Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса [Электронный ресурс] Тришин Евгений Валерьевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 11

1.1. Этиология и патогенез спонтанного пневмоторакса 11

1.2. Лечение спонтанного пневмоторакса 21

1.3. Торакоскопия в диагностике причин и лечении спонтанного пневмоторакса 26

Глава 2. Характеристика больных и методы исследования 34

2.1. Общая характеристика больных 34

2.2. Методы исследования 40

Глава 3. Клиника и рентгенологическая диагностика спонтанного пневмоторакса 43

3.1 . Клиника спонтанного пневмоторакса 43

3.2. Рентгенологическая симптоматика спонтанного пневмоторакса 51

3.3. Клинико-рентгенологическая классификация спонтанного пневмоторакса 54

Глава 4. Лечение спонтанного пневмоторакса традиционными методами 57

4.1. Методы лечения спонтанного пневмоторакса 57

4.2. Лечение спонтанного пневмоторакса методами «малой хирургии» 59

4.3. Лечение спонтанного пневмоторакса посредством торакотомии 69

4.4. Отдаленные результаты лечения спонтанного пневмоторакса традиционными методами 75

Глава 5. Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса 78

5.1. Показания и противопоказания к торакоскопическому исследованию 78

5.2. Торакоскопия в диагностике спонтанного пневмоторакса 83

5.3. Торакоскопия в лечении спонтанного пневмоторакса 90

Глава 6. Непосредственные и отдаленные результаты лечения спонтанного пневмоторакса при использовании торакоскопии 100

6.1. Послеоперационный период после торакоскопических и видеоассистированных операций по поводу спонтанного пневмоторакса 100

6.2. Отдаленные результаты лечения спонтанного пневмоторакса при использовании торакоскопии 105

6.3. Сравнительная оценка традиционных методов лечения и методов лечения с использованием торакоскопии 115

Заключение 119

Выводы 131

Практические рекомендации 13 3

Указатель литературы 135

• Этиология и патогенез спонтанного пневмоторакса
• Общая характеристика больных
• Клиника спонтанного пневмоторакса
• Методы лечения спонтанного пневмоторакса

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Статистические данные МЗ РФ свидетельствуют о том, что в середине 90-х годов XX века патология органов дыхания явилась причиной обращения к врачу более 25% больных. В постановлении № 76 бюро отделения клинической медицины РАМН от 21 декабря 2001г. по вопросу «Состояние пульмонологической помощи в России и пути ее развития» констатировано, что легочные заболевания являются одной из основных медико-социальных проблем в современном обществе. Ее следует считать приоритетной для научных исследований в 2000 - 2005 гг.

Спонтанный пневмоторакс является одной из причин госпитализации больных с ургентной легочной патологией в специализированные торакальные и общехирургические отделения и составляет до 12% всех пациентов, поступающих с острыми заболеваниями органов груди [40, 11, 84, 191]. Частота спонтанного пневмоторакса по данным разных авторов составляет от 1 до 18 случаев на 100000 населения в год [57]. Ежегодно только в США фиксируется около двадцати тысяч новых случаев заболевания спонтанным пневмотораксом. Приблизительная оценка затрат на лечение данной патологии в США, в соответствии со Шведским методом анализа стоимости, дает сумму приблизительно 130 миллионов американских долларов в год [144, 164].

Среди пациентов с выявленным спонтанным пневмотораксом, безусловно, преобладают мужчины (до 86%) трудоспособного возраста. Возраст пациентов колеблется от 14 до 70 лет, в среднем 35 лет.

Проблема диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса остается сложной, а непосредственные и отдаленные результаты лечения не всегда удовлетворяют клиницистов. Усилия хирургов постоянно направлены на разработку новых методов лечения. Этим вопросам были посвящены многочисленные конференции и съезды (I Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, г. Киев, 1990, II Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, г. Челябинск, 1991, IV Национальный конгресс по болезням хания, г. Челябинск, 1991, IV Национальный конгресс по болезням дыхания, г. Москва, 1994, XII Национальный конгресс по болезням органов дыхания, г. Москва, 2002, VIII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, г. Москва 2004, IX Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, г. Москва 2005, VIII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, г. Москва 2005, Московская конференция по тора-коскопической хирургии, г. Москва, 2006, The European respiratory journal. ERS Annual congress. Stockholm, Sweden, 1996, The European respiratory journal. ERS Annual congress. Berlin, Germany, 1997, European respiratory journal. 13tch ERS Annual congress. Vienna, Austria 2003). Общепринятой в лечении спонтанного пневмоторакса является используемая в большинстве стационаров консервативная лечебная тактика с применением методов «малой хирургии». Однако, в настоящий момент как традиционные, так и торакоскопиче-ские методы лечения спонтанного пневмоторакса подвергаются всестороннему анализу. Накопленный опыт применения различных способов лечения показал, что каждый из них наряду с положительными качествами имеет и целый ряд отрицательных сторон. В публикуемых работах встречаются разноречивые данные об эффективности различных способов лечения спонтанного пневмоторакса, не определены четко показания к тому или иному из них, что и послужило целью нашей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1) Изучить причины возникновения спонтанного пневмоторакса, характер изменений в легочной ткани и плевре.

2) Оценить результаты традиционных способов лечения, в том числе малоинвазивных (плевральные пункции, дренирование плевральной полости, временная окклюзия бронхов и др.) и хирургических методов.

3) Определить показания и возможности применения диагностической торакоскопии и торакоскопических операций у больных со спонтанным пневмотораксом.

4) Разработать оптимальные сроки выполнения торакоскопии и торакоскопических операций и их сочетание с другими методами «малой хирургии».

5) Оценить результаты диагностической торакоскопии и торакоскопических операций по результатам методов контроля течения заболевания (клинические данные, рентгенография, рентгеноскопия легких).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: в патогенезе и клинических проявлениях спонтанного пневмоторакса определяющим является легочно-плевральная фистула, коллапс легкого, объем и скорость поступления воздуха в плевральную полость, гипоксия, наличие осложнений.

Доказано преимущество торакоскопической диагностики спонтанного пневмоторакса в определении характера патологических изменений легкого.

Изучены и морфологически подтверждены основные причины спонтанного пневмоторакса (буллезная эмфизема легких, кисты легких, разрыв плевро-легочных спаек).

Впервые путем сравнения оценены малоинвазивные и традиционные методы лечения, открытая торакотомия, видеоторакоскопические и видеоас-систированные методы лечения при спонтанном пневмотораксе, исследованы особенности торакоскопического вмешательства для обеспечения облитерации плевральной полости и профилактики рецидивов, восстановление функции легкого, послеоперационного ведения больных.

Детально разработаны методики и особенности диагностической и оперативной видеоторакоскопии и видеоассистированной хирургии применительно к спонтанному пневмотораксу, что улучшает ближайший и отдаленный послеоперационный период.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: Установлено, что спонтанный пневмоторакс в структуре неотложной пульмонологии и торакальной хирургии составляет 11%. Разнообразие объема и тяжести течения СП определяет показания и противопоказания к различным методам лечения.

Предложенная клинико-рентгенологическая классификация СП помогает правильному построению диагноза и оптимальной лечебной тактике.

Визуальная и морфологическая диагностика при торакоскопии варианта СП дает возможность выбрать оптимальные технические приемы и методы выполнения оперативного вмешательства, обеспечить дренирование плевральной полости, контроль за расправлением легкого, прогнозировать интра- и послеоперационные осложнения.

Использование видеоторакоскопических вмешательств позволяет уменьшить длительность и травматичность операций, снизить операционную кровопотерю, уменьшить время полного расправления легкого после операции, снизить или полностью отказаться от применения наркотических анал-гетиков в послеоперационном периоде, тем самым приводит к более легкому и надежному течению послеоперационного периода, а по сравнению с мало-инвазивными методами лечения дает значительно меньший процент рецидивов СП.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Спонтанный пневмоторакс наблюдается у 11 % лиц преимущественно трудоспособного возраста. Причинами спонтанного пневмоторакса чаще всего являются: буллезная эмфизема легких (90,1%), кисты легких (4,3%), разрывы плевро-легочных спаек (2,8%). Возникновение первичного спонтанного пневмоторакса у больных старше 40 лет может быть при опухоли легкого, туберкулезе, саркоидозе легких и т.д., поэтому в данной возрастной группе показано детальное обследование для определения характера патологического процесса в легком (рентгенологическое, бронхоскопическое, рентгеновская компьютерная томография, туберкулиновые пробы, онкомаркеры и т.д.). Плевральные пункции и дренирование плевральной полости направлены на расправление легкого и создают условия для осуществления диагностики причин СП.

2. Исходы лечения спонтанного пневмоторакса зависят от легочной патологии и использования метода лечения. Рецидив спонтанного пневмоторакса при традиционных малоинвазивных методах лечения (плевральные пункции, торакоцентез и дренирование плевральной полости, временной окклюзии бронхов, химический плевродез) составляет 38,4%. Уточнение морфологического характера заболевания легких и его распространенности позволяет избрать оптимальный вариант вмешательства на легком.

3. Торакоскопия позволяет выявить причину спонтанного пневмоторакса в 97,2% случаев. Применение торакоскопических и видеоассистированных методов лечения позволяет значительно сократить количество рецидивов до 4,2 %. Торакоскопические и видеоассистированные методы лечения малотравматичны, как правило, не сопровождаются интра- и послеоперационными осложнениями.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Данная работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии.

Результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях Ярославской областной клинической больницы (2004 - 2005 год), заседании общества хирургов Ярославской области (2005 г.), девятом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (2005 г.), научно-практической конференции «эндоскопическая торакальная хирургия» (Москва, 2006 г.).

По теме диссертационной работы опубликовано 6 печатных работ, из них 2 из перечня ВАК РФ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ: Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделений торакальной хирургии ГУЗ Ярославской областной клинической больницы, торакального отделения ГУЗ Вологодского областного онкологического диспансера, отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи ГУЗ ЯО ТЦМК.

Результаты исследований используются для чтения лекций и проведения занятий с врачами курсантами, интернами и ординаторами кафедры хирургии ФПК и ГШСЗ и других кафедр Ярославской государственной медицинской академии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ: Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 140 отечественных и 52 зарубежных источника. Представленный материал иллюстрирован 45 таблицами, 12 рисунками и 28 фотографиями.

Работа выполнена на кафедре хирургии ФПК и ППСЗ (заведующая — д.м.н., проф. Т.Ф. Петренко) ЯГМА (ректор - академик РАМН, проф. Ю.В. Новиков), на базе Ярославской областной клинической больницы (главный врач О.П. Белокопытов).

Этиология и патогенез спонтанного пневмоторакса

Первые сообщения о наблюдениях патологического скопления воздуха в плевральной полости без нарушения герметичности грудной стенки появились в конце XVIII - начале XIX века. Впервые термин «пневмоторакс» был употреблен в 1803г. Итаром [159] в его докладе на тему «Диссертация о пневмотораксе или газовые застои, образующиеся в груди». Описанные им 5 случаев являлись осложнением туберкулеза. Только в 1819г. Лаэннек [168] впервые высказал предположение о перфорации легкого как причине спонтанного пневмоторакса и возможности нетуберкулезной его этиологии.

Девилье [149] считал, что пневмоторакс может быть вследствие разрыва эмфизематозного пузыря. В диссертации «О пневмотораксе, вызванном разрывом плевры и эмфизематозного воздушного пузырька», описаны три анатомических наблюдения. Он выявил поражения при легочной эмфиземе и отметил существование плевральных тяжей и утолщенной плевры.

В отечественной литературе первое упоминание о патологическом спонтанном пневмотораксе принадлежит Д.К.Разумовскому. В 1870 году он описал больную 29 лет, у которой пневмоторакс возник через 7,5 месяцев после перенесенной пневмонии. Случай закончился гибелью больной через 8 месяцев от начала заболевания, на секции было обнаружено три полости в верхней доле правого легкого, одна из которых сообщалась с плевральной полостью.

Рэнкин [181] сообщил о больном спонтанным пневмотораксом с доброкачественным течением, вскоре умершим от аневризмы аорты. На секции было выявлено несколько эмфизематозных пузырьков, расположенных, главным образом, около верхушки легкого; остальная часть паренхимы имела нормальный вид. Аналогичный характер носили и дальнейшие многочисленные анатомические наблюдения при спонтанном пневмотораксе, называемым идиопатическим доброкачественным.

Только Гальяр [155, 156, 157] напечатал первую значительную работу о нетуберкулезном спонтанном пневмотораксе «О простом пневмотораксе без жидкости и его излечимости», а в 1892г. он опубликовал работу, ставшую классической, - «Пневмоторакс». Гальяр показал, что «часто пневмоторакс свободен от всякой связи с туберкулезом» и осветил «ряд очень значительных и малоизвестных излечимых пневмотораксов». В патофизиологическом отношении он утверждал, что плевропульмональная перфорация не может произойти под влиянием одного только давления воздуха (какое, например, имеется при физическом усилии) без предварительного повреждения паренхимы и плевры.

Гальяр так же упоминает об экспериментальных работах, опубликованных Уэстом [189, 190] в Лондоне в 1887г. и в последующие годы. Последний, утверждает, что описанная выше перфорация имеет иногда клапанное устройство с «особого рода складкой, образующей заслонку».

Изучение этиологии спонтанного пневмоторакса способствовало появлению новых концепций. Это сыграло важную роль, особенно в то время, когда туберкулез считался единственной причиной возникновения пневмоторакса.

В 1886г. Адаме [141] описал случай хронического пневмоторакса у 46-летнего мужчины, у которого пневмоторакс был в течение 4 лет. Гэбб [154] в 1882г. представил первое наблюдение рецидивирующего пневмоторакса у женщины (4 рецидива на протяжении 14 лет). Гудхард [158] в 1896г. доложил об одном случае перемежающегося рецидивирующего пневмоторакса.

В XX веке стали появляться патологоанатомические работы. Труды Фишер-Вазельса [151, 152] внесли новый значительный вклад в изучение спонтанного пневмоторакса. Он описал существование Рубцовых пузырьков в верхушках легких и возможность клапанного механизма в основе этих образований, однако он не считал, что фактор клапанного механизма является единственной причиной пневмоторакса и противопоставлял его разрыву «пузырьков настоящей эмфиземы» и разрыву «пузырьков интерстициональной эмфиземы» - различие, унаследованное им от Лаеннека.

Де Летюлл [ 170] наряду с самостоятельной эмфиземой описывал и так называемую склероатрофическую эмфизему. Милле [176, 177] подтверждал различие между пузырьками интерстициональной эмфиземы и пузырьками альвеолярной эмфиземы, которые он соответственно называл блебсы и буллы. Шминке [184] наблюдал двухсторонний пневмоторакс врожденного происхождения со смертельным исходом: у больной 28 лет на секции кроме многочисленных поверхностных воздушных образований, был обнаружен участок субплевральной эмбриональной ткани толщиной до 1-2см, не дифференцированный в альвеолы. В.В. Аккерман 1931г. также считал возможной причиной спонтанного пневмоторакса врожденную кистозную аномалию развития легких, которую он подтвердил при гистологическом исследовании у нескольких пациентов.

До начала ЗОх годов XX века причиной пневмоторакса, по данным гистологического исследования, считали приобретенный и врожденный механизмы. Однако, наиболее частой причиной спонтанного пневмоторакса приобретенного генеза оставался туберкулез [85, 87].

Наблюдение пневмоторакса у пациентов, при отсутствии туберкулеза легких были единичны и часто признавались казуистическими [98]. К 1927 году C.Friesdorf удалось собрать в мировой литературе лишь 177 наблюдений нетуберкулезного пневмоторакса.

Общая характеристика больных

Объектом исследования явились больные со спонтанным пневмотораксом, пролеченные в клинике хирургии ФПК и ППСЗ Ярославской государственной медицинской академии, на базе торакального отделения Ярославской областной клинической больницы в 1999 — 2005 году. В настоящее время это отделение является областным центром лечения больных с хирургическими заболеваниями легких и плевры, средостения, диафрагмы и травмой грудной клетки. Число пациентов поступивших со спонтанным пневмотораксом составило от 9% до 15% от всех пациентов поступавших в отделение, в среднем 11%.

В течение указанного периода в отделение торакальной хирургии госпитализировано 328 больных с первичным и рецидивным пневмотораксом. До 2003 года применялись различные методы лечения больных спонтанным пневмотораксом: лечение покоем, плевральные пункции, торакоцентез с различными видами дренирования и аспирации плевральной полости, временная окклюзия бронха, «традиционное» хирургическое лечение. У данного контингента больных (256человек) нами выделено две группы: 1) пациенты, пролеченные с помощью методов «малой хирургии» (219 человек); 2) пациенты оперированные методом традиционной открытой хирургии (37 человек).

Возникновение рецидивов пневмоторакса, длительные сроки лечения, травматичность открытой операции побудили нас пересмотреть принципы и тактику лечения спонтанного пневмоторакса.

Внедрение видеоторакоскопической техники в 2003 году позволило нам совершенствовать диагностику спонтанного пневмоторакса и его причин, а также улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения у 72 больных. Методы с использованием видеоторакоскопиче ской хирургии отвечают всем принципам лечения пациента со спонтанным пневмотораксом: разобщение легочно-плеврального сообщения; максимально быстрое расправление коллабированного легкого; облитерация плевральной полости как профилактика рецидива пневмоторакса. Важным методом, при лечении пациента со спонтанным пневмотораксом является плевродез, как метод профилактики рецидива. По методу проведения плевродеза больные оперированные с использованием видеоторакоскопической техники разделены на 2 группы. Основную группу составили больные, у которых выполнена плеврэктомия -48 пациентов. В другую группу включено 23 больных с применением методов химического или термического плевродеза. Они подробно описаны в главе 5.

Основными причинами отказа от операции с использованием видеоторакоскопии явились: невозможность по техническим причинам выполнить видеоторакоскопию (отсутствие или поломка эндоскопической стойки); отсутствие сшивающих аппаратов для производства то-ракоскопических и видеоассистированных резекций легкого; перенесенные оперативные вмешательства на органах грудной клетки на стороне пневмоторакса; некоррегируемая коагулопатия; наличие тяжелой сопутствующей патологии с явлениями декомпенсации; отказ больного от проведения операции. При отказе от выполнения торакоскопии применялись методы малой хирургии (плевральные пункции, торакоцентез с дренированием плевральной полости, слепой химический плевродез).

Летальных исходов не наблюдалось ни в одной из групп пациентов.

Возраст больных колебался от 14 до 68 лет. Распределение по возрасту представлено в таблице 4. Средний возраст больных пролеченных традиционными методами и методами с использованием торакоскопии составил соответственно: 27,7±8,8 и 27,9±8,9 соответственно.

Из таблицы 4 следует, что изучаемые группы сопоставимы по возрасту. Больных в возрасте от 18 до 25 лет и от 26 до 35 лет было преобладающее большинство, соответственно 33,2% и 37,2%. Больных в возрасте менее 18 лет и более 35 лет было значительно меньше 10,7% и 18,9%о в контрольной и основной группах соответственно.

Чаще других в сопутствующей патологии диагностировались ХНЗЛ; в структуре этих болезней преобладали хронический бронхит с разной степенью обструкции, реже наблюдали хронический бронхит, бронхоэктатическую болезнь и т.д. На втором месте стоят заболевания органов пищеварения. В этой группе чаще всего встречались хронический гастрит или гастродуоденит, заболевания желчных путей (хронический некалькулезный холецистит, дискинезия желчевыводящих путей и т.д.). Болезни сердечно сосудистой системы наиболее часто были представлены вегето-сосудистой дистонией, гипертонической болезнью. Пороки сердца встречались в единичных случаях.

Клиника спонтанного пневмоторакса

В клинической картине преобладала боль, в той или иной степени она наблюдалась у 317(96,6%) больных. Интенсивность боли варьировала от незначительной, кратковременной, колющей до интенсивной, подчас требовавшей применения наркотических аналгетиков. С течением времени болевой синдром уменьшался, иногда до полного его исчезновения. Выраженность болевого синдрома объясняет тактические и диагностические ошибки, допущенные на этапе первичной медицинской помощи пациентам со спонтанным пневмотораксом. Нередко этим пациентам ставился первичный диагноз острого инфаркта миокарда, плеврита, межреберной невралгии, остеохондроза грудного отдела позвоночника, герпеса. Они порой получали довольно продолжительное время лечение в соответствии с неправильным диагнозом и поступали в торакальное отделение в сроки более 1 недели с нередко полностью коллабированным легким.

В качестве примера приводим следующее наблюдение: Больной Ч. 22 лет, и.б. № 849, житель г. Ярославля, работающий. Клинический диагноз: Напряженный спонтанный пневмоторакс слева. Буллезная эмфизема легких.

Заболел остро 19.01.05, когда на фоне полного здоровья появились резкие боли в грудной клетке слева, постепенно стала нарастать одышка, слабость, присоединилась субфебрильная температура. 21.01.05 обратился к терапевту по месту жительства. После осмотра, с диагнозом: левосторонняя пневмония госпитализирован в терапевтическое отделение городской больницы г. Ярославля. На фоне проводимой терапии болевой синдром купирован. Однако, нарастали явления дыхательной недостаточности, сохранялся субфебрилитет. 27.01.05 выполнена рентгенограмма органов грудной клетки, на которой выявлен левосторонний субтотальный напряженный пневмоторакс (Фото 1). Пациент переведен для дальнейшего лечения в отделение торакальной хирургии ЯОКБ. При поступлении состояние средней тяжести, жалобы на одышку при ходьбе, слабость, периодический непродуктивный кашель, стойкий субфебрилитет. Объективно: нормального питания и телосложения, кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Грудная клетка асимметрична за счет выбухания левой половины, слева имеется сглаженность межреберных промежутков, левая половина грудной клетки не участвует в акте дыхания. Перкуторно: слева - тимпанит, справа - нормальный легочный звук, границы сердца смещены вправо. В легких дыхание слева не выслушивается, справа - везикулярное, проводится во всех отделах. ЧД в покое 20 в минуту, при незначительной физической нагрузке возрастает до 28-30 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС до 100 в минуту, АД 120/70 мм рт. ст., по другим органам и системам без особенностей. На рентгенограмме: тотальный напряженный пневмоторакс слева. На ЭКГ: синусовая тахикардия, нагрузка на правые отделы сердца. При поступлении выполнено экстренное дренирование левой плевральной полости во 2 межреберье по среднеключичной линии и в 6 межреберье по заднеподмышечной линии. На дренажах легкое не расправлялось (Фото 2). Оперирован в отсроченном порядке на 3 сутки после поступления в клинику. 30.01.05. Видеоторакоскопия слева: обнаружены буллы на фоне неизмененного легкого во 2 сегменте верхней доли до 2 см в диаметре, одна из них с перфорацией, миниторакото 47 мия слева, аппаратная краевая резекция 2 сегмента верхней доли легкого, субтотальная плеврэктомия, дренирование левого гемиторакса. Гистология №3338-43: фрагмент легочной ткани с участками дисателектаза, обширными кровоизлияниями и очагами буллезной трансформации части альвеол. Послеоперационный период гладкий. Полное расправление легкого на активной аспирации в 1 сутки с созданием стабильного отрицательного давления в плевральной полости (Фото 3). Выписан с клинико-рентгенологическим выздоровлением на 8 стуки после операции на диспансерное наблюдение пульмонолога. На контрольных рентгенограммах через 1 месяц и 1 год после операции легкие расправлены, правый латеральный синус обл итерирован, легкие без очаговых и инфильтративных изменений.

Вторым по значимости симптомом являлась одышка. Одышку мы наблюдали у 284 (86,5%) пациентов. Степень дыхательной недостаточности была различной и зависела от многих факторов, основным из которых являлись выраженность коллапса и исходное функциональное состояние легких. Так иногда при тотальном пневмотораксе у больных с неотягощенным анамнезом одышка выявлялась при физической нагрузке, а у пациентов с ХОБЛ или бронхиальной астмой, даже незначительный по объему пневмоторакс приводил к выраженной дыхательной недостаточности.

На основании выраженности дыхательной недостаточности при поступлении мы разделили пациентов на три группы: 1. компенсированная (1 степень) дыхательная недостаточность (одышка выявлялась только при физической нагрузке, со стороны сердечно-сосудистой системы проявлений декомпенсации нет); 2. субкомпенсированная (2 степень) дыхательная недостаточность (одышка при ходьбе, со стороны ССС в покое умеренная тахикардия до в минуту, АД в пределах нормы); 3. декомпенсированная (3 степень) дыхательная недостаточность (одышка в покое, резкое учащение ЧСС более 100 в минуту, АД повышено, либо, в более тяжелых случаях с тенденцией к снижению) (Таблица 13).

Степень дыхательной недостаточности учитывалась при определении тактики и очередности лечебных мероприятий, поэтому мы вставили этот симптом в разработанную нами классификацию спонтанного пневмоторакса.

Кашель отмечался довольно часто. Кашель мы наблюдали у 157(47,8%) пациентов. Обычно он сухой, приступообразный, изнуряющий, усиливающий одышку и боль. Постепенная адаптация дыхательной системы приводила к прекращению кашля. Однако, во многих случаях он отсутствовал.

Общеклинические симптомы, такие как головная боль, головокружение, тошнота, встречались редко, не являлись специфическими и не имели большого значения для диагностики.

Следует отметить, что, как и при функциональных расстройствах, интенсивность проявления клинических симптомов бесконечно разнообразна, а иногда они полностью отсутствуют.

Температурная реакция наблюдалась, как правило, через 3 суток после начала заболевания и не превышала субфебрильных цифр.

Общеклинические анализы у больного спонтанным пневмотораксом малоинформативны и чаще необходимы для выявления сопутствующей патологии.

Методы лечения спонтанного пневмоторакса

Все методы лечения спонтанного пневмоторакса большинство авторов разделяют на три основные группы: самостоятельное рассасывание воздуха; активная или пассивная аспирация с помощью плевральных пункций или то-ракоцентеза; радикальные хирургические операции, направленные на устранение причины пневмоторакса и профилактику рецидивов и плевро-легочных осложнений. В отношении этих вариантов лечения существуют значительные разногласия от крайне пассивной тактики до крайне радикальной с одномоментными двухсторонними хирургическими вмешательствами во всех случаях пневмоторакса. Некоторые методы лечения спонтанного пневмоторакса либо устарели, либо применяются неправильно или не на должном техническом уровне.

Анализируя таблицы видно, что все пациенты, перенесшие лечение посредством торакотомии были с рецидивным пневмотораксом. Показания к оперативному лечению в данной группе будут рассмотрены далее (Глава 4.3).

Метод лечения покоем мы пытались применить у шести пациентов с небольшим, апикальным ненапряженным пневмотораксом, однако медленное расправление легкого, появление экссудации, повышение температуры или нарастание пневмоторакса послужило показанием к применению других методов лечения у всех больных.

Лечение покоем в настоящее время рекомендуется при объеме пневмоторакса не более 15%) плевральной полости. Более чем 50% американских пульмологов используют эту методику при впервые возникшем спонтанном пневмотораксе и почти 20% предпочитают наблюдение при впервые возникшем рецидиве. По их мнению, плевральные пункции, при незначительном по объему пневмотораксе, могут привести к ранению легкого и другим осложнениям, в то время как, самостоятельное рассасывание воздуха наступает в течение нескольких суток. Однако, изучение отдаленных результатов, представленное M.H.Baumann (1980), при лечении покоем 40 пациентов свидетельствует, что при этом было отмечено два летальных исхода (5%), а частота рецидива составила 33% [143].

Таким образом, на сегодняшний день актуальными остаются плевральные пункции, дренирование плевральной полости, традиционные «открытые» операции, а так же операции с использованием торакоскопии.

4.2. Лечение спонтанного пневмоторакса методами «малой хирургии» Методами «малой хирургии» при спонтанном пневмотораксе, применяемые в нашей клинике, были: плевральные пункции, торакоцентез и дренирование плевральной полости с активной или пассивной аспирацией, временная окклюзия бронха и «слепой» химический плевродез.

Преимуществами плевральной пункции являлись минимальная агрессия, простота и быстрота выполнения. Однако, на основе данных современной литературы и собственных наблюдений применять плевральную пункцию можно только при отграниченном, незначительном по объему пневмотораксе, без выраженных дыхательных расстройств. Продолжать же лечение плевральными пункциями можно только при рентгенологически подтвержденном успехе первой пункции. Мы применяли плевральные пункции не более двух раз у каждого пациента. Если после второй пункции легкое не расправлялось, переходили к другим методам лечения. Попытка лечения плевральными пункциями выполнена у 31 (100%) пациента, успех был достигнут только у 16 (51,5%) больных.

Большой по объему пневмоторакс, рентгенологические и клинические признаки синдрома внутригрудного напряжения, наличие подкожной эмфиземы грудной клетки после плевральной пункции, рецидив пневмоторакса следует считать показанием к дренированию плевральной полости.

Дренирование плевральной полости применяли как при первичном СП, так и при рецидиве. Перед использованием метода решали ряд следующих вопросов: выбор места торакоцентеза, возможность использования дренажей для предотвращения рецидива, оптимальный размер трубки для дренирования и их количество, выбор способа аспирации из плевральной полости и ее параметры.

При дренировании плевральной полости применяли, как правило, системы с активной аспирацией. Разряжение в дренажной системе создавали от 20-25мм водного столба (физиологичным давлению в плевральной полости). Однако, у некоторых пациентов в начале, при тотальном напряженном пневмотораксе, использовали и пассивную аспирацию, так как, при быстром снятии внутригрудного напряжения возможен синдром дислокации средостения с развитием шока. Как правило, при дренировании плевральной полости применяли двухбаночные системы, однако возможно применение и одноба-ночной (Рис. 7 и 8). Трубка на водяном замке опускалась в стерильную жидкость на 2-3 см, дренажная система устанавливалась ниже уровня грудной клетки пациента.

При массивном сбросе воздуха и нарастающих явлениях легочной недостаточности, появлении и развитии подкожной и медиастинальной эмфиземы у трех пациентов дополнительно к дренированию плевральной полости применен метод временной окклюзии бронхов. Временная окклюзия бронхов способствует разобщению легочной или плевральной полости с трахеоб-ронхиальным деревом, что повышает эффективность трансторакального дренирования, ограничивает пораженный участок легкого, препятствует развитию таких осложнений, как дыхательная недостаточность, подкожная эмфизема, флегмона грудной стенки. Кроме того, создаются условия для ликвидации пневмоторакса и расправления легкого, что позволяет избежать рискованных и опасных оперативных вмешательств особенно в экстренном порядке. Техника временной окклюзии бронхов достаточно сложная эндоскопическая манипуляция, требующая навыков в выполнении эндоскопических хирургических вмешательств. Обтурацию бронха производили во время бронхоскопии под наркозом через бронхоскоп Фриделя. В качестве обтураторов использовали поролоновую губку, импрегнированную 30% йодлиполом, ли бо густой бариевой взвесью и прошитую П-образным швом в поперечном направлении, что придает ей компактную, цилиндрическую форму.

Через тубусы бронхоскопа № 12 или № 13 вводили обтуратор в один из стволовых бронхов до нужного уровня с помощью биопсийных кусачек. При необходимости окклюзии верхнедолевых бронхов головку бронхоскопа отводили в противоположную сторону от обтурируемого бронха, чтобы тубус бронхоскопа и верхнедолевой бронх находились на одной линии.

Похожие диссертации на Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса [Электронный ресурс]

Неспецифический спонтанный пневмоторакс: клиника, диагностика, лечениеКобелевская Наталья Викторовна

Роль видеоторакоскопии в диагностике и выборе метода лечения спонтанного пневмотораксаРабеджанов Мухаммаджон Махмуджанович

Оптимизация диагностики и лечения малого и среднего гемоторакса и пневмоторакса у пострадавших с проникающими ранениями и закрытой травмой грудиТрефилова Юлия Викторовна

Особенности клиники диагностики и методов лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксомЖынжыров, Бейшенбек Казатович

Торакоскопия в диагностике и лечении периферических новообразований легкихЯсюченя, Денис Александрович

Роль видеотораскопии в дианостике и выборе метода лечения спонтанного пневмотораксаРабеджанов Мухаммаджон Махмуджанович

Оптимизация тактики и техники хирургического лечения спонтанного пневмотораксаНеретин Антон Викторович

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСАМощин Сергей Александрович

Видеоторакоскопия в комплексном лечении спонтанного пневмотораксаГладышев Дмитрий Владимирович

Применение эндовидеохирургической техники при лечении спонтанного пневмоторакса нетуберкулезной этиологииЦелик Александр Анатольевич