Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Торакоскопическая спланхниксимпатэктомия в лечении хронического абдоминального болевого синдрома у пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы 12
Глава 2 Общая характеристика больных и методов исследования 34
2.1. Общая характеристика больных 34
2.2. Методы обследования пациентов 40
2.3. Характеристики болевого синдрома у исследуемой группы больных 44
2.4. Статистическая обработка результатов 47
Глава 3 Методы оценки болевого синдрома и показания к торакоскопической спланхниксимпатэктомии 48
Глава 4 Методика и техника выполнения торакоскопической спланхниксимпатэктомии 55
4.1 Оборудование, инструментарий и расположение хирургической бригады 55
4.2 Левосторонняя торакоскопическая спланхниксимпатэктомия 59
4.2.1 Подготовка к операции 59
4.2.2 Особенности подготовки больных в случаях выполнения торакоскопической спланхниксимпатэктомии после диагностической лапароскопии 63
4.2.3 Ревизия, топографическая анатомия и анатомические ориентиры левой плевральной полости 63
4.2.4 Техника левосторонней торакоскопическои спланхниксимпатэктомии 65
4.2.5 Послеоперационный период 71
4.3 Ближайшие послеоперационные результаты левосторонней торакоскопическои спланхниксимпатэктомии 72
Глава 5 Совершенствование методики торакоскопическои спланхниксимпатэктомии 84
5.1 Техника и методика выполнения двухсторонней торакоскопическои спланхниксимпатэктомии 84
5.1.1 Подготовка к операции и анестезиологическое обеспечение 84
5.1.2 Ревизия, топографическая анатомия и анатомические ориентиры плевральных полостей при двухсторонней торакоскопическои спланхниксимпатэктомии 86
5.1.3 Техника и методика выполнения двухсторонней торакоскопическои спланхниксимпатэктомии в положении пациента на животе 90
5.1.4 Послеоперационный период 95
5.2 Результаты двухсторонней торакоскопическои спланхниксимпатэктомии. Сравнение методик. 99
Заключение 106
Выводы 116
Практические Рекомендации 118
Список Литературы 120
- Торакоскопическая спланхниксимпатэктомия в лечении хронического абдоминального болевого синдрома у пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы
- Общая характеристика больных
- Методы оценки болевого синдрома и показания к торакоскопической спланхниксимпатэктомии
- Оборудование, инструментарий и расположение хирургической бригады
Введение к работе
Рак поджелудочной железы в последние десятилетия становится одним из лидирующих онкологических заболеваний в большинстве индустриально развитых стран, в том числе и в России. В мире ежегодно регистрируется до 200 тысяч новых случаев этого заболевания.
Несмотря на использование комплекса современных высокоинформативных диагностических методов (УЗИ, КТ, МРТ, Эндосонография), сохраняется проблема своевременной диагностики рака поджелудочной железы. Это связано с поздней обращаемостью пациентов, в связи с появлением симптомов заболевания лишь на поздних стадиях, в результате, на момент выявления опухоли, резектабельность её составляет не более 25-30%.
Болевой синдром, наряду с механической желтухой, является одним из наиболее ярких клинических проявлений рака поджелудочной железы и зачастую является признаком нерезектабельности опухоли. По данным комитета ВОЗ по обезболиванию у 30-50% онкологических пациентов боль является основным симптомом, а у больных с неизлечимыми новообразованиями этот процент достигает 70% и только 20-50% из них получают эффективное обезболивание.
Борьба с хроническим болевым синдромом является одной из приоритетных задач в современной онкологии. Постоянный болевой синдром приводит к нарушению сна, аппетита, к психологическим проблемам и абсолютной социальной дезадоптации, что в значительной степени определяет качество жизни пациента.
Многогранность центральных и периферических нейрогуморальных механизмов развития болевого синдрома требует комплексного подхода к его лечению. Современная медицина располагает разнообразными методами, выбор которых определяется характером, интенсивностью, локализацией и множеством индивидуальных факторов.
Традиционно центральное место среди методов обезболивания пациентов с нерезектабельными опухолями поджелудочной железы принадлежит системной фармакотерапии, однако подбор препаратов для обеспечения эффективного обезболивания - задача сложная и далеко не всегда выполнимая, особенно, после выписки из стационара
Решение этой проблемы возможно в условиях крупных стационаров, где наркотическая служба может обеспечить адекватное и своевременное обеспечение нуждающихся пациентов обезоливающими препаратами, либо путем постановки эпидурального катетера для постоянной инфузии анальгетиков. Но эта проблема практически не решаема в амбулаторных условиях. Кроме того, привыкание к наркотическим анальгетикам утяжеляет соматический и психоэмоциональный статус этих больных. Одним из подходов к лечению болевого синдрома у таких пациентов является хирургическая операция, целью которой является прерывание путей проведения болевых импульсов.
Разработанные методики «химической невротомии» путем интраоперационной (под контролем зрения) или чрескожной (под контролем УЗИ и КТ) блокады чревных нервов и солнечного сплетения посредством инъекции спирта или фенола не получили широкого распространения ввиду технической сложности и непродолжительности обезболивающего эффекта. Более сложные методики химической денервации под контролем эндосонографии пока только развиваются, но уже имеются данные о большей их эффективности, однако продолжительность действия оставляет желать лучшего.
Оперативные вмешательства на симпатической нервной системе, направленные на устранение болевого синдрома, можно условно разделить на несколько групп, основанных на уровне проведения болевой чувствительности: резекция полулунных ганглиев; резекция постганглионарных нервных структур (иссечение постганглионарных нервных волокон, отходящих от чревного сплетения, непосредственно у края железы); резекция преганглионарных нервных структур (собственно внутренностных нервов и узлов симпатического нервного столба).
По данным зарубежных и отечественных авторов, наибольшее признание для денервации поджелудочной железы получила спланхниксимпатэктомия. Опыт выполнения данного оперативного вмешательства у пациентов с болевым синдромом верхней половины живота при нерезектабельном раке поджелудочной железы до недавнего времени оставался достаточно скудным и длительное время от него отказывались в связи с травматичностью традиционного оперативного доступа к нервным структурам. Внедрение торакоскопической методики позволяет избежать большинства недостатков традиционного вмешательства, связанных с его травматичностью и достичь более выраженного обезболивающего эффекта, посредством увеличения объёма и уменьшения травматичности операции.
Таким образом, в комплексе паллиативных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы, проблема обезболивания остается одной из лидирующих. Внедрение новых технологий в эндоскопической хирургии и совершенствование методик выполнения оперативных вмешательств делает актуальной проблему разработки и совершенствования методов хирургического лечения боли.
Целью работы является: улучшение качества жизни больных с нерезектабельными опухолями поджелудочной железы путем стойкого купирования или уменьшения болевого синдрома с использованием торакоскопической спланхниксимпатэктомии.
Задачи:
Определить показания и противопоказания к выполнению торакоскопической спланхниксимпатэктомии.
Определить оптимальную систему оценки выраженности болевого синдрома у больных с нерезектабельными опухолями поджелудочной железы до и после выполнения торакоскопическои спланхниксимпатэктомии.
Усовершенствовать методику и технику торакоскопическои спланхниксимпатэктомии.
Оценить результаты торакоскопических спланхниксимпатэктомии.
Научная новизна
Впервые оценены в сравнительном аспекте результаты левосторонней и двухсторонней торакоскопическои спланхниксимпатэктомии.
Проанализирована и усовершенствована методика выполнения торакоскопическои спланхниксимпатэктомии, направленная на увеличение объёма и уменьшение травматичности операции.
Изучена эффективность торакоскопическои спланхниксимпатэктомии в купировании выраженного болевого синдрома у пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы.
Определены показания и противопоказания к выполнению торакоскопическои спланхниксимпатэктомии.
Определена роль и возможности применения визуально-аналоговой шкалы как метода определения показаний к выполнению торакоскопическои спланхниксимпатэктомии и оценки её эффективности.
Впервые на основании полученных данных определена и научно обоснована роль торакоскопическои спланхниксимпатэктомии в структуре паллиативной помощи при выраженном болевом синдроме у пациентов с нерезектабельными опухолями поджелудочной железы.
Практическая значимость
Усовершенствована методика выполнения торакоскопическои спланхниксимпатэктомии, что позволяет внедрить её в широкую клиническую практику.
Усовершенствованное малоинвазивное хирургическое вмешательство, выполняемое по методике миниторакоскопии, направленное на стойкое купирование болевого синдрома у пациентов с нерезектабельными опухолями поджелудочной железы, имеет более высокую эффективность и меньшее число осложнений.
Широкое внедрение торакоскопической спланхниксимпатэктомии позволит улучшить качество жизни пациентов, страдающих выраженным абдоминальным болевым синдромом.
Благодаря снижению интенсивности болевого синдрома, что дает возможность отказаться от наркотических препаратов, внедрение данного оперативного вмешательства упрощает подбор анальгетической терапии у больных с нерезектабельным раком поджелудочной железы.
Внедрение в практику
Научные положения, выводы, практические рекомендации, содержащиеся в работе, нашли применение в повседневной практике хирургического эндоскопического отделения и отделений абдоминальной хирургии №1 и №2 ФГУ Института Хирургии им. А. В. Вишневского Минздравсоцразвития.
Апробация работы
Основные положения и материалы диссертации представлены в виде докладов на научных конференциях и съездах: XII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 2008г.; Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии, посвященная 100-летию Б.В. Петровского, Москва, 2008; 3 Международная конференция «Актуальные вопросы эндоскопии», Санкт-Петербург, 2008; XII Съезд Общества эндоскопических хирургов России, Москва, 2009; XXXII Итоговая конференция молодых ученых Московского Государственного медико-стоматологического университета, Москва, 2010.
Публикации
К настоящему времени по материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 статья в центральной печати.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Она содержит 131 страницу текста, включая 8 таблиц, 16 диаграмм и 22 рисунка. Библиографический указатель включает 143 источника литературы, из них 61 отечественных и 82 иностранных авторов.
Положения, выносимые на защиту
Наличие выраженного болевого синдрома, вызванного нерезектабельной опухолью поджелудочной железы, является показанием к выполнению торакоскопической спланхниксимпатэктомии.
Наиболее подходящей методикой оценки выраженности абдоминального болевого синдрома и определения показаний к выполнению торакоскопической спланхниксимпатэктомии у больных с нерезектабельным раком поджелудочной железы, является простая визуально-аналоговая шкала.
Положение пациента на операционном столе «лежа на животе» обеспечивает полноценный доступ к зоне операции с двух сторон. Кроме того, такое положение позволяет выполнять операцию по методике миниторакоскопии, что снижает травматичность операции и риск развития послеоперационных осложнений. При этом целесообразным является отказ от щирокого рассечения париетальной плевры и выделения симпатического ствола на всем протяжении.
Выполнение двухсторонней торакоскопической спланхниксимпатэктомии по модифицированной методике миниторакоскопии повышает эффективность оперативного вмешательства и снижает частоту послеоперационных осложнений.
Выполнение двухсторонней торакоскопической спланхниксимпатэктомии по предложенной методике позволяет значительно снизить интенсивность боли и число и дозы принимаемых обезболивающих препаратов у пациентов, страдающим выраженным абдоминальным болевым синдромом.
Двухсторонняя торакоскопическая спланхниксимпатэктомия является важным компонентом комплексной паллиативной помощи пациентам с нерезектабельным раком поджелудочной железы.
Торакоскопическая спланхниксимпатэктомия в лечении хронического абдоминального болевого синдрома у пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы в последние десятилетия становится одним из лидирующих онкологических заболеваний в большинстве индустриально развитых стран, в том числе и в России. В мире ежегодно регистрируется до 200 тысяч новых случаев этого заболевания (Федоров В.Д. 2003). В России ежегодно регистрируется 126,5 тыс. новых случаев рака желудочно-кишечного тракта, что составляет около 30% в структуре онкологической заболеваемости (Аксель Е.М. с соавт., 2001). Среди злокачественных новообразований органов пищеварения рак поджелудочной железы занимает четвертое место после опухолей желудка, ободочной и прямой кишки, и составляет около 10%. Общемировая статистика свидетельствует о наличии тенденции увеличения частоты выявления рака поджелудочной железы. За последние семьдесят лет частота выявляемое утроилась (Bramhall S. et al., 1995). Эпидемиологические исследования показывают, что среди причин возникновения рака поджелудочной железы большое значение имеет влияние вредных факторов внешней среды, курение, приоритет белкового рациона питания. Наиболее часто рак развивается в старшей возрастной группе и значительно реже у людей моложе 30 лет (Bramhall S. et al., 1998; Gold E. et al., 1998; Matsumo S. et al., 2000; Howe G.R. 2001). Считается, что риск развития рака поджелудочной железы повышен и в случаях наследственного хронического панкреатита и панкреатико-билиарной недостаточности (Matsubara Т. et al., 1999; Fisher W.E., 2001; Coughlin S.S. et al., 2001; Lowenfels A.B., 2002; Matsumoto Y et al., 2002; Farrow B. et al., 2002; CharnleyR.M.,2003). Клинические проявления рака поджелудочной железы не имеют специфических проявлений и не являются отражением стадии онкологического процесса. Основными клиническими симптомами рака поджелудочной железы являются болевой синдром и механическая желтуха, возникающая в результате компрессии или прорастания опухолью желчных путей. Для рака головки поджелудочной железы механическая желтуха является ранним проявлением заболевания, однако для дистальных отделов поджелудочной железы — является отражением запущенности процесса. Боль, иррадиирущая в спину, и быстрая потеря массы тела прямо не указывают на нерезектабельность опухоли, однако вероятность выполнения радикальной операции в таких случаях значительно уменьшается (Шелагуров А.А., 1970; Блохин Н.Н., с соавт. 1982; Данилов М.В., 1995; Айрапетян А.Т., 1999; Castillo C.F. et al., 1998; Balcom J.H. et al., 2001). Клинико-морфологические статистические данные свидетельствуют, что в 60% - 80% случаев поражению подвергается головка поджелудочной железы, причем в 75 % морфологическим вариантом заболевания является протоковая аденокарцинома (Tsunoda Т. et al., 1998; Matsumo S. et al., 2000; Howe G.R., 2001; Wilentz R.E., 2001). У 64,8% вновь выявленных случаев заболевания размер опухоли превышает 4 см. Частота первичного выявления опухоли размером менее 2 см составляет лишь 5 — 6% случаев (Yamamoto М., 1999; Talamini G. et al., 1999; Pantalone D. et al., 2001). Таким образом, по данным многих авторов (Нестеренко Ю.А. с соавт., 1999; Kobari М. et al., 1998; Matsumo S. et al., 2000) в 74% случаев первично диагностируется III, IV стадия заболевания. Как следствие, доля «радикально» оперированных больных составляет лишь от 10 до 36% пациентов (Касумьян С.А. с соавт., 1998; Федоров В.Д., 2000; Todd К.Е. et al., 2001). Средняя продолжительность жизни больных, оперированных по поводу рака поджелудочной железы составляет около 18 месяцев, пятилетняя выживаемость представляется крайне низкой и составляет в среднем около 5%. (Janes R.H. et al., 1996). Проблема своевременной диагностики рака поджелудочной железы по прежнему актуальна, не смотря на использование целого спектра современных методов диагностики. Основную роль в диагностике и предоперационном стадировании рака поджелудочной железы играют инструментальные методы обследования (Gullo L. et al., 2001). Основными методами диагностики являются компьютерная томография и комплексное ультразвуковое исследование с дуплексным сканированием сосудов органов брюшной полости и забрюшинного пространства, эндосонография, магниторезонансная томография, в том числе с МР-холангиопанкреатографией. (Калинин А.В. 1999; Brand R. et al., 1998; Bouvet M. et. al., 2001; Tamm E. et al., 2001; Hanbidge A.E., 2002). Большинство авторов, занимающихся проблемами диагностики и лечения рака поджелудочной железы считают, что УЗИ и КТ являются взаимодополняющими исследованиями и их следует применять в сочетании, так как их совместное использование при раке поджелудочной железы повышает диагностические возможности на 10-12% (Котляров П.М., 1999; Путов Н.В. и соавт., 2005; Andersen Н.В. е.а., 1994; Rishter G.M. е.а., 1996; Sorensen М.В. е.а., 1997). Совокупность получаемых при дополнительных исследованиях данных дают возможность определить стадию развития процесса и выбрать оптимальную тактику лечения.
Общая характеристика больных
В настоящей работе проанализирован опыт паллиативного лечения 56 больных нерезектабельным раком поджелудочной железы, госпитализированных в Институт Хирургии им. А.В. Вишневского за период с 1997 по 2009 год включительно. Среди исследованных больных распределение по полу было равномерным. Возраст исследуемых находился в диапазоне от 27 до 78 лет, что в среднем составило 57,4±10,8 лет. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено на диаграммах 1 и 2. статус всех пациентов, вошедших в иследование, можно было расценить как средней тяжести с тенденцией к ухудшению или тяжелый, что было обусловлено рядом объективных факторов: прогрессированием основного онкологического процесса с развитием метаболических нарушений, раковой кахексии, а так же метастатическим поражением жизненно важных органов; - выраженным прогресирующим болевым синдромом, приводящим к развитию депрессивного состояния, нарушению сна и питания и, как следствие, дополнительному истощению больного; - прогрессирующими сопутствующими соматическими заболеваниями на фоне раковой кахексии. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто выявлялись ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хронические заболевания легких, такие как бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких. Многие пациенты страдали вторичным сахарным диабетом. Спектр основных сопутствующих заболеваний представлен на диаграмме 3. Учитывая прогрессирующий тяжелый соматический статус больных, который мог пагубно сказаться на результатах операции, все пациенты требовали интенсивной предоперационной подготовки, направленной на коррекцию нарушений метаболизма и общего состояния. Основной целью данной терапии была быстрая подготовка к операции, на фоне прогрессирующего онкологического процесса с целью предупреждения декомпенсации функции основных органов и систем. Торакоскопическая спланхниксимпатэктомия была выполнена 38 пациентам с нерезектабельным раком поджелудочной железы. Для более точного определения показаний к оперативному вмешательству, в исследование были включены 18 пациентов с нерезектабельной опухолью поджеледочной железы, которым по той или иной причине торакоскопическая спланхниксимпатэктомия не выполнялась (18 пациентов). Основные характеристики данной группы, в сравнение с основной группой представлены в таблице 1. Из приведенной выше таблицы видно, что несмотря на то, что определяющим критерием отбора больных и показанием к выполнению торакоскопической спланхниксимпатэктомии в обеих группах мы считали наличие выраженного абдоминального болевого синдрома у пациента с нерезектабельной опухолью поджелудочной железы, существовали причины, которые сдерживали нас от выполнения торакоскопической спланхниксимпатэктомии в качестве первичной операции и, в первую очередь, требовали выполнение других оперативных вмешательств. Этими обстоятельствами являлись: - нарушение проходимости пищеварительного тракта, вследствие опухолевого стеноза — такие пациенты в первую очередь требовали оперативного лечения, направленного на нормализацию питания; - механическая желтуха, вызванная прорастанием опухолью или её метастазами желчных протоков, либо их компрессией за счет воспалительной инфильтрации или лимфоузлами — в данном случае, первым этапом проводилась коррекция желчеоттока; - выраженный асцит и парез желудочно-кишечного тракта. В данном случае резко возрастает риск развития легочных осложнений, вплоть до необходимости длительной искусственной вентиляции легких. Вышеуказанные нарушения чаще всего встречаются при локализации опухоли в головке поджелудочной железы, чем и обусловлено преобладание таких пациентов в группе неоперированных больных. Кроме того, в тех случаях, когда опухоль располагается в проксимальных отделах поджелудочной железы первыми признаками распространенности опухолевого процесса являются механическая желтуха и нарушение проходимости пищеварительного тракта, в то время как болевой синдром на данном этапе имеет меньшую интенсивность. Более подробно характеристики боли у исследованных групп пациентов будут описаны ниже.
Методы оценки болевого синдрома и показания к торакоскопической спланхниксимпатэктомии
На сегодняшний день существует множество различных методик и систем определения и количественного представления выраженности и динамики интенсивности болевого синдрома. Принципиально все методы можно разделить на инструментальные и описательные, с использованием различных опросников и шкал болевой чувствительности.
Наиболее распространенным инструментальным методом является определение вызванных соматосенсорных потенциалов. Вызванные потенциалы представляет собой результат сложной обработки афферентного импульса на уровне рецепторов, периферических нервов, специфических реле, неспецифических звеньев ретикулярной формации, лимбической системы и коры головного мозга. Определение вызванных потенциалов до оперативного лечения болевого синдрома и после него и сравнение показателей позволяет определить эффективность вмешательства, на основании изменения порога болевой чувствительности. В своей работе мы пытались применить данную методику оценки болевого синдрома, однако столкнулись с определенными трудностями. Соматосенсорные вызванные потенциалы были определены у пяти пациентов в дооперационном периоде. Для достоверности результатов соматосенсорного теста требовалось повторное его выполнение не в ближайшем послеоперационном периоде, а через 2-3 недели после операции. При пыпытке вызвать пациентов для проведения данного исследования, после выписки из стационара, все пациенты категорически отказывались. Мотивацией к отказу являлась информированность пациентов о своем заболевании, прогнозе его течения и нежелание, в такой ситуации, участвовать в научных исследованиях. Тем самым, сложность данной методики и несогласие пациентов на её полноценное выполнение, заставили нас отказаться от её использования в дальнейшей работе.
Международная ассоциация IMMPACT (The Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials) разработала целую систему наиболее адекватного определения выраженности, типа и специфичности болевого синдрома, основанную на множестве различных шкал и опросников. Основными составляющими данной системы являются визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scale, VAS) и цифровая рейтинговая шкала (Numerical Rating Scale, NRS), которые в равной степени чувствительны для определения боли. Менее чувствительной является четырехзначная категориальная вербальная шкала (Verbal Rating Scale, VRS). Все эти три шкалы предназначены для определения субъективного ощущения пациентом боли на момент исследования, кроме того они могут использоваться для определения динамики интенсивности болевого синдрома (Breivik Н., Borchgrevink Р.С., Allen S.M., et al., 2008).
На сегодняшний день, существует множество различных вариантов визуальных шкал, но все они основаны на едином принципе (рисунок 2). Пациент, на различных этапах своего лечения определяет степень удовлетворенности своим самочувствием. При этом при оценке состояния нет четких вопросов, касающихся характера боли, её локализации, зависимости её от приема пищи, положения тела и каких-либо других факторов. Такой подход позволяет избежать погрешностей и неверных результатов, связанных с непониманием пациентом задачи, либо его эмоциональным и психологическим состоянием.
В дополнение к визуальным шкалам, при выполнении клинических исследований, для более точной оценки различных характеристик боли, организацией ІММРАСТ рекомендуется использовать систему анкет-опросников (Brief Pain Inventory, ВРІ; McGill Pain Questionnaire, MPQ а так же четырехстраничный скрининговый опросник, состоящий из 31 одного пункта, который охватывает все позиции в соответствии с рекомендациями IMPACT). Учитывая тяжесть общего состояния пациентов исследуемой группы, при выполнении своей работы, мы не ставили перед собой задачи подробного определения всех характеристик и особенностей болевого синдрома. Нашей задачей являлось определение эффективности оперативного лечения боли и как следствие снижение её интенсивности. Пациенты, страдающие выраженным абдоминальным болевым синдромом и постоянно получающие наркотические обезболивающие препараты, не могли в достаточной степени сконцентрироваться на решении большого числа задач, поставленных пред ними в анкетах. Кроме того, дополнительное акцентирование внимания на описании болевого синдрома ухудшало и без того тяжелое психоэмоциональное состояние пациентов. В такой ситуации, для упрощения сбора информации, определения показаний и эффективности операции, наиболее подходящим для данного контингента больных, являлось применение простых визуальных шкал, позволяющих легко и быстро определить выраженность болевого синдрома и его динамику.
В своей работе мы использовали неградуированную простую визуальную аналоговую шкалу, предназначенную для пациента, и нумерованную шкалу, применяемую для оценки результата врачом (рисунок 3). Пациенту предлагалось отметить уровень испытываемой им на данный момент боли на неградуированном отрезке длиной 10см, где начальной точкой считалось полное отсутствие боли, а конечной — нестерпимая боль. В дальнейшем, при обработке результатов, полученная от пациента шкала сопоставлялась с нумерованным аналогом, с целью получения балльной оценки болевого синдрома.
Оборудование, инструментарий и расположение хирургической бригады
Особенностью операции торакоскопической спланхниксимпатэктомии является то, что возникает необходимость четкой визуализации и дифференцировки тонких и неконтрастных структур (нервных волокон) и, зачастую, именно от этого фактора зависит успех операции. В связи с этим, очень высокие требования предъявлялись к качеству изображения, в котором важную роль играли технические характеристики используемого оборудования, а так же синхронизация его работы. В своей работе мы использовали комплект эндоскопического оборудования фирмы Olympus (рисунок 4). При совершенствовании методики операции, с целью снижения травматичности, нам пришлось отказаться от использования 10мм троакарного доступа для оптики. В связи с этим мы перешли на использование 5мм эндоскопической трубки. Качество изображения при этом значительно снизилось, но, при условии использования мощного ксенонового осветителя, оставалось приемлемым для выполнения столь тонкого оперативного вмешательства. Для выполнения описываемых оперативных вмешательств мы использовали наборы стандартных эндоскопических инструментов. Наборы инструментов для пациентов первой и второй группы имели одно принципиальное отличие — в наборе инструментов для двустороннего вмешательства диаметр всех инструментов не превышал 5мм. Набор для левосторонней торакоскопической спланхниксимпатэктомии включал в себя: зажим, ретрактор, элеватор, тупфер, для коагуляции использовали как диссектор, так и крючок. Для аспирации содержимого и отмывания плевральной полости использовали систему ирригации-аспирации. Хирургическая бригада во всех случаях состояла из оперирующего хирурга, ассистента, операционной сестры, анестезиолога и анестезиста. В случае выполнения левосторонней торакоскопической спланхниксимпатэктомии, в положении больного на правом боку хирург и его ассистент располагались по одну сторону, слева от пациента. Такое расположение хирургов казалось наиболее рациональном, однако близкое их расположение, наличие двух инструментов у каждого хирурга и ограниченность пространства создавали некоторое неудобство. Операционная сестра со столом стерильных инструментов располагалась с той стороны, что и хирурги, либо напротив — справа от пациента. Анестезиолог занимал стандартное положение у изголовья больного. Видеоторакоскопическая стойка и экран располагались справа от пациента, при этом экран её развернут в сторону оперирующей бригады (рисунок 5). При выполнении двусторонней торакоскопической спланхниксимпатэктомии и по мере накопления опыта стали придерживаться другой схемы расположения операционной бригады. При положении больного на животе, во время выполнения левостороннего этапа операции, оперирующий хирург располагался слева от больного, но ассистент в такой ситуации находился напротив хирурга, т.е. справа от пациента. Такое расположение стало возможным в связи с тем, что основной обязанностью ассистента стало лишь управление камерой и исчезла необходимость работы инструментами. Как казалось на первых этапах, при таком положении больного и расположении бригады, оперирующий хирург получал максимальную свободу действий и передвижения. При выполнении правостороннего этапа операции оперирующий хирург и ассистент, соответственно менялись местами. Но такая позиция оказалась крайне неудобной для ассистента, в связи с чем мы перешли к расположению хирурга и ассистента с одной стороны от больного. Но, в связи с тем, что каждый хирург работал лишь одним инструментом (или камерой) неудобств, связанным с близким расположением бригады не возникало. Операционная сестра, в свою очередь, перемещалась в ноги пациенту, слева или справа от больного от больного в зависимости от этапа операции. Рабочее место анестезиолога во всех случаях оставалось неизменным. Операционная видеостойка, перемещалась к изголовью пациента. Таким образом, на наш взгляд, данная схема расположения хирургической бригады, наиболее удобна для выполнения торакоскопической спланхниксимпатэктомии и становится возможной и оправданной при выполнении двустороннего вмешательства в положении больного лежа на животе (рисунок 6). После установления диагноза нерезектабельного рака поджелудочной железы подготовку начинали за день до операции. После объяснения пациенту цели, характера и особенностей данного оперативного вмешательства, а так же информирования его о возможных осложнениях, пациент подписывал «Информированное согласие пациента на проведение оперативного вмешательства», составленное по принятой в Институте Хирургии им. А.В. Вишневского форме. 59 За день до и непосредственно перед операцией пациентам проводилась стандартная подготовка. Учитывая тяжесть общего состояния оперируемых пациентов, с целью снижения вероятности послеоперационных инфекционных осложнений, мы считали применение антибиотикопрофилактики — обязательным компонентом комплексной подготовки к операции. С целью её обеспечения всем пациентам, за 1 — 2 часа до операции выполнялась внутримышечная инъекция антибиотика широкого спектра действия (преимущественно цефалоспорины 2-3 поколения). При выполнении торакоскопической спланхниксимпатэктомии очень большое значение имеет адекватное разделение легких при вентиляции. Только полное отключение левого легкого и его коллабирование могут обеспечить достаточный обзор зоны операции. После вводной анестезии производилась интубация трахеи двухпросветной интубационной трубкой с низведением бронхиальной бранши в правый главный бронх. При возникновении сложностей (проблемы с низведением трубки в бронх или недостаточное разделение легких), раздельная интубация производилась под бронхоскопическим контролем.
Похожие диссертации на Торакоскопическая спланхниксимпатэктомия в лечении хронического абдоминального болевого синдрома у пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы
![Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс]](/i/i/4593/205590.png "Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс] Антипин Евгений Станиславович")
