Введение к работе
Актуальность темы
Неуклонный рост травматизма отмечается во всем мире. Техногенные и природные катастрофы, военные конфликты в 50-60% случаев приводят к сочетанным и множественным повреждениям систем и органов человека. Среди этих ранений особой тяжестью и своеобразием выделяются минно-взрывные поражения, доля которых в общей структуре боевых санитарных потерь достигает 25%. Подобные травмы являются сочетанными, с повреждением 2-3 и более анатомических областей тела [Смирнов И.А. и Крюков В.Н., 2005; Брюсов П.Г., 2009; Anupindi M. et al., 2008; Hougen H. et al., 2000].
Эпоха локальных войн принесла значительное увеличение частоты минно-взрывных ранений: 15% санитарных потерь американских войск во Вьетнаме (1964-1973), 30% среди раненых 40-й армии в Афганистане (1979-1989), 15% – на Северном Кавказе (1994-1997, 1999-2002), 31% – во время боевых действий Американской армии в Ираке (2003) [Нечаев Э.А. и др., 2002; Ерюхин И.А. и др., 1992; Montgomery S. et al., 2005]. В отдельные периоды проведения контртеррористической операции на Северном Кавказе частота минно-взрывной травмы достигала 76% [Никитаев В.Е., 2004].
Использование взрывного оружия приводит к многофакторным поражениям – комбинированным термомеханическим повреждениям, которые в общей структуре травм составляют 5-10%, а при железнодорожных катастрофах возрастают до 20-40% [Дулаев А.К. и др., 2006; Колесников В.В. и др., 2006; Иванцов В.А. и др., 2005; Seamon M. et al., 2009; Rosenkranz K. et al., 2002].
В общей структуре травматизма на долю сочетанных повреждений черепа и головного мозга приходится до 85%. В период Великой Отечественной войны (1941-1945) боевая сочетанная закрытая травма черепа наблюдалась в 30,1% случаев, в Чечне – в 37,5% [Гольман С.В., 1949; Одинак М.М. и др., 1997]. Летальность при тяжелых сочетанных повреждениях этой локализации в Афганистане составляла 25,5%, в Чеченской Республике – 21% и в общей структуре тяжелых минно-взрывных ранений – 62-71,9% [Бадалов и др., 2006; Гуманенко Е.К. и др., 2004; Сингаевский А.Б. и др., 2002; Дерябин И.И. и Насонкин О.С., 1987].
Во время войны в Афганистане ранения груди отмечались у 10% раненых с минно-взрывной травмой, из них в 27% ранения были множественными и в 34% – сочетанными. В структуре санитарных потерь во время контртеррористических операций в Чеченской Республике (1994-1996, 1999-2002) раненые с повреждениями груди составляли 5,1-5,9%. В 14,8% случаев минно-взрывные ранения груди были множественными и в 57,4% имели сочетанный характер [Ерюхин И.А. и Хрупкин В.И., 2002; Брюсов П.Г. и Уразовский Н.Ю., 2001].
Сочетанные ранения живота составляют от 1,5 до 18% от числа всех травм мирного времени и не менее 10% – локальных войнах. В 39,8% случаев причиной сочетанных и множественных повреждений живота являются минно-взрывные ранения [Черкасов М.Ф. и др., 2005; Абакумов М.М. и др., 2005; Tanovi D., 2003]. Летальность составляет 29-58%, опережая летальность при сочетанной черепно-мозговой травме, травме груди, таза, и увеличивается до 90-100% при их сочетании, не имея тенденции к снижению [Чупрынин В.Д., 2000; Ибишов К.Г., 2000; Osuka A. et al., 2009; Grotz M. et al., 2006].
Ранения конечностей в структуре боевых санитарных потерь хирургического профиля преобладают над остальными повреждениями и составляют от 54,1 до 70,8% и более. Во время войны в Афганистане частота сочетанных ранений конечностей составляла 11% [Нечаев Э.А. и др., 1994]. В период боевых действий в Чечне доля сочетанных ранений верхних и нижних конечностей составляла 25,2% [Ерюхин И.А. и Хрупкин В.И., 2003; Девяткин А.Е. и др., 2003; Иванов П.А., 2002; Нечаев Э.А. и др., 2002; Sharwood P.F., 2008].
Важное значение для благоприятного исхода при лечении множественных и сочетанных ранений имеет выбор времени оказания и объема хирургических вмешательств.
Сокращение сроков доставки раненого в госпиталь, наличие высокотехнологичных средств диагностики и лечения, целенаправленное изучение пограничных состояний дало толчок развитию тактики этапного хирургического лечения пострадавших с политравмой – «damage control», тактики этапного лечения повреждений [Morozumi J. et al., 2009; Kuhn F. et al., 2004; Parr M. et al., 2004; Rosenfeld J. et al., 2004; Kossmann T. et al., 2004; Salim A. et al., 2002].
Следует отметить, что вопросы диагностики, лечения и реабилитации, пострадавших с тяжелыми минно-взрывными ранениями как в отечественной, так и в зарубежной литературе остаются дискутабельными. Не решены организационные вопросы тактики хирургического лечения как при ведущем повреждении, так и при равнозначных тяжелых ранениях различных областей тела. Высокая летальность, раневые осложнения, длительные сроки пребывания в лечебных учреждениях, утрата трудоспособности и высокий уровень инвалидизации определяют необходимость совершенствования медицинской помощи данной категории пострадавших на этапах медицинской эвакуации.
Цель работы: улучшение результатов лечения раненых с тяжелыми сочетанными, множественными и комбинированными минно-взрывными ранениями на этапе оказания квалифицированной медицинской (КМП) помощи путем разработки оптимального лечебно-диагностического алгоритма и дифференцированного применения хирургической тактики «Damage control».
Задачи исследования:
-
Изучить структуру и характер тяжелых минно-взрывных ранений в локальных вооруженных конфликтах в зависимости от тяжести ведущего повреждения.
-
Разработать классификацию комбинированных термомеханических повреждений (КТМП) основанную на тяжести анатомических повреждений, ожога и кровопотери.
-
Разработать дифференцированную схему проведения предоперационной интенсивной терапии при минно-взрывных ранениях в зависимости от локализации, характера и тяжести ранения.
-
Определить последовательность хирургических вмешательств у раненых с тяжелыми множественными, сочетанными и комбинированными минно-взрывными ранениями в зависимости от тяжести ведущей травмы.
-
Изучить и оценить результаты применения тактики этапного устранения сочетанных минно-взрывных повреждений «Damage control» на этапе квалифицированной медицинской помощи.
-
Обосновать применение тактики этапного устранения сочетанных минно-взрывных повреждений «Damage control» на этапе квалифицированной медицинской помощи в условиях локального вооруженного конфликта.
Научная новизна
-
Определена частота и структура повреждений у пострадавших с тяжелыми множественными, сочетанными и комбинированными минно-взрывными ранениями в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе.
-
Усовершенствована классификация комбинированных термомеханических повреждений с учетом тяжести кровопотери, огнестрельных и ожоговых повреждений.
-
Разработан алгоритм диагностики повреждений, предоперационной подготовки и лечения пострадавших с сочетанными ранениями на этапе квалифицированной медицинской помощи в зависимости от тяжести шока.
-
Определены основные принципы хирургической тактики (показания, сроки, последовательность, объем операций на различных областях тела) у пострадавших с сочетанными, множественными и комбинированными ранениями в зависимости от тяжести ведущего повреждения.
-
Оценены результаты применения тактики «Damage control» в зависимости от тяжести ведущего повреждения при сочетанных ранениях.
-
Обоснованы показания к применению и определены особенности тактики этапного устранения повреждений при сочетанных, множественных и комбинированных минно-взрывных ранениях на этапе квалифицированной медицинской помощи.
Практическая значимость
Разработанный алгоритм лечебно-диагностической тактики в предоперационном периоде основанный на тяжести шока позволяет правильно организовать последовательность диагностических и лечебных мероприятий у раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями.
Усовершенствование классификации комбинированных термомеханических повреждений позволяет более точно определить тяжесть огнестрельных ранений, комбинированных с термическими ожогами.
Разработанные показания к применению тактики «Damage control», позволяют оказать наиболее рациональную и адекватную хирургическую помощь раненым в тяжелом, крайне тяжелом и критическом состоянии.
Полученные данные позволяют проводить этапное лечение этой категории пострадавших, соблюдая принципы преемственности и последовательности.
Использование алгоритма лечебно-диагностической тактики в предоперационном периоде, применение тактики этапного устранения повреждений “Damage control” позволило уменьшить число осложнений в послеоперационном периоде, уменьшить летальность и эвакуировать на этап специализированной медицинской помощи 214 (91,1%) раненых.
Реализация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы и клинические рекомендации используются в практике лечения раненых с тяжелыми сочетанными ранениями в ГКГ МВД РФ (г. Москва), ГВКГ ВВ МВД РФ (г. Реутов), МОСН ГВКГ МВД РФ (г. Грозный) и 357 ОМедСБ (г. Грозный). Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Предоперационная подготовка раненых с тяжелыми сочетанными, множественными и комбинированными минно-взрывными повреждениями при шоке I степени должна проводиться в отделении реанимации, где выполняются одновременно диагностический поиск и мероприятия интенсивной терапии. При шоке II-III степени раненый сразу поступает в операционную, где в первую очередь проводятся мероприятия интенсивной терапии и хирургические операции по жизненным показаниям. Раненые в критическом состоянии сразу помещаются в отделение реанимации. Диагностический поиск и хирургические операции выполняются после относительной стабилизации гемодинамических показателей.
Для объективной оценки тяжести комбинированных термомеханических повреждений необходимо учитывать тяжесть огнестрельного ранения, ожога и степень кровопотери.
Основными клинико-лабораторными показателями, указывающими на целесообразность использования тактики этапного устранения повреждений, являются гипотензия и гипотермия.
Диагностированные во время хирургической операции тяжелые или крайне тяжелые повреждения являются показаниями для применения тактики этапного устранения повреждений.
Хирургическое лечение раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями определяется ведущим повреждением. В первую очередь следует выполнять хирургические вмешательства по поводу огнестрельных повреждений, во вторую – обработку ожоговых ран.
Использование лечебно-диагностического алгоритма и тактики «Damage control» сокращает продолжительность предоперационной подготовки и хирургических операций, минимизирует тяжесть операционной травмы.
Тактика этапного устранения повреждений повышает шансы благоприятного исхода при крайне тяжелом состоянии и даже в случаях возникновения клинической смерти.
Апробация диссертации
Материалы работы доложены и обсуждены на: 36-м Мировом конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005); международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); 10-м Мировом конгрессе по эндоскопической хирургии EAES (Берлин, 2006); XIV Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007); Первом съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); Конгрессе Европейской ассоциации травматологии и неотложной хирургии ESTES (Австрия, Грац, 2007; Венгрия, Будапешт, 2008; Бельгия, Брюссель, 2010); секции военно-полевых хирургов Общества хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2008); Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика Б.В.Петровского (Москва, 2008); ежегодной научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России «Современные технологии лечения раненых в локальных конфликтах» (Москва, 2008, 2009, 2010); Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2009, 2010); Межрегионарной научно-практической конференции хирургов ГКГ ГУВД г. Москвы «Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний» (Москва, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 81 научная работа, из них 14 – в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий», и 1 монография.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 378 источников (162 отечественных и 216 иностранных). Работа иллюстрирована 100 таблицами, 29 рисунками и 9 клиническими примерами.
![Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс]](/i/i/4499/211379.png "Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс] Сотниченко Антон Борисович")
