Введение к работе
Актуальность. Гастрэктомия, особенно комбинированная, до настоящего времени остается одной из наиболее тяжелых и травматичных операций в абдоминальной хирургии. Почти каждая стандартная или комбинированная гастрэктомия таит опасность развития различных по тяжести послеоперационных осложнений. Из-за высокой смертности больных на ранних сроках после гастрэктомий большинство авторов на протяжении почти всего XX столетия и даже первого десятилетия XXI века уделяли внимание в основном техническому совершенствованию данного оперативного вмешательства (Черноусов А.Ф. с соавт., 2004; Давыдов М.И. с соавт., 2005, 2008, 2011; Tomita R. с соавт., 2004; Fukushima R. с соавт. 2005; Brennan M.F., 2007; Andreollo N.A., 2011; Yang Y.S., 2013). До настоящего времени предложено более 70 методов реконструкции при выполнении гастрэктомий (Sharma D., 2004). К сожалению, клиницистам до сих пор не удалось предложить идеальный способ реконструкции при выполнении гастрэктомий.
Актуальность проблемы изучения ближайших и отдаленных последствий гастрэктомий заключается прежде всего в том, что с каждым годом увеличивается количество выполняемых по поводу рака желудка и других заболеваний этого органа гастрэктомий, нередко в сочетании с резекцией абдоминального отдела пищевода и другими сочетанными оперативными вмешательствами, и одновременно увеличивается 5-летняя выживаемость больных.
В связи с увеличением количества выполняемых гастрэктомий исследователи некоторых зарубежных стран (Япония, Германия, Франция, США) в последние два десятилетия большое внимание начали уделять многоплановому изучению последствий гастрэктомий на отдаленных сроках, рассматривая их не только как хирургическую, но и как патофизиологическую проблему (Muto К., 1989; Eagon J., 1992; Tomita R., 1998, 2003; Le Blanc-LouvTy J., 2000; Yoo H., 2002; Yumiba Т., 2002; Yamamoto M., 2004; SchOlmerich J., 2004; Endo S., 2006).
Исходы гастрэктомий до настоящего времени остаются в большинстве случаев непредсказуемыми из-за возможности развития тяжелых и опасных послеоперационных осложнений. Так, по данным Р.Т, Demsey (2006), частота послеоперационных осложнений после гастрэктомий у больных раком желудка составляет 46%, а летальность - 13%. Поданным ФГБУ «Российский Научный центр хирургии им. акад. Б.В.,Петровского РАМН», частота послеоперационных осложнений после гастрэктомий составляет 34%, а летальность - 6% (Черноусов Ф.А., Гучаков Р.В., 2004). По данным некоторых авторов (Budisin N., 2001; Kotan С, 2005;
Andreollo N.A., 2011; и др.), различные по тяжести осложнения после гаст-рэктомии встречаются с частотой от 33 до 86,7%.
После каждой выполненной гастрэктомии, особенно комбинированной гастрэктомии, возникает угроза развития таких опасных осложнений, как несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза, послеоперационный панкреонекроз, послеоперационный перитонит и др. Летальності, при несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза колеблется в пределах 10-100%, составляя в среднем 45% (Давыдов М.И. с соавт., 1998; 2004; Черноусое А.Ф. с соавт., 2004; Поликарпов С.А. с соавт., 2008; и др.). Что касается послеоперационного панкреонекроза (в том числе некроза культи поджелудочной железы после выполнения сплено-панкреатогастрэктомии), то летальность при этом осложнении находится также на довольно высоком уровне - от 25 до 45% и более (Тимошин А.Д., Скипенко О.Г., 1990; Гостишев В.К., 1996; Катанов Е.С., 2000; Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Савельев B.C., 2008; Красилыга-ков Д.М., 2008; Волков В.Е. с соавт., 2009; 2012). Приведенные данные подтверждают необходимость дальнейшей разработки ряда вопросов, касающихся улучшения непосредственных результатов гастрэктомии, прежде всего, расширенно-комбинированных оперативных вмешательств (эзофагогастрэктомии, спленопанкреатогастрэктомии и др.)
Что же касается отдаленных последствий гастрэктомии, то они изучены до сих пор крайне недостаточно, что подтверждается отсутствием единой классификации постгастрэктомических синдромов, частой подменой в клинической практике различных ведущих синдромов после гастрэктомии такими собирательными терминами, как «болезни оперированного желудка и пищевода», «синдромы агастрии» и др. Нередко симптомы постгаст-рэктомической патологии (дисфагия, нарушения аппетита, расстройство стула и др.) принимаются ошибочно за синдромы. О сложности проблемы постгастрэктомических синдромов и ее актуальности можно судить хотя бы по отсутствию объективных данных о частоте того или иного патологического синдрома при различных вариантах формирования пищеводно-кишечного соустья, отсутствию информативных методов ранней диагностики ведущих патологических синдромов, не разработаны эффективные методы лечения тяжелых, особенно сочетанных форм синдромов, и отсутствуют надежные критерии оценки качества жизни больных, перенесших гастрэктомию.
Касаясь оценки отдаленных результатов гастрэктомии, М.И. Давыдов с соавт. (2011) пришли к выводу, что «проблема постгастрэктомических синдромов, обусловленных полным удалением желудка и изменением анатомо-физиологических соотношений в пищеварительном тракте, по-прежнему, является актуальной в хирургии рака желудка».
Большое число нетрудоспособных в связи с полным удалением желудка, нередко с удалением или резекцией соседних органов, развитием различных по тяжести постгастрэктомических синдромов (демпинг-синдром, рефлюкс-эзофагит, анемия и др.) придает данной патологии не только медицинское, но и важное социальное значение.
В связи с возникновением различных по тяжести осложнений на ранних сроках после гастрэктомии и многообразием патологических проявлений на отдаленных сроках после операции имеется настоятельная необходимость в систематизации и клинической оценке этих нарушений, а также разработке патогенетически обоснованной их классификации, разработке и усовершенствовании методов ранней диагностики, что позволило бы значительно улучшить результаты лечения этой категории больных.
Цель работы - снижение риска и повышение безопасности стандартных и комбинированных гастрэктомии и улучшение отдаленных результатов на основе использования информативных методов ранней диагностики, профилактики и лечения еюноэзофагеальной рефлюксной болезни и ее сочетанных форм.
Задачи исследования:
-
Исследовать ближайшие результаты стандартных и комбинированных гастрэктомии, изучить характер и частоту наиболее тяжелых и опасных послеоперационных осложнений.
-
Провести анализ частоты развития несостоятельности швов пище-водно-кишечного анастомоза в зависимости от варианта формирования пищеводно-кишечного соустья.
-
Изучить надежность комбинированного метода герметизации культи поджелудочной железы при спленопанкреатогастрэктомии.
-
Разработать алгоритм профилактики послеоперационного панкреатита.
-
Дать патогенетическое обоснование еюноэзофагеальной рефлюксной болезни как ведущей постгастрэктомической патологии.
-
Разработать классификацию еюноэзофагеальной рефлюксной болезни в единстве с другими патологическими синдромами.
-
Изучить частоту сочетанных форм еюноэзофагеальной рефлюксной болезни и дать оценку эффективности комплексной консервативной терапии при этой патологии.
Научная новизна. На большом клиническом материале (846 больных, перенесших гастрэктомию) и в широком плане изучены последствия гастрэктомии как на ранних, так и отдаленных сроках после операции. При этом был выявлен весь спектр возникающих в раннем послеоперационном периоде осложнений, часто сочетающихся между собой и нередко протекающих на фоне сопутствующих заболеваний, особенно у лиц пожилого возраста.
Дана сравнительная оценка частоты развития несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза в зависимости от варианта формирования пищеводно-кишечного соустья (применение сшивающих аппаратов, ручной и электрохирургический способы).
Дано научное обоснование значимости еюноэзофагеального комплекса как единой анатомо-физиологической структуры, выполняющей не только резервуарную функцию желудка, утраченную полностью в связи с гастрэктомией, но и играющей важную роль в патогенезе ряда постгаст-рэктомических синдромов, которые в целом можно условно назвать собирательным понятием — «болезни еюноэзофагеального комплекса». При этом были выявлены практически все основные патологические синдромы, зависящие от варианта формирования пищеводно-кишечного анастомоза.
Установлено, что от выбора варианта сформированного еюноэзофагеального комплекса в той или иной степени зависят клинические проявления ряда агастральных синдромов. Полученные данные обосновывают целесообразность формирования дополнительных тонкокишечных резервуаров с целью восстановления резервуарной функции желудка, утраченной после полного удаления этого органа.
Обоснована и усовершенствована методика дистальной резекции поджелудочной железы при комбинированных гастрэктомиях по поводу рака желудка.
Доказана необходимость выполнения при комбинированной гастрэк-томии с резекцией поджелудочной железы тщательной герметизации культи железы комбинированным методом, включая метод пластического ее укрытия (создание «муфты» из брыжейки приводящей петли или пред-почечной фасции), что является решением проблемы снижения частоты развития таких тяжелых осложнений, как образование панкреатического свища, культевого панкреонекроза и околокультевого абсцесса.
Разработана комплексная программа ранней профилактики острого послеоперационного панкреатита, панкреонекроза и некроза культи поджелудочной железы у больных, перенесших гастрэктомию.
Сформулирована рациональная диагностическая и лечебная программа при развитии у больных анастомозита в области пищеводно-кишечного анастомоза.
В ходе исследований больных, перенесших гастрэктомию, выявлена высокая частота плевро-легочных и гнойно-септических осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде.
Разработана и предложена для клинического применения новая классификация патологических синдромов, возникающих на различных сроках после гастрэктомии. Разработана и предложена новая клиническая классификация еюноэзофагеальной рефлюксной болезни. В работе проведено
сравнительное изучение частоты развития еюноэзофагеальной рефлюкс-ной болезни при различных вариантах формирования пищеводно-кишечного соустья: ручного (эзофагоеюностомия, прямая эзофагодуоде-ностомия) и механического способа с помощью сшивающих аппаратов.
Выявлены особенности клинического течения еюноэзофагеальной рефлкжсной болезни после гастрэктомии, дана оценка информативности современных методов диагностики этого осложнения, включая эзофагое-юноскопию и др. Было доказано, что ведущими клиническими синдромами у больных после гастрэктомии являются еюноэзофагеальная рефлюкс-ная болезнь и демпинг-синдром. Дано патогенетическое обоснование роли еюноэзофагеальных рефлюксов в механизме развития еюноэзофагеальной рефлюксной болезни.
Выявлено, что тяжесть состояния больных с еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью нередко обусловлена сочетанием этой патологии у одного и того же больного с демпинг-синдромом и агастральной анемией.
Установлена связь между клиническими проявлениями постгастрэк-томического демпинг-синдрома и внутрисекреторной функцией поджелудочной железы. Установлено, что стойкие и тяжелые проявления постга-стрэктомического демпинг-синдрома могут поддерживаться за счет недостаточности инкреторной функции поджелудочной железы.
Выявлена важная роль метаболических нарушений (гипокальциемия, гипокалиемия, снижение количества общего белка в плазме крови и др.) в патогенезе еюноэзофагеальной рефлюксной болезни.
Дано патогенетическое обоснование необходимости проведения лечебных мероприятий, направленных на нормализацию моторно-эвакуаторной функции петель тонкой кишки, что способствует снижению частоты и интенсивности воздействия билио-панкреатических рефлюксов на макро- и микроструктуры еюноэзофагеального комплекса и минимизации клинических проявлений еюноэзофагеальной рефлюксной болезни и демпинг-синдрома. Доказана целесообразность учета у каждого больного с постгастрэктомическим демпинг-синдромом системных и абдоминальных симптомов в баллах по шкале Sigstad. Доказана необходимость применения в комплексной терапии у больных с демпинг-синдромом, особенно при тяжелых и сочетанных формах данной патологии, октреотида.
Изучено функциональное состояние иммунной системы у больных с еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью. При этом у данной категории больных удалось выявить дисфункцию как клеточного, так и гуморального звена иммунной системы.
Работа развивает новое направление в клинической хирургии по проблеме сочетанной постгастрэктомической патологии, позволяющее раскрыть патогенез ведущих синдромов и их сочетанных форм, выявить новые формы патологии, улучшить отдаленные результаты хирургического
лечения, прежде всего, у больных раком желудка, а также улучшить их качество жизни и их социальную реабилитацию.
Практическая ценность работы. Исследованиями подтверждена целесообразность применения в клинике таких методов формирования пи-шеводно-кишечных анастомозов, которые реже осложняются на ранних сроках после операции развитием несостоятельности швов пищеводного соустья. Наиболее удовлетворяют этим требованиям ручные способы формирования еюноэзофагеального соустья. К тому же использование ручного способа позволяет одновременно снизить частоту анастомозита в области пищеводно-кишечного анастомоза. Что касается сшивающих аппаратов (СПТУ и др.), то применение их при гастрэктомиях должно быть предельно ограничено из-за технического несовершенства их конструкции (позволяют наложить лишь однорядный шов, сложность извлечения головки аппарата через сформированное пищеводно-кишечное соустье и др.), частого развития несостоятельности швов пищеводно-кишечного соустья, а также формирования ригидного, зияющего анастомоза, что обусловливает частое развитие (74,1%) эзофагита и к тому же тяжелых форм этой патологии.
Предложенный комбинированный способ герметизации культи поджелудочной железы с использованием пластических материалов (создание "муфты" из брыжейки приводящей петли или предпочечной фасции) при комбинированной гастрэктомии у больных раком желудка позволяет снизить частоту отечно-некротических форм культевого панкреатита, панкреатических свищей и околокультевых абсцессов. Эти осложнения являются одной из важных причин в формировании поддиафрагмальных абсцессов после комбинированных гастрэктомии с дистальной резекцией поджелудочной железы.
Разработана и предложена для использования в клинике программа комплексной профилактики острого послеоперационного панкреатита у больных, перенесших гастрэктомию.
Разработана и может быть использована в практическом здравоохранении новая классификация еюноэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с другими постгастрэктомическими расстройствами, позволяющая определять тактику лечения. Исследования подтвердили необходимость применения в практической деятельности таких методов формирования пищеводно-кишечного анастомоза, как в целом формирования и всего еюноэзофагеального комплекса, которые реже осложняются на отдаленных сроках после операции развитием тяжелых форм еюноэзофагеальной рефлюксной болезни. Наиболее удовлетворяют этим требованиям пищеводно-кишечные анастомозы, наложенные ручным способом (эзофа-гоеюностомия по методу Ру в модификации по М.И. Давыдову).
Выявлено, что в большинстве случаев еюноэзофагеальная рефлюкс-ная болезнь сочетается с другими постгастрэктомическими синдромами (демпинг-синдромом, агастральной анемией, истощением и др.) и возникает при различных вариантах формирования пищеводно-кишечного анастомоза. В основе этих нарушений лежит сам факт полного удаления желудка как органа с некомпенсированной утратой его функций.
Сделано заключение, что еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь -это в большинстве случаев сочетанная патология, включающая в себя нарушения как функциональной, так и органической природы, что требует, безусловно, широкого использования различных диагностических методов для идентификации как ее, так и других патологических синдромов. При еюноэзофагеальной рефлюксной болезни необходимо учитывать информативность методов эзофагоеюноскопии, рентгеноскопии и рентгенографии пищеводно-еюнального комплекса, пробы Бернштейна-Бакера, проб с нагрузкой глюкозой, в том числе по методу Штаубе-Трауготта, индекса Брока, показателей иммунного статуса и др. Для ранней диагностики клинических и субклинических форм еюноэзофагеальной рефлюксной болезни может использоваться метод эзофагоеюноскопии с прицельной биопсией.
Эндоскопический метод исследования следует использовать наряду с рентгенологическим методом для диагностики рубцового стеноза и рецидива рака в зоне пищеводно-кишечного анастомоза. Разработана и внедрена в практику диагностика раннего демпинг-синдрома на основе учета системных и абдоминальных симптомов с последующей оценкой количества баллов по шкале Н. Sigstad. В клинической практике у больных демпинг-синдромом, особенно при тяжелых формах этой патологии, является целесообразным использование в комплексной консервативной терапии октреотида.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Снижение высокой летальности и частоты наиболее тяжелых и
опасных послеоперационных осложнений у больных, перенесших типовые
и комбинированные гастрэктомии, может достигаться за счет выбора со
ответствующего варианта наложения пищеводно-кишечного анастомоза и
способа его формирования, а также выбора оптимального варианта обра
ботки культи поджелудочной железы при дистальной ее резекции, профи
лактики несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза и по
слеоперационного панкреонекроза, своевременного оперативного лечения
интраабдоминальных абсцессов (поддиафрагмального, подпеченочного,
парапанкреатического и др.).
2. Возможность идентификации у пациентов одной из частых и веду
щих постгастрэктомических патологий - еюноэзофагеальной рефлюксной
болезни, а также сочетанных форм этой патологии.
-
Классификация еюноэзофагеальной рефлюксной болезни в единстве с другими часто встречающимися постгастрэктомическими расстройствами.
-
Наиболее информативным методом ранней диагностики еюноэзофагеальной рефлюксной болезни является эзофагоеюноскопия.
-
Еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь приводит к различным по тяжести метаболическим и иммунным нарушениям.
-
Возможность использования для лечения еюноэзофагеальной рефлюксной болезни, особенно в сочетании с демпинг-синдромом, комплексной консервативной терапии.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 монографии, 42 печатные работы, в том числе 15 в рекомендованных ВАК РФ журналах. Опубликованы 1 учебное пособие и 2 методические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 229 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 107 отечественных и 147 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 24 таблицами и 13 рисунками.
Реализация результатов исследования. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в практику работы хирургического отделения БУ «Городская больница скорой медицинской помощи» г. Чебоксары, Республиканского клинического онкологического диспансера Чувашской Республики, хирургического отделения БУ «2-ая городская больница» г. Чебоксары, хирургического отделения Республиканского клинического госпиталя для ветеранов войн (г. Чебоксары), включены в программу обучения студентов медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», программу постдипломного обучения врачей ГОУ «Институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики».
Апробация работы. Результаты работы доложены на научно-практической конференции врачей Республики Марий Эл (Йошкар-Ола, 1999); Научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2001); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 30-летию кафедры госпитальной хирургии Мордовского гос. университета имени Н.П. Огарева «Эффективные и квантовые методы лечения в медицине» (Саранск, 2002); Международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (Москва, 2004); Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии»
(Саранск, 2010); а также на 9 межрегиональных и региональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клинической медицины и др. (Чебоксары, 2001-2012).
