Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 7
CLASS Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов. 2 CLASS 7
2.1. Общая характеристика клинических групп . 27
2.2. Методы обследования. 29
2.3. Методы хирургического лечения . 35
2.4. Методики плевродеза. 41
2.5. Статистический анализ. 46
Глава 3. Непосредственные результаты хирургического лечения . 48
3.1. Анализ длительности операции . 48
3.2. Анализ длительности воздухоистечения. 50
3.3. Анализ длительности экссудации. 52
3.4. Анализ длительности дренирования плевральной полости 54
3.5. Анализ длительности применения наркотических анальгетиков. 56
3.6. Анализ длительности послеоперационного койко-дня. 60
3.7. Анализ величины интраоперационной кровопотери. 64
3.8. Анализ послеоперационных осложнений (гемоторакс). 66
3.9. Анализ частоты встречаемости спаечного процесса. 66 ЗЛО. Анализ сопутствующей патологии. 67
Выводы. 69
Глава 4. Отдалённые результаты хирургического лечения . 70
4.1.1. Анализ параметров функции внешнего дыхания . 71
4.1.2. Оценка выраженности болевых ощущений в отдаленном периоде. 75
4.2. Выводы. 80
Заключение* 82
Список литературы. 95
- Общая характеристика клинических групп
- Методы хирургического лечения
- Анализ длительности операции
- Анализ параметров функции внешнего дыхания
Введение к работе
Актуальность проблемы: Видеоторакоскопия (видеоассистированная торакальная хирургия, оперативная торакоскопия) в последнее десятилетие нашла свое применение практически во всех областях торакальной хирургии. Применение видеоэндохирургии предоставляет возможность уменьшения инвазивности операционного доступа (торакотомии), расширяя показания к диагностическим и лечебным операциям по поводу заболеваний легких и органов средостения (Сигал Е.И. с соавт., 2005; Порханов В.А. с соавт., 2005; Szwerc M.F. et al, 2004). Наиболее часто видеоассистированные операции выполняются при лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса.
При видеоассистированных операциях для расширения возможностей пальпации, визуализации и применения инструментария для традиционных операций широко используются так называемые миниторакотомные доступы (McKenna RJ.-Jr., 2005; Сигал Е.И. с соавт., 2005; Lewis L.J. et al, 2003; Koren J.P. et al, 2003). Применение этих доступов позволяет выполнять достаточно обширные хирургические вмешательства - удаление опухолей средостения, атипичные и анатомические резекции легких, медиастинальную лимфодиссекцию, плевродез и т.п. (Сигал Е.И. с соавт., 2005; Порханов В.А. с соавт., 2005; Szwerc M.F. et al, 2004; Koren J.P. et al, 2003; Takahashi N. et al. 2001). Данные, полученные при оценке инвазивности видеоассистированных операций, свидетельствуют о значительном уменьшении болевого синдрома, уменьшении числа и тяжести осложнений и сокращении продолжительности стационарного лечения оперированных больных (McKenna R.J.-Jr., 2005; Сигал Е.И. с соавт., 2005; Lewis L.J. et al, 2003; Koizumi К. et al, 2003).
Большинство авторов считают миниторакотомией трансторакальный доступ выполняемый посредством разреза кожи не более 12 см (Сигал Е.И. с соавт., 2005; Порханов В.А. с соавт., 2005; Noda М. et al., 2003; Akahashi N. et al., 2001; Passlik B. et al., 1997). Однако при этом никем не учитывается протяженность рассечения мышц грудной стенки. Сравнительная оценка
4
инвазивности миниторакотомных доступов при видеоассистированных
операциях также не проводилась. Бесспорно, что при большем рассечении
тканей грудной стенки и при большем рассечении межреберных мышц
увеличиваются возможности выполнения хирургических манипуляций и
возрастают возможные объемы хирургического вмешательства. Однако, в
доступных публикациях отечественных и зарубежных авторов нет
сравнительной оценки возможности выполнения хирургических
вмешательств различных объемов в зависимости от применяемых
миниторакотомных доступов. Не определены, в том числе при
неспецифическом спонтанном пневмотораксе, предельные размеры
миниторакотомных доступов, соответствующие критериям
миниинвазивности.
Многие исследователи при лечении спонтанного неспецифического пневмоторакса отмечают улучшение отдаленных функциональных результатов после видеоассистированных операций (Margolis М. et al. 2003; Noda М. et al., 2003; Kruger M. et al. 2003; Freixinet J.L., et al. 2003). Однако оценка отдаленных функциональных результатов видеоторакоскопических операций в зависимости от степени инвазивности миниторакотомных доступов не выполнялась.
Таким образом, улучшение результатов видеоассистированных торакоскопических операций является важной, актуальной проблемой при лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса. Одним из основных вопросов, требующих своего решения, остается выбор объема рассекаемых тканей при выполнении миниторакотомных доступов. В этой связи актуально изучение отдаленных функциональных результатов видеоторакоскопических операций в зависимости от степени инвазивности торакотомных доступов.
5 Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса путем оптимизации миниторакотомных доступов при видеоассистированных операциях.
Задачи исследования:
1. Сравнительный анализ инвазивности доступов при операциях по
поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса.
2. Оценка отдаленных результатов операций по поводу
неспецифического спонтанного пневмоторакса в зависимости от степени
инвазивности доступов.
3. Определение показаний к применению миниторакотомных доступов
при хирургических операциях по поводу неспецифического спонтанного
пневмоторакса.
4. Оптимизация характеристик миниторакотомных доступов при
видеоассистированных операциях.
Научная новизна
В работе впервые, на основе анализа результатов хирургического лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса, дана оценка степени инвазивности видеоассистированных операций в зависимости от объема рассекаемых тканей при торакальных доступах. На основании статистического анализа непосредственных результатов хирургических операций по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса применяемые торакальные доступы классифицированы по степени их инвазивности. В соответствии с этим определены линейные параметры миниторакотомных доступов, соответствующие миниинвазивности. Проведен анализ возможности выполнения хирургических вмешательств различной сложности при использовании миниторакотомных доступов. Правомерность классификации торакальных доступов по степени их инвазивности подтверждена сравнительным анализом отдаленных
функциональных результатов видеоассистированных и традиционных операций. Оптимизированы характеристики миниторакотомных доступов при видеоассистированных операциях по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса.
Научно-практическая значимость
На основании статистического анализа непосредственных результатов хирургических операций по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса определены линейные параметры миниторакотомных доступов, характеризующие их как мнниинвазивные.
Даны рекомендации по прогнозированию отдаленных функциональных результатов после операций с использованием различных торакальных доступов при лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса.
Усовершенствованы показания к применению миниторакотомных доступов при лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса.
Даны рекомендации по применению ранорасширителей и обвивных швов ребер при видеоассистированных операциях по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса в соответствии с принципами миниинвазивности.
Общая характеристика клинических групп
Общая характеристика клинических групп В основе данной работы - сведения о 165 больных, получавших лечение по поводу неспецифического спонтанного пневмоторакса в хирургическом торакальном отделении (руководитель - профессор Мазурин B.C.) Московского областного научно-исследовательского клинического института им. Владимирского М.Ф. в 2000-2007гг.
Неспецифический спонтанный пневмоторакс чаще встречался у лиц молодого возраста - средний возраст 34,7±13,6 лет. Было больше мужчин, чем женщин - 126 (76,4%) и 39 (23,6%) соответственно. Крайние возрастные показатели соответствуют 18 и 72 годам. Лишь 9 больных были старше 60 лет. Соотношение больных в различных возрастных группах представлено в таблице 1. При обследовании больных сопутствующие заболевания были выявлены у 42 (25,5%) пациентов из исследуемой группы. Относительно небольшая частота встречаемости сопутствующих заболеваний связана с молодым возрастом пациентов. Чаще сопутствующие заболевания встречаются у мужчин, чем у женщин, что представлено на таблице 2.
При сборе анамнеза учитывались такие факторы как: профессия больных, наследственность, провоцирующие факторы, вредные привычки.
Было всего 14 (8,5 %) больных, занятых на производстве, связанном с тяжелым физическим трудом. Профессиональные вредности, обусловленные вдыханием пыли, отработанных газов электросварки, резкими перепадами температуры окружающего воздуха (горячие цеха, строительные работы), запахи красок имели 12 (7,3 %) больных. Являлись курильщиками или курили в прошлом 98 (59,4 %) больных.
Ни у кого, из включенных в наше исследование, больных близкие родственники не страдали неспецифическим спонтанным пневмотораксом.
Методы обследования Всем больным при госпитализации, в процессе лечения и через год после операции выполнялись следующие исследования: клинический и биохимический анализы крови, включая коагулограмму, клинический анализ
При сборе анамнеза учитывались такие факторы как: профессия больных, наследственность, провоцирующие факторы, вредные привычки.
Было всего 14 (8,5 %) больных, занятых на производстве, связанном с тяжелым физическим трудом. Профессиональные вредности, обусловленные вдыханием пыли, отработанных газов электросварки, резкими перепадами температуры окружающего воздуха (горячие цеха, строительные работы), запахи красок имели 12 (7,3 %) больных. Являлись курильщиками или курили в прошлом 98 (59,4 %) больных.
Ни у кого, из включенных в наше исследование, больных близкие родственники не страдали неспецифическим спонтанным пневмотораксом.
Всем больным при госпитализации, в процессе лечения и через год после операции выполнялись следующие исследования: клинический и биохимический анализы крови, включая коагулограмму, клинический анализ наносился на пленку для последующей обработки. Лучевая нагрузка на человека при РКТ - исследовании легких невелика, если при обычной томографии легких она равняется приблизительно 0,2 Гр., то при компьютерной - 0,015 Гр.
РКТ легких в дооперационном периоде выполнено 87,9% (145/165) больных.
При РКТ грудной клетки для оценки распространенности эмфизематозного процесса в легких проводили определение количественных показателей поглощения рентгеновского излучения в паренхиме легких (денситометрия).
Денситометрию производили на уровнях трех КТ-сканов - верхних, средних и нижних отделов легких, представленных на рисунке 4.
Методы хирургического лечения
Всем больным при госпитализации, в процессе лечения и через год после операции выполнялись следующие исследования: клинический и биохимический анализы крови, включая коагулограмму, клинический анализ наносился на пленку для последующей обработки. Лучевая нагрузка на человека при РКТ - исследовании легких невелика, если при обычной томографии легких она равняется приблизительно 0,2 Гр., то при компьютерной - 0,015 Гр. РКТ легких в дооперационном периоде выполнено 87,9% (145/165) больных.
При РКТ грудной клетки для оценки распространенности эмфизематозного процесса в легких проводили определение количественных показателей поглощения рентгеновского излучения в паренхиме легких (денситометрия).
Денситометрию производили на уровнях трех КТ-сканов - верхних, средних и нижних отделов легких, представленных на рисунке 4.
Денситометрию паренхимы регистрировали по шкале Хаунсфилда, по которой плотность воды принята за 0, костной ткани - за +1000, воздуха -1000 ед. Н. (единиц Хаунсфилда). В здоровых легких воздух составляет 92%, 8% - мягкие ткани и кровь в капиллярах. Коэффициент поглощения рентгеновского излучения в паренхиме легких, регистрируемый на вдохе у здорового человека, равняется в среднем - 742±60 ед. Н. Статистически обработанное среднее значение плотности получали помощью специальной программы входящего в стандартное программное обеспечение компьютерного томографа.
По величине денситометрических показателей легочной ткани судили о степени «перераздутия» легкого на фоне эмфизематозного процесса в нем или о повышении воздушности легочной ткани, что свидетельствовало о начальных признаках эмфиземы легких. Затем проводили сравнительный анализ данных полученных на стороне, где был перенесен неспецифический спонтанный пневмоторакс, и на контралатеральной стороне.
Анализ результатов денситометрических показателей легочной ткани больных с неспецифическим спонтанным пневмотораксом свидетельствовал о повышенной воздушности во всех отделах легких с преобладающей степенью выраженности в верхних отделах легких. Достоверных различий между денситометрическими показателями плотности легочной ткани у больных, перенесших спонтанный пневмоторакс впервые и рецидивный, не обнаружено (Р 0,05).(Таблица 3.)
С целью выявления нарушений биомеханических свойств легких, характеризующих эмфизему, производили комплексное исследование биомеханического аппарата вентиляции. Показатели структуры общей емкости легких и состояния бронхиальной проходимости определялись методом общей плетизмографии тела (бодиплетизмографии) на установке "Boditest" (фирмы Erich Jaeger, Германия).
Бодиплетизмография является точным, быстрым и надежным методом измерения объема легких и может быть выполнена многократно за короткое время. При проведении данного исследования пациент помещается в герметичную камеру бодиплетизмографа. В течение первых 2-3 минут с помощью специальных приспособлений происходит стабилизация барометрического давления и влажности внутри камеры, обусловленная нагреванием воздуха при пребывании в ней человека. После стабилизации давления внутри кабины пациент начинает дышать ртом через пневмотахометрическую трубку. Открытие и закрытие трубки управляется электронным устройством.
Общая плетизмография позволяет получить большой объем информации о состоянии биомеханического аппарата вентиляции. Наиболее важным при буллезной эмфиземе легких является определение воздухонаполненности легких и состояния бронхиальной проходимости, путем измерения показателей структуры общей емкости легких и аэродинамического сопротивл ен ия.
Для анализа воздухонаполненности легких измеряется величина жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и остаточного объема легких (ООЛ) -объема газа остающегося после максимально глубокого выдоха. Сумма ЖЕЛ и ООЛ является величиной общей емкости легких (ОЕЛ). Для определения степени нарушения структуры ОЕЛ используется соотношение величин ООЛ и ОЕЛ умноженное на 100, которое после разницы с должной величиной этого соотношения обозначается как дельта К (ДК). Показатель АК показывает степень выраженности нарушения структуры ОЕЛ. При данной патологии нарушения характеризуются развитием синдрома гиперинфляции (повышения воздушности - перераздутия) легочной ткани. Интервал нормы находится в пределах от-5 до +5. Увеличение данного показателя говорит о преобладании ООЛ в структуре ОЕЛ и развитии гиперинфляции.
Анализ длительности операции
Послеоперационный гемоторакс в исследуемой группе был выявлен у 2 из 165 (1,2%) больных. В одном случае после операции с видеоассистированной миниторакотомией (разрез кожи и межреберных мышц 6 см), и в одном случае при операции с малой торакотомией (разрез кожи и межрёберных мышц 13 см).
В виду малой частоты встречаемости признака это осложнение было статистически не значимо.
Влияние наличия спаечного процесса в плевральной полости на длину разреза кожи и межрёберных мышц представлено на гистограмме (рисунок 34 А, Б).
При отсутствии спаек в плевральной полости практически всегда выполнены операции из доступа до 8 см - у 48,5% (80/165).
Спаечный процесс в плевральной полости был выявлен у 85 (51,5%) больных. При спаечном процессе в плевральной полости выполнялись все виды торакальных доступов (от 2 до 20 см) — статистической зависимости не выявлено (равномерное распределение).
ЗЛО. Анализ сопутствующей патологии. У 49 (29,7%) больных была выявлена сопутствующая патология. При анализе выявлено равномерное распределение больных с сопутствующей патологией по линейным размерам доступов. Наличие сопутствующей
Итак, при статистическом анализе распределения больных с сопутствующей патологией не выявлено значимых закономерностей распределения.
. Выводы. Таким образом, при статистическом анализе исследуемых параметров выявлены достоверные зависимости продолжительности применения анальгетиков в послеоперационном периоде и длительности послеоперационного койко-дня (основные критерии инвазивности операции) от максимального размера торакального доступа. При многофакторном анализе больные разделились на два основных статистически пула, с достоверными статистическими различиями (Р. 0,05). Внутри этих двух пулов также произошло статистическое разделение больных на 2 близкие группы каждый. В результате сформировались 4 группы больных. Все больные, согласно изложенным выше результатам статистического анализа, были нами разделены на следующие группы: 1) видеоторакоскопический доступ - 27,3% (45/165), размер доступа 1-3 см; 2) миниторакотомный доступ - 56,4% (93/165), размер доступа 4-8 см; 3) «экономная» торакотомия 6,0% (10/165), размер доступа 8-12 см; 4) стандартная торакотомия у 10,3% (17/165) больных.
Причем, различия по всем признакам между 1 и 2 группами больных и между 3 и 4 группами соответственно были статистически не достоверны (Р 0,05).
Анализ параметров функции внешнего дыхания
В отдалённом периоде после операции анализировались параметры жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ) и остаточной ёмкости лёгких (ООЛ) в зависимости от торакального доступа.
Анализ результатов исследования функции внешнего дыхания проводился также в зависимости от использования в ходе операции ранорасширителя и обвивного («полиспастического») шва рёбер при ушивании операционной раны.
Рисунок 37. Данные ФВД у больных после миниторакотомии с использованием ранорасширителя и без него (гистограмма).
Всего в отдалённом периоде обследовано 79 больных, перенесших миниторакотомию. Ранорасширитель был использован у 24 (30,4%) пациентов. Анализа функции внешнего дыхания (ЖЕЛ и ООЛ) в зависимости от применения ранорасширителя представлены на диаграмме (рисунок 37).
Жизненная ёмкость лёгких в отдалённом периоде при использовании ранорасширителя и без него в среднем составил 81 ±4,2% и 83±3,9% от нормы у здорового человека. Остаточный объём лёгких при применении ранорасширителя составила в среднем 141±5,9%, а без ранорасширителя -140±6,2% от нормы. Анализ полученных результатов параметров функции внешнего дыхания в зависимости от использования ранорасширителя не выявил статистически достоверных различий (Р 0,05).
Обвивной («полиспастический») шов ребер для ушивания миниторакотомной раны использовался у 46,7% (21/45) обследованных больных этой группы. У этих больных мы также анализировали показатели жизненной ёмкости лёгких и остаточного объёма лёгких в отдалённом послеоперационном периоде после операций с миниторакотомиеи (рисунок 38). ранорасширителя и без него в среднем составил в і ±4 2% и 83±3,9% от нормы у здорового человека. Остаточный объём лёгких при применении ранорасширителя составила в среднем 141±5,9%, а без ранорасширителя -14(Н6,2% от нормы. Анализ полученных результатов параметров функции внешнего дыхания в зависимости от использования ранорасширителя не выявил статистически достоверных различий (Р 0,05).
Обвивной («полиспастический») шов ребер для ушивания миниторакотомной раны использовался у 46,7% (21/45) обследованных больных этой группы. У этих больных мы также анализировали показатели жизненной ёмкости лёгких и остаточного объёма лёгких в отдалённом послеоперационном периоде после операций с миниторакотомиеи (рисунок 38).
Из представленной гистограммы следует, что остаточный объём лёгких в группах больных без использования ранорасширителеи и «полиспастического» шва, с одновременным использованием ранорасширителеи и «полиспастического» шва и при применении только ранорасширителя практически не отличался. И, соответственно, составил 140+6,9%, 140±6,5% и 141±5,7% по отношению к норме. Однако жизненная ёмкость лёгких в этих группах дифференцировалась: без использования ранорасширителя и «полиспастического» шва в среднем составляя 81±2,3%, при использовании ранорасширителя и «полиспастического» шва - 75±2,7%, а при применении только ранорасширителя - 80±2,9%. Выявлены статистически достоверные различия между группами пациентов с использованием «полиспастического» шва и без него (Р 0,05).
При анализе результатов обследования больных в отдаленном периоде выявлено, что остаточный объём легких практически не зависит от применения ранорасширителя и «полиспастического» шва. Применение ранорасширителя не влияло на жизненную ёмкость легких, а использование «полиспастического» шва статистически достоверно уменьшало ее (Р 0,05).
Мы анализировали изменения показателей ФВД в предоперационном периоде и по прошествии 1 года после операций, выполненных различными доступами (стандартная торакотомия, экономная торакотомия, миниторакотомный доступ, торакоскопический), у 95 больных. На рисунке 40 вертикальная ось отражает значения ЖЕЛ и ООЛ у наших пациентов в процентах от нормы у здорового человека.
Анализ показал, что во всех группах больных отмечено умеренное нарушение биомеханики дыхания по типу изолированной обструкции периферического отдела внутригрудных дыхательных путей, уменьшение остаточного объема легких (ООЛ) вследствие редукции легочной ткани в послеоперационном периоде (рисунок 40). Бронхиальная проходимость в центральных отделах внутригрудных дыхательных путей была не нарушена.
![Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса [Электронный ресурс]](/i/i/4365/207978.png "Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса [Электронный ресурс] Тришин Евгений Валерьевич")
