Введение к работе
Актуальность исследования. Периферические образования легких как рентгенологический синдром устойчиво занимают 1-2 место с частотой выявления 19 - 25% (Стилиди И.С. и соавт., 2000; Тюрин И.Б., 2007; Черных А.В., 2007; Marchevsky A.M., 2004; Романчишен А.Ф., 1999; Hodler J., 2007; Takashima Sh., 2003). Применение компьютерной томографии в качестве скринингового метода обследования позволяет обнаружить эти патологические состояния в 13 – 14,8% случаев (Furtado C.D. et al., 2005; Gohagan J. et al., 2004). Распространенность периферических образований легких в масштабах мировой популяции населения по данным литературных источников варьирует от 8 до 51% (Hasegawa M. et al., 2000; Henschke C.I. et al., 2004; Li F. et al., 2002; Li, F. et al., 2004; Nawa T. et al., 2002; Sone S. et al., 2001; Swensen S.J. et al., 2002; Swensen S.J. et al., 2003; Takashima S. et al., 2003; Veronesi, G. et al., 2006). Основой дифференциальной диагностики является морфологическая верификация доброкачественных и злокачественных форм периферических образований легких. Последние составляют значительную долю (до 68%) среди больных с синдромом округлой тени в легком (Wahidi M. et al., 2007; Трахтенберг А.Х. и соавт., 2000). Использование неинвазивных методов не позволяет в большинстве случаев однозначно определить характер патологических изменений в легочной паренхиме. Приоритет в арсенале диагностических приемов, безусловно, принадлежит инвазивным методикам, среди которых широко используют различные виды эндобронхиальных биопсий, трансторакальную биопсию, видеоторакоскопию и открытую биопсию легкого, выполняемую через стандартный или миниторакотомный доступ. Указанные выше способы верификации периферических образований легких различаются по травматичности и информативности. Целесообразность и последовательность применения методов морфологической диагностики также является предметом дискуссий. Некоторые авторы считают, что наличие рентгенологических признаков операбельной злокачественной опухоли является показанием к хирургическому лечению без применения инвазивных диагностических процедур (McDonald C.F. et al., 1994; Yoshikawa T, et al, 2000; Raftopoulos Y. et al., 2000; Matsumoto K. et al.,. 2007). Другие исследователи не рекомендуют применять эндобронхиальные биопсии и трансторакальную пункцию при размерах патологического очага менее 2 см, ввиду их низкой эффективности или риска развития возможных осложнений (Prashant N. et al., 2006; De gregorio Ariza et al., 1991). В последние десятилетия широкое распространение получили минимально инвазивные видеоторакоскопические и видеоассистированные вмешательства в диагностике и лечении очаговых образований легких, позволяющие в большинстве случаев не только верифицировать диагноз и определить адекватную лечебную тактику, но и удалить образование, не прибегая к травматичной торакотомии (Федоров И.В. и соавт., 1998; Акопов А.Л., Мосин И.В., 2007; Трахтенберг А.Х. и соавт., 2005; Волобуев А.В., 2006; Green P. et al., 1994; Shields Th. et al., 2009; Linder A. et al., 1994; Wakabayashi A., 1994). Однако однозначного мнения о показаниях к применению видеоторакоскопии, особенно для лечения злокачественных форм периферических образований легких, до настоящего времени нет. Таким образом, разработка оптимального алгоритма применения различных диагностических и лечебных методов с учетом размеров, локализации и характера периферических образований легких, а также современных возможностей минимально инвазивных видеоторакоскопических вмешательств является актуальной и практически значимой задачей современной торакальной хирургии.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с периферическими новообразованиями лёгких путем совершенствования диагностики и хирургической тактики на основе широкого использования видеоторакоскопии.
Задачи исследования
1. Оценить диагностические возможности чрезбронхиальной биопсии, трансторакальной биопсии, видеоторакоскопии и торакотомии в верификации периферических новообразований легких.
2. Провести сравнительный анализ результатов видеоторакоскопических и открытых вмешательств в лечении пациентов с периферическими образованиями легких.
3. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных с периферическими образованиями легких с учетом результатов применения видеоторакоскопии.
4. Оценить эффективность лечения больных с периферическими новообразованиями легких при традиционной тактике и использовании предложенного алгоритма.
Научная новизна
На основе анализа результатов обследования и лечения 307 пациентов проведена оценка диагностической ценности и определены критерии дифференцированного применения чрезбронхиальной биопсии, трансторакальной биопсии, видеоторакоскопии и торакотомии для верификации периферических образований легких. Установлено, что применение видеоторакоскопии в дифференциальной диагностике таких патологических изменений позволяет в 94,5% случаев установить достоверный морфологический диагноз и сопровождается минимальным количеством осложнений.
Доказано, что использование видеоторакоскопических вмешательств в лечении периферических образований легких позволяет минимизировать кровопотерю, сократить продолжительность операций, уменьшить длительность дренирования плевральной полости и пребывания больных в стационаре в сравнении с традиционной торакотомией.
Разработан оригинальный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с периферическими новообразованиями легких, определяющий показания и хирургическую тактику на основе широкого использования видеоторакоскопии.
Показано, что дифференцированная хирургическая тактика, предполагающая выполнение резекций легкого из торакоскопического или торакотомного доступа в зависимости от размеров и локализации патологического очага, позволяет улучшить непосредственные результаты лечения больных с периферическими образованиями легких в сравнении с традиционной тактикой открытых вмешательств.
Практическая значимость
В ходе исследования установлено, что применение чрезбронхиальной биопсии и трансторакальной биопсии информативно при размерах патологического очага более 2 см. Для новообразований менее 2 см целесообразна верификация путем видеоторакоскопической или открытой биопсии легкого.
Показано, что торакоскопический доступ менее травматичен, чем торакотомия, при этом видеоторакоскопия, выполняемая в качестве диагностического пособия, является одновременно окончательным методом хирургического лечения у 87% пациентов с периферическими новообразованиями легких.
Внедрение разработанного алгоритма диагностики и лечения на основе широкого применения видеоторакоскопии позволило своевременно установить правильный диагноз и определить адекватную тактику лечения, более чем на треть снизить удельный вес торакотомий в структуре операций у пациентов с периферическими новообразованиями легких, сократить продолжительность их лечения и время оперативных вмешательств.
Положения, выносимые на защиту
1. Видеоторакоскопия является высокоинформативным методом диагностики периферических образований легких и позволяет у 94,5% пациентов установить достоверный морфологический диагноз.
2. Хирургическая тактика в отношении одиночных периферических образований легкого менее 3 см определяется локализацией образования. Видеоторакоскопия показана при локализации патологического очага в пределах плащевой зоны или субплеврально в других зонах. Торакотомия показана при расположении периферического образования в промежуточной или прикорневой зонах легкого.
3. Использование разработанного алгоритма позволяет улучшить результаты лечения пациентов с периферическими образованиями легких за счет минимизации кровопотери, уменьшения продолжительности и травматичности оперативных вмешательств, сокращения сроков дренирования плевральной полости и пребывания в стационаре.
Личный вклад автора
Автор лично планировал, организовывал и проводил клинические исследования, ассистировал и, по мере освоения, самостоятельно выполнял видеоторакоскопические вмешательства у больных с периферическими образованиями легких, проводил учет и оценку результатов, статистическую обработку, обобщение и анализ полученных данных.
Апробация работы
Основные положения и фрагменты диссертационного исследования доложены и обсуждены на: XIV съезде хирургов Республики Беларусь (Витебск, 2010 г.); 15 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2011); международной научно-практической конференции ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России «Многопрофильная клиника XXI века, передовые медицинские технологии» (Санкт-Петербург, 2011).
Результаты работы обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии и общей хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику клиники госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, отделения торакальной онкологии клинического онкологического диспансера города Санкт-Петербург. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
![Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса [Электронный ресурс]](/i/i/4365/207978.png "Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса [Электронный ресурс] Тришин Евгений Валерьевич")