Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Острые осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки до настоящего времени остаются одной нз важных проблем абдоминальной хирургии, особенно у больных пожилого и старческого возраста, число которых с перфоративнымн язвами и язвенными гастродуоденальными кровотечениями в последнее десятилетие имеет тенденцию к увеличению (Г. Г. Татишвили, 1977; Р. М. Иурмухамедов с соапт., 1979; В. Вашкялис и В. В. Кондрацкас, 1983; М. О. Велпев, 1985; Т. Fritze, Е. Marks, 1986), причем летальность у данного контингента больных при этих заболеваниях достигает от 20 до 57% (С. Б. Пинский с соавт., 1983; В. Т. Зайцева с соавт., 1983; М- Heidcmann et al„ 1977; P. Christiansen ct al., 1978; F. Nils-son, J. Wahlberg, 1981; \V. Seitz et al, ' 1982; W. Scluimpclick et ai., 1982;
A. Foco et al., 1983; A. Hrivo, 1986; K. Kawei ct'al., 1986).
Одной из причин высокой летальности является большое число диагностических ошибок, допускаемых на всех этапах оказания помощи этим больным, особенно при перфоративной язве (Е. А. Двужильная н Ю. М. Полоус, 1977; Д. П. Чухриенко с соавт., 1977; Г. Д. Вилявші и М. О. Велиев, 1985; В. И. Мирошннков с соавт., 1986; Е. И. Ушакова, 1988). Однако вопросам диагностики острых осложнений язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста в литературе не уделено должного внимания, так же как и особенностям клинической картины и течения перфоративной язвы и язвенных гастродуоденальных кровотечений при различных формах язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в пожилом и старческом возрасте (старческие, поздние и старые язеы), выделяемых современной гериатрической гастроэнтерологией (В. М. Майоров, 1982; Л. Н. Валенкевич, 1987).
До сих пор остаются дискутабельнымн вопросы хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях и перфо-ратнвных язвах у больных пожилого и старческого возраста, сроки выполнения и выбор метода оперативного пособия при этих заболеваниях, а также продолжительность и объем дооперационного лечения, не сформулированы основные принципы ведения послеоперационного периода у данного контингента больных.
Широкое применение в клинической практике последних лет получили методы эндоскопической остановки кровотечения (Ю. М. Панцырев с соавт., 1983; А. И. Беличенко с соавт., 1983; О. К. Ско-белкин с соавт., 1984; В. С. Савельев, А. С. Балалыкин, .1985;
B. М. Буянов с соавт., 1987; Б. Р. Бахшалиев, 1988; А. Д. Солома-
тин, 1988; Ю. В. Синев с соавт., 1989; » Freitas et al., 1985; S. G. Bowa, 1986; J- F. Riemann, B. Kohler, 1986; S. P. Swain et al., 1986; J- Boix et al, 1987). Однако и эта проблема у больных пожилого и старческого возраста нуждается в дальнейшей разработке.
Недостаточно изучен вопрос о состоянии больных пожилого и старческого возраста в отдаленном периоде после консервативного и оперативного лечения гастродуоденальных кровотечений, а также «лечения перфоратнвной язвы.
Все это свидетельствует об актуальности проблемы хирургического лечения острых осложнений язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста и необходимости всестороннего изучения и более совершенного решения многих ее аспектов. Исходя из вышеизложенного, были поставлены следующие цель и задачи исследования.
Улучшить результаты лечения острых осложнений язвенной болезни (перфорации и кровотечения) у больных пожилого и старческого возраста.
-
Изучить особенности клиники и течения острых осложнений язвенной болезни при различных ее формах в пожилом и старческом возрасте (старческая, поздняя и старая язвы), определить пути улучшения их диагностики, место и значение специальных методов исследования.
-
Разработать принципы дооперацпонного лечения, оценить его эффективность и влияние на исходы оперативного вмешательства при перфоратнвной язве, разработать основные принципы ведения послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста, профилактики и лечения песлеоперационных осложнений.
-
Выработать наиболее рациональную тактику ведения больных пожилого и старческого возраста с язвенными кровотечениями, определить показания к консервативной терапии, оценить значение эндоскопических методов остановки кровотечения в лечении ЭТОГО
осложнения у данного контингента больных, определить показания к хирургическому лечению, сроки выполнения оперативного пособия и его объем при различных формах язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в пожилом и старческом возрасте.
-
Изучить отдаленные результаты лечения острых осложнений язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте и в их свете оценить эффективность разработанных принципов подхода к лечению перфоративной язвы и язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста.
-
Установить показания к применению серозио-мышечного лоскута из большой кривизны желудка на сосудистой ножке в неотложной и плановой хирургии желудка у больных пожилого и старческого возраста и оценить его эффективность.
На основании проведенного исследования установлено, что клиника и ..течение острых осложнений при различных формах язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте имеют отличия, оказывающие прямое или косвенное влияние на их диагностику, выбор хирургической тактики, объем оперативного пособия, исходы проводимого лечения и состояние больных в отдаленном периоде.
Выявлена ведущая роль раннего рентгенологического и эндоскопического исследования в диагностике острых осложнений язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста. Только визуальный контроль за источником кровотечения и эффективностью консервативных мероприятий позволяет избрать наиболее рацііональную тактику при лечении больных с кровотечениями и определить сроки выполнения оперативного вмешательства. Эндоскопические методы местного воздействия на язву повышают эффективность консервативного лечения кровотечений у больных пожилого и старческого возраста — их применение в комплексном лечении кровотечений способствовало его окончательной остановке в 79,4% наблюдений.
Отмечено, что кровотечение при старческих язвах обычно носит профузный характер, склонно к рецидивам, с трудом поддается консервативному лечению и в два раза чаще, чем при поздних и старых язвах, явилось причиной летальных исходов. Поэтому хирургическая тактика при кровотечениях из старческих язв должна быть более активной.
Доказана необходимость проведения дооперацнонного лечения больных пожилого и старческого возраста с перфоративной язвой, направленного на коррекцию гемодинамнческих и волемических нарушений, при обязательной аспирации желудочного содержимого и массивной антибиотнкотерапии, на что у отдельных больных уходит несколько часов. В послеоперационном периоде, помимо дезин-токсикационной и противовоспалительной терапии, необходимо проведение продленной искусственной вентиляции легких для коррекции нарушений легочного газообмена.
Показано, что применение серозно-мышечного лоскута на сосудистой ножке из большой кривизны желудка, подлежащей удалению, для дополнительного укрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка, позволило избежать несостоятельности ее швов в послеоперационном периоде.
На основании изучения отдаленных результатов выявлена зависимость состояния больных от характера проведенного лечения и формы язвенной болезни: отдаленные результаты оперативного лечения кровоточащих язв в общем итоге оказались лучше результатов консервативной терапии, а отдаленные результаты операции Зшивання перфоративной язвы п остановки кровотечения консервативными средствами при старческих и поздних язг.ах оказались предпочтительнее, чем при старых. Наилучшие результаты оперативного лечения были получены после резекции желудка.
Опыт лечения острых осложнений язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста показал, что для улучшения результатов их лечения необходимо позышенпе знаний врачей об особенностях клиники и течения перфоративной язвы и язвенных кровотечений у данного контингента больных, а также проведение активной диагностической тактики путем раннего проведения рентгенологического и эндоскопического исследований.
Выбор хирургической тактики и характера дальнейшего лечения при язвенных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста основывается на данных эзофагогастродуоденоскопии. Обязательное включение в комплекс лечебных мероприятий методов местной остановки кровотечения повысило эффективность консервативной терапии и улучшило непосредственные результаты оперативных вмешательств на высоте крозотечения в случае его рецидива.
Разработанные принципы дооиерационного лечения больных с перфоративными язвами и послеоперационного ведення позволили снизить летальность при этом заболевании.
Объем оперативного пособия при острых осложнениях язвенной болезни решается индивидуально. При перфорации язвы методом выбора должна служить операция ее ушивания пли пластического укрытия. Резекция желудка можег быть выполнена при отсутствии явлений разлитого перитонита п тяжелых сопутствующих заболеваний при сочетании нескольких осложнении язвенной болезни. Наиболее надежным методом остановки кровотечения является резекция желудка. При крайне тяжелом состоянии больных альтернативой этой операции служит иссечение язвы или ее прошивание со стороны слизистой.
Дополнительное укрытие дуоденальної"! культи серозно-мышеч-ным лоскутом на сосудистой ножке из большой кривизны желудка позволило улучшить непосредственные результаты резекции желудка, а при перфорации язвы — выйти из трудного положения, когда другие операции по закрытию перфоративного отверстия оказались невозможными.
Отдаленные результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с острыми осложнениями язвенной болезни показали, что состояние больных зависит от характера проведенного лечения и формы язвенной болезни.
Материалы диссертации доложены на: I научной конференции проблемной комиссии по геронтологии и гериатрии при президиуме АМН СССР, Тбилиси, 1977; заседаниях Астраханского областного научного общества хирургов, 1977, 1986, 1987; областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ургентной хирургии», Астрахань, 1985; 66-й итоговой научной сессии сотрудников Астраханского медицинского'института, 1985; I научно-практической конференции гастроэнтерологов Сев. Кавказа, Ростова-на-Дону, 1985; совместной конференции хирургических кафедр Астраханского медицинского института и хирургических отделений клинических больниц скорой медицинской помощи и центральной бассейновой больницы Нижне-Волжского водного бассейна, 1988; совместной конференции сотрудников кафедры общей хирургии лечебного факультета 2-го МОЛГМИ им. Пнрогопа и хирургических отделе-
ний московской городской клинической больницы № 13, 1988. По теме диссертации опубликована 21 научная работа.
Научные результаты диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений больницы скорой медицинской помощи г. Астрахани, централькии бассейноЕоп больницы Нижне-Волжского водного бассейна, клинической больнице № 13 г. Москвы, отделенческой больнице станции Астрахань I Приволжской железной дороги, центральной районной больнице с. Икряное Астраханской области. Судя по литературным данным, метод укрытия дуоденальной культи серозно-мьниечиым лоскутом на питающей ножке из большой кривизны желудка применяется на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета Калининского медицинского института (ж. Хирургия, 1983, № 4, с. 32—35), а метод укрытия лоскутом перфоративной язвы — на кафедре хирургии с курсом эндоскопии Ленинградского института усовершенствования врачей им. Кирова (ж. Вести, хир., 1986, № 11, с. 96—101).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
