Введение к работе
Актуальность проблемы
Количество больных осложненными формами желчнокаменной болезни не имеет тенденции к снижению. Характерным является постарение больных , наличие у них тяжелой сопутствующей патологии, "запущенность основного заболевания". Проблема желчно каменной болезни превратилась в социальную. Редкая хирургическая конференция не включает в свою повестку вопросы лечения желчнокаменной болезни, этой проблеме посвящено огромное количество публикаций. Однако, несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени не решены однозначно вопросы диагностики, тактики лечения и оптимального объема оперативного вмешательства. Среди хирургов отсутствует единый взгляд на клиническое течение заболевания, выбор и последовательность применения инструментальных методов диагностики и лечения. Если в группе больных молодого возраста, с непродолжительным анамнезом заболевания, не отягощенных тяжелой сопутствующей патологией, вопросы хирургической тактики можно считать в достаточной степени решенными, то для больных с высокой степенью операционного риска ни сроки, ни характер, ни показания к операции при желчнокаменной болезни решенными считаться не могут.
Большинство хирургов единственным способом лечения острого холецистита считают операцию холецистэктомии, которая при необходимости дополняется вмешательством на внепеченочных желчных протоках. Однако это сопровождается чрезмерно высокой летальностью, которая у больных с высоким операционным риском может превышать 25% (Ю.М. Дедерер, В.И. Прохоров, 1981; Т.Н. Багницкая, В.В. Уманская, 1985; Р.А. Нихинсон и соавт., 1988; Stoppa et al., 1982; Jen Kinson R. et al., 1985). У больных старше 60 лет на каждое последующее десятилетие жизни летальность увеличивается в 2 - 3 раза. Поэтому актуальной является задача разработки щадящих операций, альтернативных холецистэктомии (А.С. Логинов, 1985; Х.Х. Мансуров, Ф.Х. Мансурова, 1984; Р.Х. Васильев, 1989; Hofmann A.F., 1980; Thistle J.Z.; Schoenfild L.J., 1971; И.П. Шевцов и соавт., 1983).
Предлагаемые способы щадящих операций - различные способы холецистостомии (Э.И. Гальперин, Ю.М. Дедерер, 1987; А.С. Ермолов и соавт., 1983; И.И. Затевахин и соавт., 1988; И.Д. Прудков, В.В. Ходаков, М.И. Прудков, 1989) - даже при удалении всех камней из полости желчного пузыря, не могут считаться радикальными методами лечения холецистита. Перенесенные приступы острого холецистита приводят к грубым морфологическим изменениям стенки желчного пузыря, особенно ее мышечного слоя, с частичной или полной
утратой сократительной функции. Несмотря на то, что в пожилом возрасте вероятность камнеобразования невелика, застой желчи может способствовать присоединению инфекции и рецидиву воспалительного процесса.
В настоящее время в медицине появилось новое направление - диапевтика. Под диапевтическими подразумеваются инструментальные, в частности, эндоскопические и рентгеноэндоскопические методы, позволяющие одновременно решать как диагностические, так и лечебные задачи. Используемые при осложнениях желчнокаменной болезни диапевтические методы эффективны и малотравматичны, однако, они не получили достаточно широкого применения. Это объяс-, няется отсутствием единого мнения о показаниях, сроках, последовательности применения этих методов в зависимости от клинических проявлений желчнокаменной болезни, характера осложнений, поражений гепатикохоледоха и тяжести состояния пациента.
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что проблема лечения осложнений желчнокаменной болезни у больных с повышенным риском операции является актуальной, окончательно не решена и, безусловно, требует дальнейших исследований, что позволило бы улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения и качества жизни больных осложненными формами желчнокаменной болезни с высокой степенью операционного риска на основании выработки оптимального алгоритма обследования и этапного лечения с применением диаиевтических методов и щадящих, альтернативных холецистэктомии, операций.
Задачи исследования
-
Выделить группу больных осложненными формами желчнокаменной болезни (ЖКБ) с высоким операционным риском, требующих этапного диапевтического лечения.
-
Определить диагностические и лечебные возможности, показания к применению при осложнениях ЖКБ эндоскопических и рент-геноэндоскопических диапевтических методов.
-
Определить последовательность и оптимальные сроки применения известных диапевтических методов в комплексном этапном лечении больных осложненными формами ЖКБ с высоким операционным риском.
-
Определить возможность облитерации желчного пузыря как альтернативы холецистэктомии. Разработать в эксперименте метод облитерации желчного пузыря пригодный для клинического применения и провести его клиническую апробацию.
5. Разработать алгоритм этапного лечения при осложненных формах ЖКБ (обтурациошюм холецистите, лерипузырных инфильтратах и абсцессах, холедохоліітиазе, холанпіте, доброкачественных стриктурах терминального отдела холедоха) у больных с высокой степенью операционного риска с использованием диапевтических методов и щадящих хирургических вмешательств.
Научная новизна работы
На большом клиническом материале впервые проведено комплексное изучение и оценка роли диапевтических и хирургических методов в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни у больных с высоким операционным риском. Проведенные исследования позволили определить пределы диагностических и лечебных возможностей различных диапевтических методов. Предложены алгоритмы диагностики и лечения осложнений желчнокаменной болезни у больных с высоким операционным риском.
В экспериментах на беспородных собаках впервые разработаны способы физической и химической демукозацни желчного пузыря с последующей облитерацией его просвета. Разработанный метод, не отличающийся по эффективности от холецистэктомии, но значительно менее травматичный, внедрен в клиническую практику н используется в этапном лечении острого холецистита у больных с высоким операционным риском.
Практическая значимость
Разработана тактика комплексного этапного лечения больных осложненными формами желчнокаменной болезни с высоким операционным риском. Предложенные алгоритмы позволяют в каждом конкретном случае выбрать оптимальный комплекс диагностических и лечебных мероприятий. При этом учитывается возраст больного, характер сопутствующей патологии, форма и длительность воспалительного процесса, наличие осложнений.
Использование предложенных алгоритмов обследования и комплексного этапного лечения, замена холецистэктомии щадящими альтернативными операциями и облитерацией желчного пузыря, позволило улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения осложнений желчнокаменной болезни у больных с высоким операционным риском.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений ГКБ №№ 53, 55, 15 (Москва), НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (Москва), ЦКБ № 1 МПС (Москва). В этих лечебных учреждениях применяется этапное лече-
нне осложнений желчнокаменной болезни с использованием диапев-тических методов, щадящих операций и облитерации желчного пузыря.
Результаты диссертации включены в лекции, практические занятия и рабочие программы для студентов Медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета, курсантов 2-й кафедры хирургии Российской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы
Основные положения диссертации долоркены и обсуждены на:
заседании эндоскопической секции хирургического общества Москвы и Московской области № 70 от 29 июня 1989 г.;
заседании хирургического общества Москвы и Московской области № 2318 от 17 января 1991 г.;
выездном пленуме проблемной комиссии "Неотложная хирургия" межведомственного научного совета по хирургии МЗ РФ и РАМН, Ярославль, 13 октября 1994 г.;
международном конгрессе "Эндоскопическая хирургия", НЦХ РАМН, Москва, 16 мая 1995 г.;
международной конференции "Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны", РУДН, Российская ассоциация эндоскопической хирургии, Москва, 16 ноября 1995 г.;
VIII Всероссийском съезде хирургов, Краснодар, 23 сентября 1995 г.;
совместной научной конференции 2-й и 1-й кафедр хирургии РМАПО, сотрудников ЦКБ № 1 МПС, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, курсантов цикла тематического усовершенствования от 25 января 1996 г.
Публикации в печати
По материалам выполненных исследований опубликовано 23 научные работы, 4 работы приняты в печать.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы, включающего 193 отечественных и 169 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 28 рисунками.
