Введение к работе
Актуальность проблемы. Желчнокаменная болезнь занимает одно из ведущих ест у больных, поступающих в хирургические стационары, а лечение таких её сложнениых форм как острый холецистит и холедохолитиаз относится к числу рудных и во многом не решенных проблем современной клинической хирургии. Іирокая распространенность ЖКБ отмечается в странах Западной и Восточной сропы, Северной Америки. В целом у 10 - 15 % взрослого населения этих стран ыявляется холецистолитиаз (Виноградов В.В., Вишневский В.А., 1970; Дедерер Ю.М. и завт., 1983; Diehl et al., 1985; Heaton et al., 1991; Bates et al., 1992). Причем, в одних элько США ежегодно выполняется до 600 тысяч холецистэктомий по поводу азличных проявлений ЖКБ (Сгопег, 1988). В большинстве случаев холецистэктомий выполняются в плановом порядке больным хроническим калысулезным холециститом. Более чем столетняя история применения зяецистэктомии как основного метода лечения ЖКБ, показала безопасность и Ьфективкость оперативного лечения, который и по сей день остается "Золотым гандартом" (McSherry et al., 1989), с которым сравнивают альтернативные способы.
Пациенты с острым капькулезным.холециститом составляют от 10 до 15 % от 5щего числа больных с острой хирургической патологией, причем прослеживается гфсдедет'ая тенценц\м к "старению" этой патологии (Kum et al.. 1996). Возрастание іелькего геса пожилых больных, обремененных тяжелой сопутствующей патологией зляется основным фактором риска при оперативном лечения острого калькулезного элецистита. Послеоперационная летальность при остром калькулезном холецистите зставляет в среднем 4-6 %, а среди больных старших возрастных групп достигает 5 - 26 % (Стручков В.И., 1977; Пнковский Д.Л. и соавт., 19S4; Сухарев В.Ф., 1990).
Не менее серьезной на сегодняшний день представляется проблема лечения зяьных с желчнокаменной болезнью, осложненной патологией внепеченочных елчных путей. По данным многих авторов (Савельев B.C. и соавт., 1973; иноградов В.В. и соавт., 1977; Родионов В.Б. и соавт., 1983; Arnold et al., 1970; Faris et ., 1975; Hermann et al., 1989) ст 7 до 55 % больных с ЖКБ имеют сопутствующий зледохолитиаз и/или стенозирующие заболевания большого дуоденального соска, есмотря на многочисленные варианты хирургического лечения больных с зброкачественным поражением магистральных желчных протоков, полученные яулътаты не могут удовлетворять хирургов, так как послеоперационная ;тальност;; при этой сложной и тяжелой патологии остается довольно, высокой и злеблется от 8 до 16 %, а число повторных операций по поводу резидуального и
рецидивного холедохолитиаза достигает 23 - 37 % (Королёв В.А., Пиковский 1967; Савельев B.C. и соавт., 1973; Гостищев В.К., Стручков Ю.В., 1982; Филиі М.И. исоавт., 1984).
Внедрение и широкое использование в клинической практике эндоскопиче метода санации холедоха, осуществляемое в ходе эндоскопической ретрогр; холангиопанкреатографии и папиллосфинктеротомии, способствовало не т более точной диагностике патологии гапатикохоледоха, но и уменьшению коли' повторных операций на холедохе. Применение лечебных эндоскопнч вмешательств позволило снизить летальность в 2 - 4 раза (Савельев B.C. и соавт., Нестеренко Ю.А. и соавт., 1983; Cotton et al., 1980; Leese et al., 1985).
Нельзя не упомянуть и о серьезных осложнениях, встречающихся как в операции, так и в послеоперационном периоде. Частота развития указ; осложнений находится б диапазоне 5-26 %, причем немалую долю среди составляют осложнения со стороны послеоперационной раны (нагнс эвентерации в раннем и грыжи в отдаленном периоде).
Таким образом, несмотря на некоторые успехи в хирургии желчкокам< ' болезни и ее осложнений, результаты лечения этой распространенной пато. оставляют желать лучшего. Однако, внедрение с 1987. года б клиническую пра козого метода оперативного лечения - лапароскопического - вероятно яві ключом к улучшению результатов и решению многих пробпзм, о которых говор выше.
Цель и задачи исследования. Цель работы состоит в улучшении резуль оперативного лечения желчнокаменной болезни, в определении хирурги тактики и показаний к выбору различных методов лапароскопическ традиционного лечения осложнённых форм ЖКБ на основании данных комплек обследования больных.
В соответствии с целью работы необходимо было решить следу] основные задачи:
-
На большом клиническом материале определить эффективность и безопа» лапароскопической холецистзктомии, возможность использования её как осно метода лечения неосложненного хронического калькулезного холецистит; современном этапе развития хирургии.
-
Уточнить показания и противопоказания к выполнению лапароскопич холецистэкгомии у больных с острым калькулезным холециститом с учетом ф воспаления желчного пузыря и длительности заболевания.
. Определить значение и роль оперативной эндоскопии и лапарЪскопической ргии в комплексном лечении больных холедохолитиазом, определить ерии выбора оптимального способа коррекции патологии холедоха опираясь на тьтат предоперационного обследования больных и интраоперационную ситуацию. 4. Проанализировать осложнения, возникающие при лапароскопическом де лечения больных желчнокаменной болезнью, определить факторы, обствующие развитию этих осложнений, и предложить способы их профилактики чения.
Научная новизна. На основе большого клинического материала показана активность и безопасность лапароскопической холецистэктомии в лечении ического калькулезного холецистита, выявлены преимущества этого метода пил перед существукіщим оперативными. Определена хирургическая тактика шя различных осложненных форм желчнокаменной болезни с приорететным знием минимально инвазивных методов, что способствовало уменьшению чества осложнений и снижению летальности. Разработан алгоритм выбора мачьных методов лечения ЖКБ в сочетании с поражениями магистральных зченочных желчных путей.
Ірактачеекаи значимость работы. Доказана эффективность и безопасность [Єнения лапароскопической хирургии в лечении различных форм желчнокаменной зни, что позволило значительно улучшить непосредственные результаты лечения ой категории больных. Разработанный алгоритм выбора оптимального .метода и а лечения хронического калькулезного холецистита в сочетании с патологией гикохоледоха позволяет аргументированно обосновать показания к льзованию различного эндоскопического и хирургического лечения. Детально аны основные этапы выполнения различных лапароскопических диагностических пуляций и лечебных вмешательств на желчном пузыре и внепеченочных желчных оках. Проведен подробный анализ осложнений, выявлены причины их ікновения, даны рекомендации по их профилактике и лечению. інедрение результатов работы в практику, Разработанные методические и іческие подходы в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений внедрены в гику городской клинической больницы N 57 г. Москвы, областной клинической ницы N 1 г. Липецка. Результаты диссертации используются в учебном процессе сафедре хирургических болезней педиатрического факультета Российского іарственного медицинского университета и курса неотложной хирургии органов иной . полости факультета .усовершенствования врачей Воронежской
6 государственной медицинской академии на базе областной клинической больницы N 1 г. Липецка.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации отражены в докладах: на V Всемирном конгрессе по эндоскопической хирургии (Филадельфия, 1996), Международной конференции по эндоскопической хирургии (Москва, 1995), на Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995) и на областных научно-практических конференциях хирургов (Липецк, 1994 - 1996) и (Воронеж, 1995). По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ в центральных медицинских журналах, материалах конференций и съездов.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами, 33 фотографиями, 12 рисунками и состоит из введеній, пяти глав, заключения, ьыводоз и практических рекомендаций. Список литературы сссгавляюг 64 отечественных и 149 зарубежных источников.
