Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Распространенность желчнокаменной болезни и значительные затраты общества на ее лечение являются одной из проблем современной медицины. До 10 - 15% взрослого населения страдают данным заболеванием. Ежегодно в России регистрируется 800000 новых случаев желчнокаменной болезни (ЖКБ) (Борисов А.Е. и соавт., 2004). Особую трудность в лечении представляют осложнения желчнокаменной болезни, такие как острый калькулезный холецистит, холангиолитиаз, холангиты, стриктуры большого сосочка 12- перстной кишки и терминального отдела холедоха, встречающиеся у 32% - 45% больных.
До 1992 года в России единственным радикальным методом лечения желчнокаменной болезни была открытая холецистэктомия. Количество осложнений после открытых операций на желчевыводящих путях колебалось от 3,7% до -37,3% (Родионова В.В. и соавт., 1991г.). Значительная часть осложнений была обусловлена объемом операционной травмы (нагноение, эвентрация, кровотечение, послеоперационные грыжи и т. д.). Продолжительность лечения, высокие цифры послеоперационных осложнений и летальности заставили искать новый метод оперативного лечения, сочетающий в себе радикальность и безопасность для пациента Такой метод появился. В 1986 году Nezth C. и в 1987 году Mouret выполнили лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), которая пришла на смену открытой холецистэктомии и быстро завоевала симпатии хирургов во всем мире.
Быстрое распространение лапароскопической холецистэктомии объясняется сочетанием радикальности операции с малой травматичностью, большей безопасностью для пациента и короткими сроками реабилитации (Gadacz Т.Н. с соавт., 1991, Olsen D. O. с соавт., 1991, Cotton Р.В. с соавт., 1991, Wolf B.M. с соавт., 1991, Мюге Е., 1991, Галлингер Ю.И. с соавт., 1991, Bohndorf K. с соавт., 1992, Keiier K. с соавт., 1992, , Dubois F.с соавт., 1992, Брукс Давид С., 1993, Lee V.S. с соавт., 1993, Федоров И.В. с соавт., 1998, Хомутов К.Г., 1999). Лапароскопическая холецистэктомия обладает отчетливыми техническими преимуществами по сравнению с традиционной холецистэктомией: улучшается визуализация зоны оперативного вмешательства, особенно при глубоком расположении желчного пузыря у больных c ожирением и гиперстеников; возможно выявление сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и выполнение симультанных операций без дополнительного разреза передней брюшной стенки (Keiier A. с соавт., 1992, Галлингер Ю.И. с соавт., 1992, Bartsch D. с соавт., 1993, Баранов Г.А., 1996, Луцевич О.Э. с соавт., 1996, Борисов А.Е. с соавт., 1998). Учитывая, что желчнокаменная болезнь чаще встречается у женщин, причем нередко в возрасте до 30 - 40 лет, немаловажное значение имеет и косметический эффект вмешательства
Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время стала методом выбора в лечении подавляющего большинства больных хроническим калькулезным холециститом. В некоторых клиниках процент выполнения холецистэктомий лапароскопическим методом достигает 95-98% и является образцом лечения хронического холецистита (Федоров И.В. с соавт., 1998, Борисов А.Е. с соавт., 2004) Однако, до последнего времени данные отчетов специалистов из регионов свидетельствуют о том, что лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите и патологии желчных протоков не стала альтернативой открытой холецистэктомии.
Анализ первого десятилетия использования лапароскопической холецистэктиомии, проведенный в рамках Европейской, Американской и Всемирной Ассоциации эндохирургов показал, что наряду с достоинствами метода при его повсеместном использовании проявились и существенные недостатки. В частности, вдвое увеличилось число травм желчных протоков (Федоров В.Д. с соавт., 2003). Причем травмы протоков стали более тяжелые, чем при открытой операции. Появился новый вид тяжелых осложнений – ожог желчных протоков. Это свидетельствует о том, что технология выполнения лапароскопической холецистэктомии требует своего дальнейшего совершенствования.
Показания к ЛХЭ не отличаются от показаний к открытой холецистэктомии (Voyles C. R. с соавт., 1997, Борисов А.Е. с соавт., 1998, Федоров И.В. с соавт., 1998, Галлингер Ю.И. с соавт., 1992, 2004, Гостищев В.К. с соавт., 2004)
Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии существенно менялись по мере внедрения метода. Большинство противопоказаний, сформулированных на начальных стадиях, перестали быть таковыми. Следует отметить, что если в отношении хронического холецистита уже сформировалось четкое мнение по большинству вопросов, то при осложнениях желчнокаменной болезни, таких как острый холецистит, холелитиаз, нет еще полной ясности.
При выполнении лапароскопической холецистэктомии необходимым условием является наложение карбоксиперитонеума. У части больных это приводит к значительным физиологичеcким сдвигам. Как и в каких случаях это происходит и может ли это стать причиной отказа от лапароскопической операции? Не ясно, достаточно ли того объема обследования больного, который выполняется у больных, идущих на открытую холецистэктомию, при определении показаний к ЛХЭ? Возможно ли выполнение лапароскопической холецистэктомии у больных с осложнениями желчнокаменной болезни, и какой уровень технической оснащенности необходим учреждению для выполнения лапароскопической холецистэктомии в этих случаях? Все вышеизложенное предопределило необходимость нашего исследования в такой, казалось бы, старой, но нестареющей проблеме.
Улучшение результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений путем расширения диапазона использования миниинвазивных технологий, усовершенствования методики лапароскопической холецистэктомии, обоснования этапности лечения осложнений желчнокаменной болезни и профилактики осложнений.
1. Обосновать оптимальную диагностическую тактику у больных осложненной желчнокаменной болезнью для выбора метода оперативного лечения, последовательности действий и прогнозирования риска интра- и послеоперационных осложнений.
2. Определить индивидуальные факторы и условия, позволяющие расширить возможность использования миниинвазивных технологий в лечении осложнений желчнокаменной болезни.
3. Установить прогностические признаки «трудной» лапароскопической холецистэктомии и обосновать критерии выбора метода оперативного лечения, противопоказания к лапароскопической холецистэктомии, сроки выполнения операции.
4. Выявить причины осложнений при лапароскопической холецистэктомии и разработать меры профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений.
5. На основе анализа достоинств и недостатков существующих методик лапароскопической холецистэктомии усовершенствовать методику выполнения операции, которая бы отличалась большей безопасностью при выделении трубчатых структур и мобилизации желчного пузыря.
6. Обосновать показания к конверсии и сроки ее выполнения.
7. Определить необходимый уровень технической оснащенности лечебных учреждений, который позволяет выполнять лапароскопическую холецистэктомию при осложнениях желчнокаменной болезни.
На большом объёме клинических наблюдений определены обязательные и дополнительные методы обследования, позволяющие получить достоверную информацию о состоянии больного, об изменениях билиарной системы, окружающих органов и выбрать оптимальную тактику лечения.
Установлены общие и местные факторы, влияющие на выбор метода оперативного лечения, и на основе полученной информации разработан протокол лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений.
Предложена впервые оригинальная методика выполнения лапароскопической холецистэктомии с использованием ультразвуковой диссекции для выделения трубчатых структур и аргоновой коагуляции для мобилизации желчного пузыря и гемостаза, доказана ее эффективность в профилактике осложнений и расширении показаний к лапароскопической холецистэктомии.
Определены последовательность действий при наличии заболеваний желчных протоков в зависимости от характера заболевания, диаметра желчных протоков, степени нарушения оттока желчи, состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки, воспалительных изменений в области гепатодуоденальной связки и сроки выполнения лапароскопической холецистэктомии.
Оптимизированы показания к конверсии и сроки ее выполнения.
На большом числе наблюдений выявлены основные причины развития интраоперационных и послеоперационных осложнений и разработаны меры их профилактики.
Определен необходимый уровень технической оснащенности лечебных учреждений, в которых можно рекомендовать лапароскопическую холецистэктомию при осложнениях желчнокаменной болезни.
Предложенный диагностический комплекс приоритетных и уточняющих методов обследования больных желчнокаменной болезнью позволяет правильно выбрать метод хирургического лечения и сроки выполнения операции.
Знание критериев, определяющих понятие «трудная» лапароскопическая холецистэктомия, позволяет хирургу в дооперационном периоде оценить свои возможности, техническую оснащенность, необходимую для выполнения лапароскопической холецистэктомии в данном конкретном случае, предусмотреть особые условия выполнения операции или вовсе отказаться от нее.
Изменение точек введения троакаров позволяет не только рационально расположить инструменты в брюшной полости, но и исключить чрезмерную цефалическую тракцию шейки желчного пузыря, как одну из причин механической травмы протоков. Использование в трудных случаях ультразвуковой диссекции при выделении трубчатых структур и аргоновой коагуляции для мобилизации желчного пузыря и гемостаза позволяет избежать механическую и термическую травму внепеченочных желчных протоков.
Разработанный алгоритм действий при заболеваниях желчных протоков в зависимости от характера заболевания, диаметра внепеченочных желчных протоков, наличия билиарной гипертензии облегчает стандартизацию подходов к лечению.
Знание причин развития осложнений и способов их профилактики позволяет улучшить результаты лечения и обеспечить те преимущества, которыми обладают миниинвазивные технологии.
