Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Редкие осложнения желчнокаменной болезни и их хирургическое лечение Обзор литературы 8-20
CLASS ГЛАВА II Клинические наблюдения и методы исследовани CLASS я.
1. Клинические наблюдения 21-26
2. Методы исследования 27-41
ГЛАВА III. Наружные и внутренние желчные свищи. желчнокаменная обтурационная непроходимость .
1. Наружные желчные свищи 42-46
2. Внутренние желчные свищи 47-50
3.Обтурационная желчнокаменная тонкокишечная непроходимость 51 -59
ГЛАВА IV. «Сморщенный» желчный пузырь. синдром мириззи.
1 «Сморщенный» желчный пузырь 60-65
2 Синдром Мириззи 66-74
Заключение 75-89
Выводы 90-91
Практические рекомендации 92
Указатель литературы 93-103
Введение к работе
Актуальность проблемы: Желчнокаменной болезнью в индустриально развитых странах страдают 10 - 15% мужчин и 25 % женщин (90). Течение этого заболевания, особенно в период атаки острого приступа, характеризуется развитием целого комплекса осложнений в системе «желчный пузырь - желчные протоки -поджелудочная железа» и значительная часть больных подвергается оперативному лечению в острой фазе либо после ее стихания (1, 10, 28, 71).
Вместе с тем, у ряда больных отмечается бессимптомное течение, отдельные больные воздерживаются от операции и, наконец, часть больных не оперируют в связи с наличием сопутствующих заболеваний, пожилого и» старческого возраста, риском общей анестезии. Последние обстоятельства, чаще всего, и приводят к возникновению, так называемых, редких осложнений, частота которых составляет 0.7 - 1.4% (19, 100).
Среди редких осложнений желчнокаменной болезни выделяют наружные желчные свищи, внутренние или холецистодигестивные свищи, торакобилиарные и бронхобилиарные свищи, холецистохоледохеальные свищи или синдром Мириззи, желчнокаменную тонкокишечную непроходимость, а также другие типы желчных свищей и микро или «крупный» холедохолитиаз, «сморщенный» желчный пузырь, обызвествление желчного пузыря (36, 48, 38, 112, 61, 115, 113, 123, 125).
Анализ научных источников по данной проблеме выявил, прежде всего, что систематическому изучению подвергались лишь отдельные редкие осложнения желчнокаменной болезни, в частности, холецистодигестивные свищи (42, 50,) и синдром Мириззи, (39, 124), а по другим видам нестандартных осложнений,
как правило, публиковались единичные наблюдения (32, 45,), а такое осложнение как синдром Буве не отражен в отечественной литературе.
Для практической хирургии важным является выявление чаще всего встречаемых редких осложнений желчнокаменной болезни, особенностей их проявления, способов дооперационного распознавания, разработка рациональной хирургической тактики при каждом конкретном виде редкого осложнения желчнокаменной болезни, рекомендаций по возможной профилактике их развития и достижению благоприятных результатов хирургического лечения.
Цель исследования: Разработка рациональной хирургической тактики лечения редких осложнений желчнокаменной болезни.
Задачи исследовании:
1.Выявить наиболее распространенные редкие осложнения желчнокаменной болезни и причины их развития.
2. Уточнить клиническую картину редких осложнений
желчнокаменной болезни и разработать обоснованную схему
обследования при подозрении на подобные осложнения.
3. Индивидуализировать хирургическую тактику при наиболее часто
встречающихся редких осложнениях желчнокаменной болезни
4.Выявить основные причины летальных исходов при редких
осложнениях желчнокаменной болезни и разработать меры
профилактики неблагоприятных исходов их лечения.
Научная новизна
Разработана диагностическая программа при подозрении на редкое осложнение желчнокаменной болезни и выявлены наиболее информативные методы исследования у этой группы больных.
Уточнена рациональная хирургическая тактика при редких осложнениях желчнокаменной болезни, основанная на индивидуализации выбора метода оперативного пособия в зависимости от выявленных патологических изменений
Доказано значение времени как «фактора риска» развития и опасность запоздалых операций при редких осложнениях желчнокаменной болезни.
Практическая ценность
Главной причиной развития редких осложнений желчнокаменной болезни является длительное ее существование и несвоевременное оперирование желчнокаменной болезни.
Выявлены чаще всего встречающиеся редкие осложнения желчнокаменной болезни, доказана ведущая роль в их распознавании прямых методов контрастирования желчных протоков.
Разработаны практические рекомендации по выполнению оперативных пособий при синдроме Мириззи, «сморщенном» желчном пузыре, холецистодигестивных свищах и обтурационной желчнокаменной тонкокшпечной непроходимости.
Наибольшую опасность для жизни больного несут комбинации осложнений, развивающихся на фоне редкого осложнения желчнокаменной болезни, что предопределяет целесообразность раннего оперативного лечения последней.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 48 отечественных и 78 иностранных источников. В работе 7 таблиц, 17 рисунков.
С искренней благодарностью за постоянную поддержку и всестороннюю помощь, консультации и ценные советы автор обращается к заведующему кафедрой хирургии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, диретору Института хирургии им. А.В.Вишневского, академику РАМН, лауреату Государственной премии СССР, профессору В. Д. Федорову, руководителю работы профессору В.П.Глабаю, профессорскому и преподавательскому коллективу кафедры ФППОВ, главному врачу ГКБ № 53 Н.И.Мосиенко, всем сотрудникам клинических и диагностических отделений городской клинической больницы № 53 города Москвы и отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского.
Клинические наблюдения
Всего за-последние 15 лет в клинику поступило 5449 больных желчнокаменной болезнью. Из них по неотложным показаниям поступило 3324 (61 %) больных и 2125 (39 %) для планового оперативного вмешательства. Среди всех больных калькулезным холециститом у 82 больных выявлены редкие осложнения, что составило 1,5% от общего числа поступивших и 2,4% от оперированных. Обнаруженные редкие осложнения и их количество представлено в табл.1.
Таким образом соотношение мужчин и женщин 1 : 4, средний возраст среди наблюдаемых составил 70 лет. Изучение анамнестических данных выявило, что больные страдали желчнокаменной болезнью от 5 до 57 лет. Обращают на себя внимание некоторые особенности историй болезни у этих больных, что позволило нам выделить 3 группы в зависимости от течения заболевания и проводимой лечебной тактики. Так, лишь у 14 (17,1%) больных заболевание протекало бессимптомно, 43 (52,4%о) больных воздерживались от ранее предлагаемого оперативного пособия, наконец, 25 (30,5%) больным, наблюдавшимися врачами в течение многих лет, не предлагалось оперативное лечение в связи с наличием различных сопутствующих заболеваний, преклонным возрастом и опасности общей анестезией. Сопутствующие заболевания представлены в таблице Как видно из представленной таблицы у 46 (56%) рассматриваемых больных с некоторыми, редкими осложнениями желчнокаменной болезни обнаружены, тяжелые сопутствующие заболевания, а у 16 (19,5%) больных обнаружена комбинация двух или і более подобных заболеваний.
Из 82 больных, оперированных с редкими осложнениями желчнокаменной болезни 16 (19,5%) больных оперировано по неотложным показаниям с острым холециститом, 30 (36,6%) больных в связи с неэффективностью и 14 (17%)-больных из-за безуспешности эндоскопической папиллотомии с целью- разрешения механической желтухи и холангита или по поводу обтурационной желчнокаменной непроходимости. Еще 22 (26,9%) больных нами, были оперированы в плановом порядке и редкое осложнение желчнокаменной болезни в этой группе у 6 (27,2%о) больных распознано до операции и у 16 (72,8%) лишь интраоперационно.
Анализ наших наблюдений и изучение клинической картины у больных редкими, осложнениями желчнокаменной болезни обнаружил, прежде всего, отсутствие патогномоничных для них симптомов. Лишь при наружных спонтанных желчных свищах клиническая картина демонстративна и позволила у всех 5 больных однозначно говорить о заболевании.
Высказать предположение о развитии холецистодигестивного свища удается на основании смены умеренных желчных симптомов на внезапное возникновение тяжелого холангита, вызываемого бактериальным прорывом из желудочнокишечного тракта в билиарное дерево. Появление «потрясающего» озноба, лихорадки, болей в животе и холерической энтеропатии, также весьма характерно для острой фазы развития холецистодигестивного свища. Bi- хронической стадии его существования, как правило, больные указывают на потерю массы тела, различные признаки диспепсии, обильный жирный кал. Подобное развитие заболевание нами отмечено у 13 больных, причем у 9 больных из них наличие холецистодигестивного свища предполагалось до операции. Еще у 14 больных холецистодигестивный свищ явился интраоперационной находкой.
Другим проявлением холецистодигестивного свища могут быть, признаки характерные для стеноза выходного- отдела желудка, что отмечено нами при синдроме Bouveret у 1 больного. Еще'у 6 больных на почве холецистодигестивного свища развилась желчнокаменная обтурационная непроходимость. Надо признать, что лишь у 2-х больных этот вид непроходимости был распознан до операции, а во всех остальных случаях интраоперационно. Это положение объясняется отсутствием указаний на желчнокаменную болезнь в анамнезе и определенных симптомов непроходимости на начальных этапах ее возникновения. Причина этого состоит в медленном прохождении желчного камня по тонкой кишке и появлении при этом мигрирующих болей в животе. И лишь при фиксации камня* в наиболее узком отделе подвздошной кишки развертывается картина острой кишечной непроходимости, что как правило происходит к 3-Ю суткам заболевания. Такое развитие заболевания подтверждает мнение большинства хирургов о часто запоздалых операциях при желчнокаменной кишечной непроходимости и распознавании ее природы лишь во время операции.
По нашим данным, клинические проявления «сморщенного» желчного пузыря не отличаются от таковых при остром или хроническом калькулезном холецистите. Однако при ультразвуковом исследовании обнаруживаются уменьшенные размеры желчного пузыря и, нередко, в наших наблюдениях у 4-х больных, высказывалось предположение о раке желчного пузыря.
Наружные желчные свищи
Наблюдения спонтанных наружных желчных свищей большинством хирургов рассматриваются как казуистические случаи и, как уже было отмечено, за истекшее столетие во всех европейских странах хирургами обнаружено 100 подобных случаев. Отечественные хирурги, как правило, не проводят мультицентрических исследований и публикуют лишь отдельные наблюдения (20).
Нами подвергнуты анализу истории болезни 5 подобных больных, наблюдавшихся? в клинике. Во всех случаях причиной, развития спонтанного наружного свища явились, либо рекомендация врачей воздержаться от операции в связи с преклонным возрастом и наличием сопутствующих заболеваний, что выявлено у трех больных, либо, как это было у еще двух больных, избрание нерациональной хирургической тактики лечения. Надо особо подчеркнуть, что у трех больных мы встретились с комбинацией различных осложнений желчнокаменной болезни, что было прямым следствием камненосительства в желчном пузыре в течение 13, 17 и 23 лет. Конечно, в этих случаях объем оперативного пособия» значительно увеличивается» и возрастает его опасность. В связи с этим полагаем, что! чаще должны выполняться минимальноинвазивные холецистэктомии в плановом порядке для профилактики развития возможных осложнений в системе «желчный пузырь - желчные протоки - поджелудочная железа». Примером нерациональной хирургической тактики, приведшей к сочетанному развитию спонтанного желчного свища и синдрома Мириззи, и неблагоприятному результату лечения может быть следующее наблюдение.
Больная К., 74 лет, ист. бол. 854 (07), поступила в клинику в отделение ран и раневой инфекции переводом из другого лечебного учреждения с инфильтратом в правом подреберье, повышением-температуры тела до-37,7, болями в правом подреберье, желтухой.
Из анамнеза известно, что страдает желчнокаменной болезнью 17 лет, последние 6 лет частые приступы болей" в правом подреберье, иррадиирующие в спину с повышением температуры. В течение многих лет сахарный диабет II типа, стенокардия напряжения, недостаточность кровообращения II ст. Четыре года назад после одного из приступов в неотложном порядке выполнена «открытая» холецистостомия, холецистолитотомия. В послеоперационном периоде отмечен дебит желчи до- Г литра. Выполнена ретроградная, холангиография при которой обнаружен множественный холедохолитиаз. Произведена эндоскопическая папиллотомия с экстракцией камней; После стихания острых явлений удалена холецистостома и больная выписана. Однако, в последующем у больной многократно-рецидивировали боли в правом подреберье, неоднократно госпитализирована в различные лечебные учреждения, операция не предлагалась из за сопутствующих заболеваний. При поступлении в клинику состояние средней тяжести. Желтуха. Язык сухой, обложен желтым налетом. В легких патологических изменений не выявлено. Пульс 112 в. 1 мин; АД 14%0 мм рт.ст. Живот правильной, формы, не вздут. В правом подреберье, в проекции ранее выполненного доступа для «открытой» холецистостомии гиперемия кожи, инфильтрация тканей, отслойка эпидермиса в центре рубца. При пальпации резкая, болезненность в области старого рубца в правом подреберье. При снятии отслоенного эпидермиса появилось гнойное отделяемое, интенсивно прокрашенное желчью. В анализах обращает на себя внимание билирубинемия до 170 ммоль/л за счет прямой фракции. Ультразвуковое исследование выявило в подкожной клетчатке в проекции рубца в правом подреберье на расстоянии до 1,5 см от поверхности кожи полость 5,6 х 2,3 см. На глубине 3 см еще одна полость 3,6 х 2,1 см, имеющая связь с желчным пузырем. Последний с неоднородно утолщенным стенками. Гепатикохоледох до 9 мм шириной. Выполнена эндоскопическая ретроградная- холангиография; выявлен холедохолитиаз и холангиоэктазия до 1,2 см, произведена эндоскопическая папиллотомия, однако литоэкстрация невозможна из-за крупного холедохолитиаза. Тем не менее желтуха разрешилась. Больная оперирована. Первым этапом вскрыты гнойники в правом подреберье. Спустя- пять дней выполнено вмешательство на билиарном тракте. Верхняя срединная лапаротомия. В подпеченочном пространстве выраженный спаечный процесс, рыхлый, инфильтрат, включающий, в себя воспалительно измененный увеличенный желчный пузырь, тесно сращенный с передней брюшной стенкой- в зоне ранее выполненной холецистостомии и вскрытой флегмоны брюшной" стенки. Пузырный проток отсутствует и желчный пузырь открывается в расширенный до 1,2 см гепатикохоледох билиобилиарным свищем (синдром Мириззи) до 1 см шириной. Холецистэктомия, желчный пузырь отсечен у гепатикохоледоха по билиобилиарному свищу. Через него выполнена интраоперационная холедохоскопия. Диагностирован холангит, камней в дистальной части холедоха не выявлено, буж № 3 без усилий проведен в двенадцатиперстную кишку предварительно мобилизованную по Кохеру. В расширенном левом внутрипеченочном протоке определяется конкремент, который удалить с помощью ирригационной системы, щипцов, ложек и баллонного катетера не удается, проксимальнее свищевого хода выполнена холедохотомия, однако из этого отверстия удалить камень также не удается. Ввиду имеющихся условиях выраженных воспалительных изменений гепатикохоледоха от наложения желчеотводящего анастомоза решено воздержаться. Свищевой ход ушит. Через холедохотомическое отверстие установлен Т-дренаж с расчетом на последующее удаление камня левого внутрипеченочного протока эндоскопическим доступом. При контрольной операционной холангиографии сброс контрастного вещества в 12-типерстную кишку свободный, контрастируются1 внутрипеченочные протоки правой доли ич обнаружена частичная блокада левого внутрипеченочного протока камнем.
Послеоперационный период протекал тяжело и несмотря на проводимое интенсивное лечение больная умерла на третьи сутки после операции.
Анализ представленного наблюдения обнажил одну из важнейших проблем, а именно хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста. В1 связи с возрастом, наличием сопутствующих заболеваний больным отказывают в операции BJ холодном периоде, а в случае атаки острого; холецистита ограничиваются холецистостомией или консервативным лечением, которые, к сожалению, продолжают широко- рекомендовать с целью разрешения острого холецистита. Мы отказались от подобной практики и за последние 17 лет лишь у 9 больных острым холециститом- при крайней степени тяжести состояния больных прибегли к этой манипуляции, а проводимое консервативное лечение рассматриваем как способ подготовки больных к операции. В целом считаем, что все больные острым калькулезным холециститом подлежат оперативному вмешательству, а сроки его выполнения; характер вмешательства зависят исключительно от степени деструкции стенки желчного пузыря и вовлечения в воспалительный процесс желчных протоков и/ или поджелудочной железы.
Внутренние желчные свищи
Основные направления изучения внутренних желчных свищей были предложены еще в 1933 году С.П.Федоровым. В дальнейшем этой проблемой занимались многие отечественные хирурги и наибольшим. числом из 172 клинических наблюдений этого осложнения обладают В .М.Тимербулатов и соавт. (2003). Правда в этот материал включены и билиобилиарные свищи (синдром Мириззи), которые, полагаем следует рассматриваться отдельно в связи с сочетанием с механической желтухой, нередко «токсическим» холангитом, применяемой особой, иногда, многоэтапной хирургической тактикой.
Существует большое количество классификаций внутренних желчных свищей, предложенных И.И: Кальченко (1966), Э.Н. Ванцяном (1990), В.М. Тимербулатовым и соавт. (2003) , однако не всегда используемых в практической хирургии. По нашему мнению из всего многообразия подразделения внутренних желчных свищей заслуживают внимания градация их на прямые свищи-когда желчь непосредственно-поступает в близлежащий орган и непрямые, т.е. желчь поступает в. полый орган через хронический абсцесс. А также простые, т.е. свищ сообщается с одним органом и сложные, когда имеется сообщение желчного свища с несколькими органами. Возможно развитие комбинированных желчных свищей открывающихся одновременно как наружу, так и в полый орган.
Под нашим наблюдением находилось 26 больных внутренними желчными свищами, причем у 2 из них выявлен сложный вариант, когда существовал билиобилиарный свищ (синдром Мириззи) и одновременно холецистодуоденальный свищ. Чаще всего; как уже отмечено, нам встретились холецистодуоденальные свищи, всего 25. Следует сделать акцент на то, что у 6 больных холецистодуоденальными свищами выявлена одновременно обтурационная тонкокишечная непроходимость и у 1 больного диагностирован синдром Bouveret.
Хирургическое лечение подобных больных, как правило, не вызывает значительных затруднений и сводится к разобщению свища желчного пузыря с полым органом, холецистэктомии и ушиванию отверстия в полом органе. Вместе с тем, объем оперативного пособия значительное увеличивается в случаях обнаружения различных сложных видов свища, в частности, при сочетании с синдромом
Мириззи, при одновременной обтурационной тонкокишечной непроходимости или в наблюдениях, где внутренний желчный свищ сопровождает холедохолитиаз, холангит и механическая желтуха. Эти до и интраоперационные находки заставляют хирурга прибегать к нестандартным вмешательствам, сопряженным с большим риском для больного. Оправданность этих вмешательств - подтверждена-следующим нашим наблюдением.
Больная Є., 71 года, ист. бол 2456 (01), поступила в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, желтушность склер глаз. Больна 2 недели. В. анамнезе в течение 23-х лет желчнокаменная болезнь, операция, не предлагалась. При осмотре:, склеры иктеричны, кожа обычной-окраски. В легких дыхание везикулярное. Пульс 96 в 1 мин, АД 140/90. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. Живот не вздут, участвует в дыхании, Пальпаторно умеренно болезнен в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Температура тела нормальная. При ректальном исследовании кал обычной окраски. В общем анализе крови и мочи, биохимическом анализе изменений не обнаружено. Ультразвуковое исследование в проекции желчного пузыря обнаружило единичное, крупное образование 52x31 мм с неровными контурами. Общий желчный проток до 10-12 мм шириной. Эндоскопическая . холангиография также показала на расширение гепатикохоледоха до 1,5 см и негомогенную его тень, желчный пузырь не контрастировался. Высказано предположение как о раке желчного пузыря, так и о синдроме Мириззи. В меньшей степени предполагался холецистодигестивный свищ. Попытки выполнить эндоскопическую папиллотомию оказались безуспешными из-за беспокойного поведения больной и отказа от дальнейшего исследования. Вечером после исследования вечером отмечено повышение температуры тела до 38. В связи с развитием холангита на следующий день больная оперирована в неотложном порядке. Операция: Косым разрезом в правом подреберье вскрыта брюшная полость. В подпеченочном пространстве плотный инфильтрат, включающий в себя желчный пузырь, большой сальник и типерстную кишку. После отделение большого сальника выявлено, что желчный пузырь сморщен, его просвет выполнен разнокалиберными камнями, к нему интимно приращена 12 - типерстная і кишка при пальпации которой после мобилизации по Кохеру удается обнаружить отверстие холецистодуоденального свища до 1.0 см шириной. Отмечено увеличение головки поджелудочной железы до 4 см. Свищ разделен, холецистэктомияс раздельной перевязкой артерии и t пузырного протока. Выделен из инфильтрированных тканей гепатикохоледох, на всем протяжении ширина его до 2 см. Холедохотомия, выделилась под давлением гнойная f желчь и замазкообразные массы.
«Сморщенный» желчный пузырь
Рубцовое сморщивание желчного пузыря является манифестом длительного течения желчнокаменной болезни и представляет для хирурга сложную проблему, как в диагностическом, так и в хирургическом отношении. Нами изучено 11 подобных больных, средний срок заболевания у них был 11 лет. Обращают на себя внимание 4 больных, которым вообще не предлагалось оперативное лечение при выявленной желчнокаменной болезни. Надо также подчеркнуть, что у 2 больных выявлена полная облитерация просвета желчного пузыря и он представлял собой хрящеподобный тяж сращенный с воротами печени и гепатодуоденальной связкой.
Разумеется, уменьшенный в размерах, с резко утолщенными стенками, иногда лишенный просвета желчный пузырь при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии1 принимается за опухоль желчного пузыря, особенно на фоне длительного существования желчнокаменной болезни.
Мы полагаем, что как рак желчного пузыря, так и его доброкачественное сморщивание подлежат оперативному вмешательству, характер которого зависит от интраоперационных находок и срочного гистологического исследования.
В случае подтвержденного доброкачественного сморщивания желчного пузыря перед хирургом возникают разнообразные вопросы, связанные с безопасным его удалением, прежде всего с целью предупредить травму внепеченочных желчных протоков и сосудов.
Для этого предлагаются отдельные приемы, суть которых состоит в стремлении «попасть в слой» при выделении желчного пузыря и «тщательном и неспешном» оперировании. Это справедливо, однако не всегда помогает избежать интраоперационные осложнения, особенно при сочетании «сморщивания» желчного пузыря и синдрома Мириззи, когда отсутствует пузырный проток и треугольник Кало.
Наряду с также известным приемом удаления резко воспалительно измененного или «сморщенного» желчного пузыря после эвакуации из него желчи, вскрытии пузыря в продольном направлении, удаление камней и холецистэктомии «на пальце» мы используем: 1) субфиброзное удаление желчного пузыря и 2) мукоклазию желчного пузыря по А.В.Вишневскому.
Суть первого способа состоит во вхождении под серозную оболочку желчного пузыря и снятии ее вместе с перифокальными воспалительными тканями со слизистой желчного пузыря и пузырного протока в виде «розетки», по типу резекции желудка «на выключения» (Рис. 13), холецистэктомии, лигировании пузырного протока либо введении через него дренажа холедоха.
Мукоклазия в зависимости от способа обработки шейки желчного пузыря представлена 2 разновидностями, а именно по Прибраму и по А.В.Вишневскому (1950). Принципиальным отличием их является способ обработки пузырной артерии, в стволе или в ее ветвях. Так, Прибрам рекомендовал иссекать видимые стенки желчного пузыря после изолированной перевязки пузырной артерии, а А.В.Вишневский предлагал удалять дифференцируемые стенки желчного пузыря, выполнять мукоклазию оставшейся части пузыря и прошивать кровоточащие участки остающейся части желчного пузыря. Нечто подобное выполняют в настоящее время зарубежные хирурги, причем и во время лапароскопической холецистэктомии и называют этот вид операции «парциальной резекцией желчного пузыря».
Полагаем, что выполнять данное пособие оправдано лишь в варианте А.В.Вишневского. Поскольку, если раздельно лигирована пузырная артерия, то, следовательно, возможно выделение и других структур в шейке желчного пузыря и гепатодуоденальной связки и тогда необходимость мукоклазии желчного пузыря отпадает. Еще больше вопросов вызывает предложение зарубежных хирургов выполнять парциальную резекцию желчного пузыря лапароскопическим способом, иногда, при «ассистированной» эндоскопической операции. Опыт клиники свыше 5000 лапароскопических операций показал, что в 1-3 случаях из каждых 100 подобных операций приходится прибегать- к конверсии в связи с затруднениями выполнения операции вследствие выраженности инфильтративных изменений- шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки. Поэтому полагаем, что невозможность выделения пузырной артерии и пузырного протока1 в ходе эндоскопической1 операции в течение 30-40 мин является показанием к конверсии. Также наши наблюдения выявили весьма характерную» особенность при конверсии в случае затруднений выполнения лапароскопической холецистэктомии. Прежде всего, это сложную в техническом отношении «открытую» холецистэктомию в условиях выраженных воспалительных местных изменений, особенно, когда обнаруживается «сморщенный» желчный пузырь или синдром Мириззи. По этой же причине мы отказываемся в качестве доступа при конверсии использовать минидоступ с помощью специального инструмента «миниассистент», поскольку при этом поле вмешательства резко суживается, а требуется при возникших затруднениях широкая экспозиция подпеченочного пространства для визуализации всех образований этой области. Подтверждением сказанного может быть следующее наблюдение.
