Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор 13
1.1 Этиопатогенез гидроцефалии 15
1.2 Клиника, диагностика и классификация гидроцефалии у больных со злокачественными опухолями мозга 18
1.3 Современные аспекты хирургического лечения гидроцефалии у больных со злокачественными опухолями головного мозга 27
1.4 Заключение 34
Глава II. Методика обследования больных 36
2.1 Клинические исследования 36
2.1.1 Клинико-неврологическое обследование 36
2.1.2 Нейропсихологические исследования 38
2.1.3 Нейроофтальмологические исследования 38
2.1.4 Отоневрологические исследования 39
2.2 Рентгенологические исследования 39
2.2.1 Краниографические исследования 39
2.2.2 Вентрикулография 40
2.2.3 Ангиография 40
2.3 Интроскопические методы исследования 41
2.3.1 Компьютерное томографическое исследование 41
2.3.2 Магнитно-резонансное томографическое исследование 42
2.3.3 Позитронно-эмиссионное томографическое исследование 44
2.3.4 Ультразвуковое исследование 45
2.4 Электроэнцефалографическое исследование 46
2.5 Исследование ликворной системы головного мозга 47
2.5.1 Ликворологические исследования 47
2.5.2 Ликвородинамические исследования 47
2.6 Количественная оценка выраженности гидроцефалии 49
2.7 Методика определения характера бластоматозного процесса 50
2.8 Математическая обработка данных 51
Глава III. 'Методика лечения больных со злокачественными опухолями головного мозга, сочетающимися с гидроцефалией 52
3.1 Коррекция расстройств ликворообращения посредством удаления опухолей головного мозга 54
3.2 Методика и техника вентрикулостомии 55
3.3 Методика и техника вентрикулосубарахноидальных анастомозов 57
3.4 Вентрикулосубдуральные и вентрикулоподапоневротические анастомозы 59
3.5 Методика и техника ликворошунтирующих операций 60
3.5.1 Техника проведения вентрикулоатриостомии 61
3.5.2 Методика и техника проведения вентрикулоперитонеостомии 62
3.5.3 Вентрикулоперитонеостомия с использованием дополнительного барьера, содержащего фильтр и абсорбент 63
3.5.4 Техника проведения люмбоперитонеостомии 64
3.5.5 Модифицированные ликворошунтирующие операции 65
3.6 Сочетанные операции 66
3.7 Подготовка больных к операции и послеоперационное их ведение 67
Глава IV. Характеристика собственного материала 69
4.1 Общая характеристика 69
4.2 Особенности проявлений заболевания у взрослых больных с опухолями головного мозга 78
4.2.1 Общая характеристика бластоматозного процесса 78
4.2.2 Особенности проявлений заболевания у больных со злокачественными опухолями головного мозга 81
4.2.3 Общая характеристика гидроцефалии 82
4:2.4 Особенности проявлений гидроцефалии у больных со злокачественными опухолями головного мозга 84
4.3 Особенности проявлений гидроцефалии у детей с опухолями головного мозга 88
4.4 Особенности проявлений гидроцефалии при злокачественных опухолях головного мозга 93
Глава V. Результаты лечения 95
5.1 Общие результаты лечения больных с опухолями головного мозга 95
5.1.1 Результаты лечения взрослых больных 96
5.1.2 Результаты лечения пациентов детского возраста 99
5.2 Коррекция гидроцефалии у больных с опухолями головного мозга (общая характеристика) 102
5.2.1 Влияние удаления опухоли на динамику гидроцефалии 103
5.3 Динамика гидроцефалии после удаления злокачественных опухолей головного мозга 108
5.3.1 Результаты лечения гидроцефалии у больных со злокачественными опухолями головного мозга в зависимости от возраста 111
5.3.2 Результаты лечения гидроцефалии у больных со злокачественными опухолями головного мозга в зависимости от особенностей бластоматозного роста 115
5.3.3 Динамика гидроцефалии у больных со злокачественными опухолями головного мозга после лучевой терапии и\или полихимиотерапии 117
5.4 Ликворошунтирующие операции в лечении гидроцефалии у больных с опухолями головного мозга 118
5.4.1 Общая характеристика 118
5.4.2 Ликворошунтирующие операции лечении гидроцефалии у больных со злокачественными опухолями головного мозга 121
5.5 Результаты лечения больных со злокачественными опухолями головного мозга, сочетающимися с гидроцефалией 125
Заключение 132
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Указатель литературы 147
- Этиопатогенез гидроцефалии
- Клинические исследования
- Коррекция расстройств ликворообращения посредством удаления опухолей головного мозга
- Общая характеристика
Введение к работе
Диагностика и лечение опухолей головного мозга является одной из важных проблем современной неврологии и нейрохирургии. Актуальность данной проблемы обусловлена распространенностью этих патологических состояний, тяжестью клинических проявлений и недостаточной эффективностью применяемых в настоящее время методов диагностики и лечения. В этом отношении особенно трудной является проблема диагностики и лечения злокачественных новообразований головного мозга, обусловленная плохим прогнозом и стремительным течением бластоматозного процесса, повышением его удельного веса в популяции, что связано с увеличением общей продолжительности жизни, ростом количества лимфом и метастатических опухолей мозга (Бабчин И.С., 1973; Авцин А.П., 1981; Коновалов А.Н., 1985; Озеров С.С., 1998; Берснев В.П. и со-авт, 2000; Хилько В.А., 2000; Хачатрян В.А., 2002; Лосев А.Ю., 2003; Albright L., 1977; Annegers J., 1981; Epstein F., 1985; Helseth A., 1989; Muhaizan W., 2003, и др.).
Развитие расстройств ликворообращения и избыточного скопления СМЖ, сочетающихся с расширением и деформацией ликворных полостей, отягощает течение гипертензионного синдрома у больных с опухолями головного мозга, вообще, и злокачественными новообразованиями, в частности, при этом существенно усугубляя состояние и ухудшая прогноз лечения больных (Главацкий А.Я., 1995; Ким Вон Ги, 1996; Хачатрян В.А., 1998, 1999, 2002; Берснев В.П. и соавт., 2000; Орлов Ю.А., 2000; Ким А.В., 2004; Epstein F., 1978; Раро I., 1982; Haas J., 1993; Lee М., 1994; Cinalli G., 2005). В литературе имеются единичные работы, посвященные проблеме диагностики и лечения опухолей мозга, сочетающихся с гидроцефалией (Хачатрян В.А., 1991; Ким Вон Ги, 1996; Ким А.В., 2004; Eisenberg Н., 1974; McLaurin R., 1982; Culley D.J., 1994; Sainte-Rose Ch„ 2003, и др.). Считается, что удаление опухоли, подавление бластоматозного роста и коррекцию гидроцефалии необходимо включать в комплекс лечения
злокачественных опухолей мозга, однако относительная значимость этих методов, алгоритм их сочетания, рациональный комплекс диагностики и лечения злокачественных опухолей мозга в литературе отсутствуют.
Очевидно, что улучшение результатов лечения злокачественных опухолей, сочетающихся с гидроцефалией, является важной социально-медицинской проблемой. Также ясно, что одним из оптимальных путей решения этой проблемы является изучение результатов применения различных диагностических подходов, исследование патогенеза нарушения ликворообращения и сопоставление различных методов лечения заболевания на большом, достаточно верифицированном клиническом материале в целях разработки патогенетически обоснованной, эффективной и доступной системы диагностики и лечения злокачественных опухолей головного мозга, сочетающихся с гидроцефалией.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
Улучшить результаты лечения больных со злокачественными опухолями головного мозга, сочетающимися с гидроцефалией.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1.Провести анализ особенностей клинических, нейроинтраскопических, ликворологических и ликвородинамических проявлений заболевания у больных со злокачественными опухолями головного мозга, сочетающимися с гидроцефалией;
Изучить механизмы избыточного скопления цереброспинальной жидкости и деформации ликворных путей у больных со злокачественными церебральными новообразованиями.
Определить относительную эффективность применения различных методов диагностики и лечения гидроцефалии у больных со злокачественными опухолями головного мозга;
4. Разработать эффективную и доступную систему диагностики для лечения злокачественных опухолей головного мозга, сочетающихся с гидроцефалией.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
На относительно большом клиническом материале впервые изучены особенности проявления гидроцефалии у больных со злокачественными опухолями головного мозга. Получены новые данные о патогенезе гидроцефалии у больных со злокачественными опухолями головного мозга.
Впервые на большом клиническом материале уточнена относительная значимость различных методов диагностики гидроцефалии у больных со злокачественными опухолями головного мозга, определены результаты применения различных методов лечения гидроцефалии у больных со злокачественными опухолями головного мозга.
Разработаны новые методы и модификации способов лечения гидроцефалии у больных со злокачественными опухолями головного мозга, при этом предложен алгоритм диагностики и лечения больных со злокачественными опухолями головного мозга, сочетающимися с гидроцефалией.
Усовершенствована патогенетическая модель формирования гидроцефалии у больных со злокачественными церебральными новообразованиями, указывающая, что в развитии краниоцеребральной диспропорции у больных с опухолями головного мозга важную роль играет экспансивный бластоматозный процесс, перитуморозный отек, скопление СМЖ и расширение ликворосодер-жащих полостей. При этом этиологическим фактором патологической системы является бластоматозный процесс, нарушение ликворообращения и расстройства водно-электролитного обмена.
Показано, что для гидроцефалии у больных со злокачественными опухолями головного мозга характерно сочетание двух-трех механизмов нарушения ликворообращения. Доказана необходимость учитывать при выборе варианта
хирургического лечения значение нарушений ликвороциркуляции, окклюзии ликворопроводящих путей и гипорезорбции СМЖ в патогенезе гидроцефалии у больных со злокачественными опухолями головного мозга. Установлено отдельное относительное значение удаления опухоли, вентрикулосубарахнои-дальных анастомозов, вентрикулостомии, наружного ликворного дренажа, лучевой и химиотерапии, ликворошунтирующей операции в комплексе лечения гидроцефалии у больных со злокачественными опухолями мозга.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Предложенный алгоритм оптимальной тактики диагностики гидроцефалии у больных со злокачественными опухолями головного мозга, позволяет повысить степень диагностики такого типа новообразований. Также сформирован алгоритм выбора тактики лечения больных со злокачественными опухолями головного мозга, сочетающимися с гидроцефалией, при его применении.
Разработанная система диагностики и лечения больных со злокачественными опухолями головного мозга, сочетающимися с гидроцефалией, позволяет улучшить результаты диагностики и лечения данного заболевания у взрослых и детей.
В целях одновременного выявления метастазирования по краниоспиналь-ной системе больным с медуллобластомой и с метастазированием через шунт у больных с герминомой, медуллобластомой и глиобластомой в динамике проводятся МРТ-исследования, а таюке исследования полости брюшины вблизи дистального конца перитонеального катетера шунтирующей системы.
Своевременная адекватная химиотерапия, облучение краниоспинальной оси с захватом терминальной цистерны спинного мозга, а также полости брюшины вблизи дистального конца перитонеального катетера ликворошунтирующей системы позволит эффективно решить проблему профилактики и лечения интракраниального и экстракраниального метастазирования злокачественных опухолей мозга.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
У больных со злокачественными опухолями мозга наличие интракра-ниального экспансивного процесса, избыточное скопление спинномозговой жидкости и расширение ликворных полостей, а также перитуморозный отек обусловливают развитие краниоцеребральной диспропорции на разных этапах бластоматозного роста. При чем последнее отягощает состояние больных и нередко определяет дальнейшее течение и прогноз заболевания, поэтому лечение больных со злокачественными опухолями мозга должно сводиться не только к удалению опухоли, но и к восстановлению краниоцеребральной пропорции.
При выборе тактики лечения больных со злокачественными церебральными новообразованиями, сочетающимися с гидроцефалией, следует отдать предпочтение этиотропному лечению, каким является удаление опухоли. В тех случаях, когда путем удаления новообразования невозможно восстановление вентрикулосубарахноидального сообщения, прибегают к применению патогенетических методов (вентрикулостомии, вентрикулосубарахноидальным анастомозам). В случаях, когда неэффективными оказались этиопатогенетиче-ские методы для устранения или профилактики развития гидроцефально-гипертензионного синдрома, выполняют ликворошунтирующие операции.
Онкостатическое лечение (лучевая терапия, химиотерапия и др.) позволяет предотвратить или замедлить продолженный рост опухоли или рецидива, а также остановить дальнейшее развитие нарушения ликворообращения. Поэтому данные способы следует рассматривать как методы этиопатогенетиче-ского лечения гидроцефалии.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова, нейрохирургического отделения Ростовского го-
сударственного медицинского университета и Краевой клинической больницы №2 г. Хабаровска.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией - 1. Результаты исследования доложены на VII международном симпозиуме «Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология)» (Санкт-Петербург, 2004), III конгрессе детских хирургов России (Москва, 2004), IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006), II съезде детских нейрохирургов России (Екатеринбург, 2007).
В публикациях изложены вопросы диагностики и патогенеза гидроцефалии у больных со злокачественными опухолями головного мозга различной локализации; алгоритмы применения разных алгоритмов хирургического лечения данной категории пациентов; выбор оптимальной тактики лечения гидроцефального синдрома при субтенториальных новообразованиях; характеристика дренажезависимо-го состояния при хирургическом лечении гидроцефалии; подробное описание подбора параметров «давление-скорость» шунтирующих систем в лечении гидроцефалии.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа изложена на 170 страницах машинописного текста и содержит 49 рисунков и 25 таблиц. В указателе литературы приводится 258 источников: 65 отечественных и 193 иностранных.
Этиопатогенез гидроцефалии
На современном этапе развития проблемы гидроцефалия рассматривается, как результат стойких расстройств ликворообращения [С.С. Гаспарян с соавт., 1985; В.А. Хачатрян с соавт., 1999; R.Davson, 1967; J.Ekstedt, 1978]. При этом морфология и физиология ликворообращения изучена достаточно хорошо [Б.А. Атчабаров, 1980; А.П. Авцин с соавт., 1981; С.С. Гаспарян с соавт., 1985; ЯМ. Ээльяэ, 1988; R.Davson, 1967, 1973; RE. Elasaur, 1976; H.D.Portnoy, P.D. Croissant, 1976; J.Ekstedt, 1978]. Считается, что основной объем ликвора сек-ретируется в железистых образованиях (хориоидальных сплетениях), боковых, III и IV желудочках. Хориоидальному происхождению приписывают 2\3 объема СМЖ. Другая часть СМЖ продуцируется эпендимомой мозга, его оболочками, тканью мозга [М.А. Барон, 1982; А.Ю. Макаров, 1984; В.А. Хачатрян с соавт., 1999; С. Kock-Jensen, I.Sgaard, 1966; R. Davson, 1967; 1973; T.H.Milhorat, 1974; J.Ekstedt, 1977, 1978].
Скорость ликворопродукции составляет 0,1-0,5 мл/мин. и зависит в основном от артериального давления, а точнее — от давления в хориоидальной артерии и от активности мембранных механизмов, участвующих в формировании СМЖ. Всасывание СМЖ происходит через мембраны парасагиттальной зоны (пахионовы грануляции) мозга. Так осуществляется резорбция основного объема (2/3) СМЖ. Другая часть ликвора всасывается через мембраны паранев-ральных влагалищных спинальных и черепных нервов, оболочек мозга, ткани мозга [Б.А. Атчабаров, 1980; А.Ю.Макаров, 1984; С.С. Гаспарян с соавт., 1985; Т.М. Исмаил, 1985; Е. Цветанова, 1986; А.Ю. В.А. Хачатрян с соавт., 1999; L.Albright, D.H. Reigel, 1992]. В нормальных условиях скорость резорбции СМЖ соизмерима с ее продукцией [R. Davson et al., 1973; 1977; N.G. Dean et al., 1986]. Скорость ликворорезорбции зависит от разницы внутричерепного давления (ликворного давления) и венозного давления в синусах твердой мозговой оболочки (в основном в верхнем сагиттальном синусе) [А.Ю. Макаров, 19843; С.С. Гаспарян, 1985; Е. Цветанова, 1986; В.А. Хачатрян с соавт., 1999].
В нормальных условиях ликвороотток направлен от желудочков мозга в субарахноидальное пространство через ликворопроводящие пути (межжелудочковое отверстие, водопровод мозга, медиальное и боковое отверстие IV желудочка) [А.А. Арендт, 1948; Е. Цветанова, 1986; В.А. Хачатрян с соавт., 1999]. Примерно 1/3 объема СМЖ расположена в желудочках мозга, 1/3 — в субарахноидальных церебральных и 1/3 объема — в спинальных субарахноидальных пространствах (38; 63). Ликвор - это фактически фильтрат плазмы крови мембранами мозга и его состав относительно стабильный в нормальных условиях, а при патологических состояниях меняется в большом диапазоне зачастую отражают биологические особенности этих состояний, к чему и сводится диагностическое значение ликворологических исследований [С.С. Гаспарян с соавт., 1985;А.Е. Разумовский, 1986; А.Р. Шахнович, 1986; Ю.В. Заржецкий, 1987; ЯМ. Ээлмяэ, 1988;А.В. Ким, 2004; В.А. Хачатрян с соавт., 1999; H.D.Portnoy, P.D.Croissant, 1976; J.Ekstedt, 1977; 1978].
Как говорилось выше, гидроцефалия - это избыточное скопление СМЖ. Она может быть следствием как гиперпродукции, так и гипорезорбции ликвора, а также окклюзии ликворных путей. Нередко, особенно при опухолях головного мозга, наблюдается сочетание 2 или 3 механизмов [В.А. Хачатрян с соавт., 1999; Вон Ги Ким, 1996; А.В. Ким, 2004]. Общеизвестно, что гиперпродукция СМЖ встречается относительно редко - в 3-7% наблюдений [С.С. Гаспарян с соавт., 1985; Б.Н. Бейн, 1995; Вон Ги Ким, 1996; А.В. Ким, 2004; Н. Eisenberg et al, 1974; Т.Н. Milhorat, 1974; 1976]. Она отмечается при опухолях хориои-дальных сплетений, эпендимы мозга, при воспалении эпендимы (эпендимиты), при гиперплазии гломуса, при других внутрижелудочковых опухолях мозга.
Гипорезорбция СМЖ наблюдается у 2/3 больных гидроцефалией [В.Н. Семенов, 1973; С.С. Гаспарян с соавт., 1985; Вон Ги Ким, 1996; В.А. Хачатрян с соавт., 1999; А.В. Ким, 2004; R. Davson et al.,1973; J. Ekstedt., 1978; JJ.Kepes, 1982]. Причинами гипорезорбции могут являться поражение венозной системы, приводящее к увеличению венозного давления в синусах твердой мозговой оболочки, рубцово-пролиферативный процесс или аномалии мембранной системы оболочек мозга, осуществляющих резорбцию СМЖ [С.С. Гаспарян, 1985; В.А. Хачатрян с соавт., 1999; В.А. Kaufman, 1995; Н. Eisenberg, et. al., 1999; Ch. Sainte-Rose., 1999; H.W. Schroeder, 1999; K.J. Helton, 2002]
Клинические исследования
Клиническое исследование включало оценку соматического, психического и неврологического статуса, а также результатов клинико-лабораторных исследований.
При оценке соматического статуса больного отмечали тип конституции, питание, телосложение, особенности физического развития, состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и мочеполовой систем. Тщательный сбор анамнеза был направлен на выявление хронических заболеваний внутренних органов, выяснение возможных последствий и остаточных явлений ранее перенесенных заболеваний, аллергологических особенностей. Обращали внимание на возможные провоцирующие факторы или факторы риска: родовую травму, черепно-мозговую травму, перенесенную вирусную инфекцию, экзогенные и профессиональные вредности у родителей и возможное их влияние на рост опухоли.
При неврологическом исследовании особое внимание было уделено анализу общемозговой симптоматики, наличию гипертензионного синдрома и очаговых признаков поражения центральной нервной системы, в частности структур задней черепной ямки.
При определении клинических проявлений гидроцефально-гипертензионного синдрома, который, как правило, являлся первым признаком заболевания, уточняли характер начальных симптомов, отмечали все общемозговые и очаговые симптомы, их выраженность и длительность. Определяли время и особенности появления последующих признаков нарушений ликворо-циркуляции, формирование синдрома повышенного внутричерепного давления, учитывали влияние консервативного лечения на динамику заболевания, оценивали длительность и устойчивость наблюдаемых ремиссий. При длительном анамнезе заболевания отмечали наличие гипертензионных кризов и характер их проявления. Подвергались анализу симптомы поражения супратенториальных и субтенториальных структур мозга, двигательного анализатора. Оценивались состояние чувствительной сферы, глазодвигательных функций, симметрия в работе мимической мускулатуры. Большое значение придавалось исследованию функции каудальной группы нервов, в частности функции глотания, фонации, артикуляции речи, секреции слюны.
У части пациентов проводили тщательные нейропсихологические исследования, у больных с эпилептическими припадками подробно оценивали их структуру, особенно первого приступа, частоту, периодичность, тип течения, динамику, эффект противосудорожной терапии. При наличии двигательных нарушений характеризовалась степень пареза по принятой пятибалльной системе. Также оценивалось состояние рефлекторной сферы и чувствительности, отмечались изменения мышечного тонуса, при этом обращалось внимание на тип нарушений (пирамидный, экстрапирамидный). Большое место занимало исследование координации и статики, гиперкинезов.
Все полученные клинические данные анализировались синдромально, преимущественно выделялся гидроцефально-гипертензионный синдром, дислокационный синдром, симптомокомплекс поражения больших полушарий, подкорковых узлов, гипоталамической области, мозжечка, ствола мозга.
У ряда больных проводили оценку показателей памяти и внимания. Выделяли виды снижения интеллекта, памяти, внимания. Отмечали наличие агрессивных расстройств поведения, оценивали динамику расстройств поведения, памяти и внимания.
Нейроофтальмологическое исследование Осмотр нейроофтальмолога обычно проводили в дооперационном периоде и в разные сроки после оперативных вмешательств. Это позволяло выявить количественные и качественные проявления гипертензионного и гидроцефаль-ного синдромов, признаки поражения оральных отделов ствола мозга, уточнить функциональное состояние зрительного анализатора, а таюке охарактеризовать степень регресса зрительных нарушений. Нейроофтальмологическое исследование позволяло выявить положение глазных яблок в покое, степень ограничения и нарушение содружественных движений глазных яблок, наличие зрачковых реакций на свет и форму зрачков.
При осмотре определяли остроту зрения, поле зрения, состояние зрительных нарушений, отмечали наличие атрофии зрительных нервов, а также выраженность застойных дисков зрительных нервов. Выделяли первичный или вторичный характер папиллярного отека.
Нейроофтальмологическая оценка дала возможность судить как о проявлениях внутричерепной гипертензии, так и о поражении структур задней черепной ямки, вызванном опухолевым процессом.
Коррекция расстройств ликворообращения посредством удаления опухолей головного мозга
Лечение злокачественных опухолей мозга, сочетающихся с гидроцефалией, имело 3 направления: удаление опухоли, устранение краниоцеребральной диспропорцией, подавление опухолевого роста.
Удаление опухоли проводилось во всех наблюдениях. При этом объем операции и время ее проведения определяли с учетом конкретной ситуации. При наличии гипертензионно-дислокационного синдрома операция проводилась в экстренном порядке по жизненным показаниям. При наличии гипертен-зионного синдрома удаление осуществлялось в срочном порядке. В остальных случаях операцию проводили в плановом порядке.
В зависимости от локализации, типа роста, гистобиологической природы опухоли и состояния больного осуществляли: тотальное (удалялся весь объем опухоли); субтотальное (резицировалось 70-95% опухоли); частичное (удалялось 30-70% опухоли) удаление новообразования. В случае проведения биопсии удаляли 30% опухоли.
Для устранения краниоцеребральной диспропорции прежде всего стремились удалять как можно больше опухолевой ткани. В тех случаях, когда по причине неполного удаления опухоли, развития гидроцефального синдрома или отека мозга краниоцеребральная диспропорция сохранялась, прибегали к внутренней или наружной декомпрессии.
Целью внутренней декомпрессии явилось уменьшение объема интраце-ребрального содержимого. Для достижения этой задачи осуществляли наружное дренирование СМЖ (вентрикулярный дренаж, дренирование послеоперационных ран, куда поступает СМЖ), резекцию функционально малозначимых зон (полюс лобной, височной или затылочной долей, удаление некробиотиче-ски измененной мозговой ткани).
Целью наружной декомпрессии являлось увеличение объема черепной коробки. Для этого удаляли костный лоскут или его часть, осуществляли резекцию чешуи одной или обеих височных костей (односторонняя или двусторонняя подвисочная декомпрессия). В тех случаях, когда избыточное скопление СМЖ явилось результатом расстройств ликворобращения и было устойчивым, прибегали к применению специальных методов лечения гидроцефалии (вен-трикулостомия, вентрикулосубарахноидальные анастомозы, ликворошутирую-щие операции).
Для подавления опухолевого роста применяли различные онкостатиче-ские методы, в том числе лучевую терапию (суммарная доза 50-70 грей 2-3 курса в зависимости от возраста больного, его состояния, гистобиологической природы новообразования), химиотерапию (монотерапия, политерапия с использованием темодола, препаратов нитрозомочевины, метатрексата, циспла-тины, винкристина и др.) Химиотерапию и лучевую терапию проводили в условиях онкологического стационара.
Методы коррекции ликворообращения для лечения больных со злокачественными опухолями мозга сводились к подавлению ликворопродукции, устранению окклюзии ликворных путей и устранению избыточного объема СМЖ. Гиперпродукция СМЖ устранялась посредством удаления новообразования. Это, прежде всего, относилось к внутрижелудочковым новообразованиям (хориоидкарцинома, эпендимобластома, анапластическая астроцитома и др.). Подавление ликворопродукции достигалось применением лучевой и/или химиотерапии. Блокаду ликворных путей устраняли путем удаления опухоли. Это прежде всего относится к новообразованиям средней линии. В тех случаях, когда это не удавалось сделать, применяли различные варианты вентрикуло-стомии (операция Дэнди, Стуккея) или накладывали внутрикулосубарахнои-дальные анастомозы (операция Торкильдсена).
Для устранения гипорезорбции применяли методы, целью которых являлось улучшение венозного оттока, активизирующее транспорт жидкости из ли-кворосодержащих полостей в венозную систему.
Распространение получили: синоюгулярные анастомозы, транспозиция большого сальника (как свободная, так и сосудистой ножки), экстраинтракра-ниальные анастомозы и др.
Коррекция расстройств ликворообращения посредством удаления опухолей головного мозга.
После удаления новообразования в большинстве случаев удается восстановить нормальное ликворообращение.
Техника удаления новообразования подробно описана в руководствах. При выборе хирургической тактики мы исходили из общеизвестных критериев, и учитывали локализацию, гистоструктуру, тип, размеры новообразования, риск его метастазирования, а также состояние пациента и прогноз заболевания. Во время хирургической манипуляции учитывались особенности микроциркуляционного русла опухоли и рядом лежащих структур мозга, особенности микроанатомии данного региона.
Манипуляции на мозге проводились с использованием микрохирургической техники, увеличительной оптики, ультразвукового аспиратора. Объем хирургического вмешательства определялся по ходу операции с учетом состояния больного, реакции витальных функций на манипуляцию и данных интраопера-ционных исследований. Оптимальным считалось восстановление ликворообращения посредством тотального удаления новообразования.
Общая характеристика
Проведен анализ результатов обследования и лечения 1300 больных с опухолями головного мозга, при этом, изучены особенности проявлений злокачественных опухолей мозга и их динамика на фоне комплексного лечения в нейрохирургическом отделении Ростовского государственного медицинского университета и ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.
Соотношение больных по полу примерно равное (654 и 646). Преобладали пациенты старше 17 лет (взрослые). Они составляют 2/3 среди всех больных (табл. 1).
Преобладали больные с супратенториальными опухолями (837). Пациенты с субтенториальными новообразованиями головного мозга встречались в 1,7 раза реже (рис. 12).
В младшей возрастной группе несколько чаще встречались больные мужского пола, и, как следовало ожидать, у детей в 3,4 раза чаще выявлялись суб-тенториальные опухоли головного мозга. Это различие оказалось статистически достоверным (р 0,01).
Изученный контингент больных по гистоструктуре новообразования оказался разнообразным. Преобладали больные с внутримозговыми опухолями мозга. Они составляли 67,4%. Из внутримозговых опухолей преобладали глиомы (астроцитомы, олигодендроглиомы, глиобластомы и др.), а также эпенди-момы, медуллобластомы, герминомы, пинеаломы и др. Из внемозговых опухолей преобладали менингиомы, невриномы VIII нерва, а также аденомы гипофиза, тератомы и др. Больных с доброкачественными опухолями мозга (I ст. анаплазии) было 563. Больные с условно доброкачественными опухолями составляли 1/4 среди всех исследуемых. Пациенты с III и IV степенью анаплазии (злокачественные опухоли) выявились в 205 и 231 случаях (табл. 2).
Как и следовало ожидать, больные со злокачественными и условно злокачественными опухолями (II степень анаплазии) выявлялись чаще в детском возрасте. Эта взаимосвязь была ожидаема, она статистически достоверна (р 0,05) и будет также учтена при дальнейшем анализе.
Следующими особенностями опухолевого роста, оказывающими влияние на нарушение ликворообращения, деформацию ликворных полостей и развитие краниоцеребральной диспропорции, явились размеры опухоли.
Как показал анализ у 110 больных, объем опухоли был меньше 30 см3, а у 625 больных, наоборот, речь шла о новообразованиях больших и очень больших размеров ( 60 см3). У остальных 565 больных размеры опухоли состав-ляли от 30 см" до 60 см При этом опухоли малых и средних размеров у детей встречались реже, чем новообразований больших размеров (рис. 15,16, 17, 18).
