Введение к работе
Актуальность проблемы: За последние десятилетия достигнуты определенные успехи в изучении и лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений. Однако значительный рост заболеваемости в последние годы, особенно среди населения пожилого и старческого возраста, большая частота осложненного течения болезни в этой возрастной группе больных, высокий процент вынужденных неотложных операций, сопровождающихся значительным числом послеоперационных осложнений и высокой летальностью, подчеркивают медицинскую, социальную и экономическую актуальность данной проблемы.
Большинство хирургов продолжают придерживаться активно-выжидательной тактики лечения осложнений желчнокаменной болезни, основные положения которой приняты на VI пленуме правления хирургов в Ленинграде (1956) и подтверждены на последующих пленумах в Кишиневе (1971), Харькове (1972) и XXX Всесоюзном съезде хирургов в Минске (1981). Но и при такой тактике процент послеоперационной летальности остается сравнительно высоким — в среднем 5—9%, а у больных старших возрастных групп он достигает 12—23% (Жидовинов Г. И., 1985; Лащевкер В. М. с соавт., 1986; Nardi G. S., 1973; Acosta J. М. et al, 1980; Pellegrin С. A. et al, 1987; Lipselt P. A. et al, 1990).
Различное трактование терминологии заболевания и его осложнений, характера операции, сроков хирургического лечения не позволяют получить истинного понимания проблемы и оценить результаты лечения острых воспалительных заболеваний желчевыводящей системы (Кочнев О. С, Ким И. А., 1987). О показаниях к хирургическому лечению, выборе метода неотложного оперативного вмешательства с учетом операционно-анестезио-логического риска при активно-выжидательной тактике говорится вскользь и без выделения особенностей тактики лечения больных пожилого и старческого возраста. Следует подчеркнуть, что в этой возрастной группе, составляющей более 50% среди всех больных с осложненным течением желчнокаменной болезни, не уточнены особенности клинического течения заболевания, не выделены группы с высокой степенью операционного риска, не оценены результаты различных неотложных оперативных вмешательств, оказывающие влияние на вопросы хирургической тактики.
Внедрение в последние годы современных методов исследования (УЗИ, эндоскопия, радиоизотоппая билисщштиграфия)
и лечения — оперативная эндоскопия, выполнение оперативных вмешательств под контролем лапароскопии или сонографии — позволяют пересмотреть основные вопросы хирургической тактики при осложненном течении желчнокаменной болезни острым холециститом, механической желтухой, холангитом, острым панкреатитом, поставить вопрос о применении щадящих декомпрес-сивных желчевыводящую систему оперативных вмешательств по неотложным — экстренным или срочным—показаниям, использовании принципа этапного лечения (Альперович Б. И., Бра-жникова Н. А.,-1983; Бильченко В. И., 1984; Климов В. Н., 1988; Королев Б. А., Пиковский Д. Л., 1990; Савельев В. С. с соавт., 1983; Davidson В. К. et al, 1988; Cotton Р. В. et al, 1990; JestoniP. A. etal, 1991).
Необходимо указать, что в литературе практически отсутствует описание комплексной диагностической программы в выявлении острой блокады терминального отдела холедоха, как причины механической желтухи, ее классификации, клинике и неотложному решению вопросов хирургической тактики.
Цель работы — разработка и совершенствование диагностики и неотложной хирургической тактики при осложненном течении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста.
Основные задачи исследования:
-
Изучить частоту и особенности клинического течения различных осложнений желчнокаменной болезни, требующих неотложного оперативного лечения, у больных пожилого и старческого возраста.
-
Разработать показания к применению и выбору метода декомпрессивной желчный пузырь операции при остром холецистите у больных с высоким операционным риском и дать клиническую оценку течения заболевания в отдаленные сроки после декомпрессивных операций.
-
Оценить результаты применения этапного оперативного лечения острого холецистита в старших возрастных группах больных.
-
Изучить результаты применения декомпрессивных желчный пузырь операций в лечении больных при остром холецистите, осложненном перитонитом.
-
Уточнить показания и противопоказания к различным видам неотложных хирургических и эндоскопических вмешательств, изучить их эффективность в лечении механической желтухи.
-
Изучить клиническую картину и диагностические возможности современных методов исследования острой блокады терминального отдела холедоха, как причины механической желтухи, и разработать вопросы хирургической тактики.
-
Проанализировать непосредственные результаты применения эндоскопической папиллосфинктеротомии и оценить приме-
нение принципа этапного оперативного лечения механической желтухи в старших возрастных группах больных.
8. Сформулировать особенности хирургической тактики лечения различных осложнений желчнокаменной болезни у больных в пожилом и старческом возрасте.
Впервые с учетом степени операциепно-апестезиологического риска в старших возрастных группах больных разработаны показания к выбору метода декомпрессивной желчный пузырь операции при остром холецистите — микрохолецистостомия пол контролем лапароскопии или сонографии.
Определена эффективность дренирования желчного пузыря под контролем лапароскопии или сонографии на нервом этапе оперативного лечения острого воспалительного процесса и высокая частота рецидивирующего течения заболевания после этих операций, выполненных только в качестве первого этапа лечения острого калыеулезного холецистита.
Доказана эффективность хирургической холецисюпомни в сочетании с экстракцией камней из желчного пузыря как окончательного метода оперативного лечения острого холецистита у больных с высоким операционным риском. Показана возможность применения хирургической холецистостомии даже при остром гангренозном холецистите.
На основании проведенного исследования определено место и выбор способа декомпрессивного вмеїиательстпа на желчном пузыре в лечении острого холецистита, что позволило уточнить вопросы хирургической тактики при этом осложнении желчнокаменной болезни у больных старших возрастных групп.
Проведенное исследование позволило показать, что клиническая картина острого холецистита, осложненного местным перитонитом, несмотря на проводимое консервативное лечение, обычно прогрессирует. В связи с этим уже при поступлении в стационар необходимо выделять группу больных с осложненным течением заболевания местным перитонитом и подвергать их неотложному оперативному лечению, после кратковременной предоперационной подготовки, с целью профилактики генерализации воспалительного процесса в брюшной полости п улучшения непосредственных результатов оперативного лечения.
Впервые установлено, что при остром холецистите, осложнен-том местным и даже диффузным желчным перитонитом, возможно применение декомпрессивных желчный пузырь операций з сочетании с дренированием брюшной полости, способствующих снижению послеоперационной летальности, особенно / больных старческого возраста с крайне высокой степенью >перацлонно-а несгезиолотического риска.
Для диагностики причин механической желтухи и ее ослож-іений в неотложном порядке использован целый комплекс
современных инструментальных методов исследования — ультразвуковое исследование, гастродуодеиоскопия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, лапароскопия, чрс-скожная чреспеченочная или чреспузырная холецистохолаиги-ография, билисцинтиграфия. Показано, что в неотложной хирургии механической желтухи достаточно полную информацию о характере, причинах развития, уровне обтурации же-лчевыводящей системы дает гастродуодеиоскопия в сочетании с ретроградной холангиографией.
Впервые сформулировано понятие и дана клиническая классификация острой блокады терминального отдела холедоха, как одной из частых причин механической желтухи, выделены три формы клинического течения: билиарная, панкреатическая и смешанная формы. Показано, что выполнение диагностической программы и оперативного вмешательства в экстренном порядке способствует улучшению непосредственных результатов лечения больных с острой блокадой терминального отдела холедоха.
С современных позиций дана оценка различным хирургическим операциям при механической желтухе, уточнены показания к завершению холедохотомии. У больных с крайне высоким операционным риском на первом этапе хирургического лечения сочетания острого холецистита и механической желтухи обосновано применение декомпрессивной желчный пузырь операции с последующим выполнением санирующего вмешательства в срочном или отсроченном порядке.
Изучена возможность использования двухэтапного лечения механической желтухи у больных пожилого и старческого возраста с использованием на первом этапе эндоскопической панилло-сфинктеротомии и выполнением радикального или санирующего вмешательства в отсроченном или плановом порядке.
Проведенное исследование способствовало с современных позиций подойти к хирургической тактике лечения больных пожилого и старческого возраста с осложненным течением желчнокаменной болезни, что имеет, учитывая распространенность заболевания, существенное практическое значение. Ценность проведенного исследования заключается в новом подходе в решении основных вопросов хирургической тактики — показания к оперативному лечению, срок и выбор метода неотложной операции. Так, рациональная диагностическая программа, основанная на оценке особенностей клинической картины заболевания у этого контингента больных и использовании по ургентным показаниям современных инструментальных методов исследования (УЗИ, лапароскопия, гастродуодеиоскопия, антеградная и ретроградная холангиография, билисцинтиграфия и другие) в зависимости от клинической ситуации позволяет своевременно и быстро оценить динамику течения осложнения желчнокаменной
болезни и в более короткое время предоперационной подготовки, не дожидаясь выраженной клинической манифестации осложнения заболевания, ставить вопрос об оперативном лечении.
Практическая ценность проведенного исследования заключается также в обосновании применения в неотложной хирургии острого холецистита или механической желтухи у больных пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезио-логическим риском принципа этапного хирургического лечения: использование на первом этапе оперативного лечения экстренно или срочно, в ближайшие 1—2 сутки, в зависимости от характера осложнения заболевания щадящих малотравматических деком-прессивных желчный пузырь или желчные пути операций с последующим выполнением на втором этапе лечения радикального или санирующего вмешательства в отсроченном или плановом порядке.
Пересмотр хирургической тактики лечения больных старших возрастных групп с осложнениями желчнокаменной болезни позволило увеличить хирургическую активность в лечении этого распространенного заболевания у данного контингента больных, добиться снижения послеоперационных осложнений и летальности в два и более раз по сравнению с традиционным подходом в этих угрожаемых для оперативного лечения группах больных.
Полученные в работе результаты нашли практическое применение в клинических больницах №№ 15, 17 и 31 г. Москвы, в лечебных учреждениях Дмитровского территориального медицинского объединения Московской области.
Новые подходы к решению вопросов хирургической тактики, выбора метода неотложного оперативного лечения осложнений желчнокаменной болезни внедрялись в практику других лечебных учреждений г. Москвы и городов России путем ознакомления с ними, проведения семинаров и показательных операций для практических врачей хирургов и эндоскопистов, проходящих специализацию на кафедрах госпитальной хирургии №№ 1 и 2 РГМУ, ММП «Мэйби».
Основные положения диссертации используются для чтения лекционного курса и проведения практических занятий и семинаров с аспирантами, клиническими ординатами, интернами и студентами, обучающимися на кафедре.
Основные положения диссертации доложены на V Всероссийском съезде хирургов, Свердловск, 1978* Всесоюзном симпозиуме «Желчнокаменная болезнь», Душанбе, 1981* Всесоюзной конференции «Проблемы хирургии желчных путей», Москва, 1982* Республиканской научной конференции «Хирургия желчных путей и поджелудочной железы», Запорожье, 1982*
I Всероссийском съезде гастроэнтерологов, Москва, 1983* Всесоюзной проблемной комиссии «Неотложная хирургия», Душанбе, 1984* Всесоюзной научной конференции «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы», Киев, 1988* Объединенной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии № 2, проблемной гастроэнтерологической лаборатории 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова и хирургических отделений городской клинической больницы № 31, 1989, 1990.
По материалам диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 8 в центральных журналах, 3 рац. предложения.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ:
