимым сосудом (Форрест Па), фиксированным тромбом-сгустком (Форрест Ив), тромбированными сосудами (Форрест Пс); больные с высоким риском рецидива кровотечения по клинико-лабораторным данным, у которых функции основных систем организма находятся в состоянии компенсации, несмотря на кровопотерю.
Критерии исключения пациентов из исследования: больные с кровотечением неязвенной этиологии (симптоматические язвы, опухоли, синдром Меллори-Вейса, варикозные вены пищевода и пр.); наличие при экстренном эндоскопическом исследовании источника ЖКК с характеристиками Форрест III; больные с низким риском рецидива кровотечения по клинико-лабораторным данным; невозможность адекватного доступа для выполнения эндоскопического гемостаза при пилородуоденальном стенозе; больные с высоким риском рецидива кровотечения с суб- или обратимой декомпенсацией функций основных систем организма, у которых повторное кровотечение неизбежно привело бы к опасным последствиям (этих пациентов оперировали в срочном порядке).
Рандомизация и лекарственные средства
Ведение больных после выполнения эндоскопического гемостаза предусматривало терапию, которая включала в себя адекватную коррекцию кровопотери и вызванных ею синдромных нарушений, введение гемостатических средств и антисекреторную, антихе-ликобактерную терапию. Методика антисекреторной терапии избирали рандомизированным способом методом конвертов и осуществлялась одним из двух представленных ниже способов.
Методика антисекреторной терапии с использованием Лосека (омепразола). Непосредственно после завершения экстренного эндоскопического вмешательства и перевода больного в реанимационное отделение проводили болюсную (в течение 20-30 минут) в/венную инфузию 40 мг Лосека, растворённого в 100 мл физиологического раствора с помощью инфузомата. По окончании болюсной инфузии проводили непрерывное, в течение суток, в/венное капельное введение 160 мг Лосека, растворённого в физиологическом растворе. В последующем, ежедневно, проводили постоянное круглосуточное введение 160 мг препарата в/венно капельно до момента исчезновения высокого риска рецидива кровотечения (как правило, в течение 3-4 суток, но не менее 3-х). В дальнейшем, после исчезновения угрозы повторения кровотечения, осуществляли переход на пероральньш приём Лосека дозировкой 20 мг дважды в сутки.
Пилоропластика из минилапаротомного доступа с иссечением или прошиванием язвы с лапароскопической стволовой ваготомией в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением
Характеристика больных и результаты неотложной диагностики. Группу составили 17 больных: 15 мужчин и 2 женщины (7:1) в возрасте 34,1± 10,3лет. Длительность кровотечения составила от 1 часа до суток: до 6 часов — у 5 пациентов, от 6 до 12 часов - у 5, до 24 часов — у 7 больных. У всех пациентов сопутсвующая патология отсутствовала. Кровотечение было первым проявлением язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки у 3 пациентов (17,6%). Остальные 14 (82,4%) больных страдали язвенной болезнью от 10 до 12 лет. В анамнезе 5 (29,4%) пациентов уже переносили ЖКК. Кровотечение легкой степени тяжести выявлено у 4 больных (23,5%), средней - у 7 (41,2%) и тяжелой - у 6 (35,3%).
При ЭГДС продолжающееся кровотечение - Fla было выявлено у 3 (17,6%) больных; остановившееся - у 14 (82,4%): Forrest Иа - у 12, Fllb - у 1 и Flic - у 1 больного. У 16 больных дуоденальные язвы локализовались на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, а на передней - у одного. У 2 больных были выявлены эндоскопические признаки компенсированного стеноза.
Лечебная эндоскопия была проведена у всех пациентов. У 3 больных попытки остановить кровотечение через эндоскоп оказались эффективными только у 1, тогда как 2 (11,8%) других были экстренно оперированы.
У 15 (81,2%) пациентов риск рецидива кровотечения был признан высоким и после подготовки в течение 24 часов больные были срочно оперированы.
Показания к ЛТВ1111: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, подлежащая оперативному лечению в экстренном (при продолжающемся кровотечении и неэффективностью эндоскопического гемостаза, а также при рецидиве кровотечения в стационаре) или срочном (при высокой угрозе рецидива в рамках активно-дифференцированной тактики) порядке.
Противопоказания к ЛТВ ПП: сочетание кровотечения с суб- и декомпенсиро-ванным пилоробульбарным стенозом; крайне тяжелое состояние больного; наличие больших размеров хиатальных грыж; общие противопоказания для лапароскопических операций.
Интраоперационый период. Конверсии, а также интраоперационных осложнений не было. Пилоропластику по Финнею с иссечением, либо прошиванием язвы выполнили у 12 больных, по Гейнике-Микуличу с прошиванием язвы- у 4 и по Джадду с иссечением язвы - у 1 больного. В двух случаях при продолжающемся кровотечении первым этапом вмешательства была пилоропластика из минилапаротомного доступа с прошиванием кровоточащей язвы. Продолжительность операции в среднем составила 109±16 мин.
Непосредственный период. Следует подчеркнуть благоприятное влияние малоин-вазивного характера операции на течение послеоперационного периода, который характеризовался невыраженным болевым синдромом (необходимости в наркотических обезболивающих препаратах не было), ранней активизацией больных (состояние 12 пациентов (70,6%) не требовало постельного режима уже к концу 2 суток), быстрым восстановлением моторики ЖКТ (парез ЖКТ отсутствовал).
Противоязвенная терапия была обязательным компонентом схемы послеоперационной терапии. Актуальность проведения антихеликобактерной терапии подчеркивал факт выявления Н. pylori у 100% больных.
Характерной особенностью операций с ваготомией является развитие моторных расстройств оперированного желудка. Профилактику таких нарушений (прокинетики, физиотерапия, зондовая декомпрессия желудка) начинали с первых суток после операции. Двоим больным с высоким риском развития послеоперационных моторных нарушений (анемия, гипопротеинемия, наличие стеноза) интраоперационно устанавливали назоею-нальный зонд для энтерального питания, что позволило избежать гастростаз. Тем не менее, у 2 (11,8%) больных развился гастростаз, который был легкой степени тяжести, смешанной природы. Нарушение эвакуации из желудка было обусловлено как функциональными причинами (снижением тонуса и моторики желудка вследствии ваготомии), так и механической (анастомозит). Консервативные мероприятия быстро ликвидировали эва-куаторные расстройства.
Новые технологии не лишены «специфических» опасностей. При выполнении ЛТВ следует помнить о возможности развития коагуляционного некроза стенки пищевода, с чем мы встретились у 1 (5,9%) больного. Осложнение проявилось достаточно поздно (на 8 день послеоперационного периода, протекавшего до осложнения гладко) клинической картиной перфорации полого органа. Больной был повторно оперирован, был выявлен некроз передне-боковой стенки абдоминального отдела пищевода. Произведено ушивание дефекта, фундопликация по Ниссену, гастростомия на дренаже Фоллея. Пациент поправился. Других осложнений не было.
Средние сроки пребывания в стационаре 14±6 дней. При выписке рекомендовали прием поддерживающей антисекреторной терапии и прокинетиков в течение 4-6 недель.
Ближайший послеоперационный период. В сроки от 2-3 месяцев до 1 года обследованы 15 (88,2%о) пациентов. Основными задачами этого периода считали оценку эффективности проведенного лечения, раннего выявления нарушений и своевременной медикаментозной их коррекции.
