Введение к работе
Актуальность исследования. Язвенная болезнь (ЯБ), являясь самым распространенным заболеванием органов пищеварения среди взрослого населения, остаётся важной социально-экономической проблемой большинства развитых стран (А.Ф.Черноусов и соавт., 1996; Kreissler-Haag D et al., 2002).
-
По данным В.В.Цуканова (2004), на диспансерном учете в России находится около 1 миллиона взрослых пациентов с язвенной болезнью, что соответствует распространенности 9,14 на 1000 населения. Реальная распространенность ЯБ в Европе, Северной Америке и России колеблется около 80 на 1000 населения. Это означает, что почти 90% больных в нашей стране не состоят на диспансерном учете. У лиц трудоспособного возраста язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки привела в 2004 и в 2005 гг., соответственно, к 0,6 и 0,5 числу случаев, 11,5 и 9,6 дням временной нетрудоспособности (Статистические материалы «Заболеваемость населения России в 2005 году», 2006).
Количество операций, выполняемых по поводу осложненной ЯБ, не только не уменьшается, но даже в последние (2001-2005) годы возросло в 1,6 раза. Среди госпитализированных больных с ЯБ каждый пятый (20%) находился на лечении в хирургическом отделении по поводу осложнений ЯБ (В.М.Лобанков, 2006). В целом, анализ отечественной и зарубежной статистики распространенности осложненных дуоденальных язв за последнее десятилетие свидетельствует о высокой актуальности этой клинической и социальной проблемы.
Вместе с тем, до сих пор не получили широкого применения органосохраняющие, функционально обоснованные методы хирургического лечения осложненной ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК), гарантированно устраняющие осложнения дуоденальной язвы и спасающие жизнь пациентов. Применение различных технологий оперативного лечения, появление большого количества препаратов на фармацевтическом рынке, заставляют учитывать не только клинические, но и организационные, прежде всего, экономические аспекты лечения ЯБ ДПК и ее осложнений (А.Б.Блохин, 2000; Род Шифф, 2000).
В период разграничения полномочий в системе здравоохранения РФ значимым с социально-экономических позиций является обобщение опыта организации клинической практики на муниципальном уровне и анализ возможностей оказания больничной помощи, преобразование ее в соответствии с современными задачами управления, то есть обоснование принципов клинического управления в условиях практического здравоохранения.
Клиническое управление – это управление качеством и объемами медицинской помощи в популяции больных с конкретными заболеваниями на основе принципов доказательной медицины в реальных условиях финансирования клинической практики (В.И.Стародубов, Т.К.Луговкина, 2003). Разработка системы клинического управления продиктована обозначенной в послании Президента РФ В.В.Путина Федеральному собранию (2001) актуальной задачей по устранению проблемы рассогласования базовых объемов бесплатной медицинской помощи и реальных объемов финансирования программ государственных гарантий.
Это определило цель настоящего клинико-социального исследования – повысить уровень хирургической помощи, качества жизни и социальной адаптации больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки путем внедрения новых органосохраняющих технологий на муниципальном уровне и разработки научно-обоснованного комплекса алгоритмов и решений клинического управления лечебно-диагностическим процессом.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
- выявить эпидемиологические особенности осложненных форм ЯБ ДПК (кровотечения и перфорации) в Краснодарском крае и, в частности, его муниципальном образовании - г. Геленджике;
- методологически, патогенетически, экономически и организационно обосновать алгоритм выбора технологий оперативного устранения язвенных кровотечений и перфораций;
- усовершенствовать варианты радикальной дуоденопластики (РДП) при осложненных низких дуоденальных язвах с поражением большого и малого дуоденальных сосочков;
- разработать способ хирургического лечения постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки, осложненных холедоходуоденальным свищом;
- провести сравнительный анализ клинических, морфологических, функциональных и психосоциальных отдаленных результатов операций РДП и ушивания перфоративной язвы в условиях городской многопрофильной больницы;
- определить прямые и косвенные затраты на лечение осложненной ЯБ ДПК при выполнении органосохраняющих методов операций; провести расчет средней стоимости лечения осложненной ЯБ ДПК на муниципальном уровне, анализ «затраты-эффективность», «затраты-полезность»;
- методологически обосновать оптимизацию управления качеством, структуру и объемы медицинской помощи больным с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в условиях муниципального здравоохранения и при взаимодействии с другими этапами оказания гастроэнтерологической помощи населению региона;
- разработать и внедрить концептуальную модель клинического управления в комплексном лечении на муниципальном уровне пациентов с острыми осложнениями ЯБ ДПК.
Для достижения цели и решения поставленных задач использованы возможности исследований по двум научным специальностям «Хирургия» (14.00.27) и «Общественное здоровье и здравоохранение» (14.00.33). Согласно «Паспортам номенклатуры специальностей научных работников (медицинские науки)» (2001) «Хирургия» затрагивает область исследования «экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику» (п. 4). «Общественное здоровье и здравоохранение» в п. 3 предусматривает «исследование организации медицинской помощи населению; изучение качества стационарной помощи».
Новизна результатов исследования. В настоящей работе впервые:
- разработан, патогенетически, экономически и организационно обоснован алгоритм обследования, хирургического и медикаментозного лечения больных с острыми кровотечениями из дуоденальных язв на муниципальном уровне;
- дан сравнительный клинико-экономический анализ эффективности РДП и ушивания при перфорации дуоденальной язвы;
- модифицированы варианты РДП при осложненных низких дуоденальных язвах с поражением большого и малого дуоденальных сосочков;
- разработан новый способ хирургического лечения постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки, осложненных холедоходуоденальным свищом;
- систематизированы варианты течения ЯБ ДПК после органосохраняющих операций и научно обоснована оптимальная модель реабилитации больных осложненной ЯБ ДПК в послеоперационном периоде;
- предложен способ моделирования клинических ситуаций у больных ЯБ ДПК с различными вариантами осложнений (кровотечение, перфорация) при выборе метода хирургического пособия (РДП или ушивание перфоративной язвы);
- методики оценки прямых и косвенных затрат на оказание медицинской помощи адаптированы для больных с осложненной ЯБ ДПК при выполнении РДП и ушивании перфоративных язв;
- научно обоснованы многоуровневая система оказания гастроэнтерологической помощи в регионе и концептуальная модель клинического управления в комплексном лечении пациентов с осложненной ЯБ ДПК, внедрены практические механизмы ее функционирования на муниципальном уровне, критерии объективной контролируемости течения болезни.
Тема охраноспособна. В работе использованы авторские разработки по патентам (положительные решения №2006113257, №2006113258, №2006115274).
Теоретическая значимость исследования
-
Проведен системный клинико-экономический анализ эффективности комплексного (хирургического и медикаментозного) лечения больных осложненной ЯБ ДПК, который методологически обосновывает необходимость клинического управления на муниципальном уровне здравоохранения с целью оптимизации процесса целенаправленных воздействий на объект в рамках организованной системы на основе принципов доказательной медицины в реальных условиях финансирования клинической практики.
-
Разработан, патогенетически, экономически и организационно обоснован алгоритм обследования, хирургического и медикаментозного лечения больных с острыми кровотечениями из дуоденальных язв на муниципальном уровне.
-
Дан сравнительный клинико-экономический анализ эффективности РДП и ушивания при перфорации дуоденальной язвы.
-
Систематизированы варианты течения ЯБ ДПК после органосохраняющих операций и предложены алгоритмы и схемы реабилитации больных осложненной ЯБ ДПК в послеоперационном периоде.
-
Разработана методика оценки прямых и косвенных затрат на оказание медицинской помощи больным осложненной ЯБ ДПК при РДП и ушивании перфоративных язв;
-
Предложен способ моделирования клинических ситуаций у больных ЯБ ДПК с различными вариантами осложнений (кровотечение, перфорация) при выборе алгоритма хирургического лечения.
-
Полученные результаты углубляют представление об адаптационно-компенсаторных перестройках в организме больных с осложненной ЯБ ДПК после органосохраняющих технологий оперативного лечения, уточняют сведения о социально-экономических эффектах различных видов операций и схем послеоперационной реабилитации, что может служить методологическим и патогенетическим обоснованием комплексного лечения осложненных форм заболевания.
Практическая значимость исследования
Клинико-экономический анализ хирургической тактики при язвенных кровотечениях и перфорациях, схем послеоперационной реабилитации является адекватной основой оценки эффективности РДП в условиях городской многопрофильной больницы.
Дифференцированный, патогенетически и экономически обоснованный подход к хирургической коррекции осложненных дуоденальных язв обладает несомненной экономической эффективностью, так как уменьшаются сроки временной нетрудоспособности, снижается частота инвалидизации пациентов, уменьшаются затраты на хирургическое и медикаментозное лечение.
Разработанный комплекс хирургических и реабилитационных мероприятий у больных с осложненной ЯБ ДПК приводит к снижению частоты рецидивов дуоденальной язвы, предотвращению осложнений, уменьшению удельного веса пациентов с агрессивным послеоперационным течением заболевания, повышению качества жизни больных.
Структура и объем диссертации
