Введение к работе
Актуальность темы
Актуальность проблемы лечения огнестрельных переломов конечностей связана с увеличением количества огнестрельных ранений, а также сложностью диагностики и лечения, большим количеством осложнений и высокой степенью инвалидизации. Поэтому проблема лечения огнестрельных ранений конечностей занимает центральное место в военно-полевой хирургии [Гуманенко Е.К., 2006].
Достижения современной медицины и клинический опыт последнего десятилетия не снизили ее актуальности [Хрупкий В.И., 2006]. Из-за высокой кинетической энергии и особенностей баллистики современные пули в момент соприкосновения с мягкими тканями имеют тенденцию отклоняться от траектории полета и вызывать повреждения, сравнимые по тяжести с осколочными ранениями. Поэтому, как и при ранениях, вызванных боеприпасами взрывного действия, пулевые ранения часто сопровождаются обширными повреждениями тканей [Шаповалов В.М., 2010; Ерюхин И.А. и др., 1992, 1996, 2000; Грицанов А.И. и др., 1991; Брюсов П.Г. и др., 1993, 1997; Шапошников ЮГ. и др., 1984].
Однако между огнестрельными и минно-взрывными ранениями конечностей имеются существенные различия: при минно-взрывных ранениях наблюдаются множественные и сочетанные поражения нескольких анатомических областей с отрывом и размозжением сегментов конечностей, переломами костей, сопровождающимися общим коммоциоино-контузионным синдромом [Брюсов П.Г. и др., 1993, 1996, 1997].
В настоящее время, как и в Великую Отечественную войну, огнестрельные ранения продолжают занимать ведущее место в структуре летальности. Установлено, что пулевые ранения во время контртеррористической операции в Чеченской Республике в 47,5% случаев послужили причиной смерти на поле боя и в 52% - на этапах медицинской эвакуации. В условиях боевых действий большую роль в выживании раненых имеют сортировка и определение очередности оказания хирургической помощи при их массовом поступлении [Ревской А.К., Люфинг А.А., Николенко В.К., 2007].
Однако сегодня «огнестрельная травма» является проблемой не только военной медицины, но и гражданского здравоохранения. В конце XX века в нашей стране и в мире в целом отмечен резкий рост числа огнестрельных повреждений среди мирного населения. При этом огнестрельные ранения в мирное время встречаются как в развивающихся, так и в развитых странах [Ахмедов Б.А., Тихилов P.M., Атаев А.Р., 2007; Cannada L., Jones Т., Guerrero-Bejarano М. et al., 2009].
Например, огнестрельные ранения в США занимают третье место по стоимости лечения среди всех повреждений и требуют больших финансовых затрат на лечение. Проблемой является также то, что только половина пострадавших доставляются в стационары США, специализирующиеся по огнестрельным переломам конечностей. Другая половина доставляется в стационары общего профиля [Cannada L., Jones Т., Guerrero-Bejarano М. et al., 2009].
Одной из особенностей огнестрельных ранений конечностей является частое повреждение суставов конечностей, которое составляет до 20% в структуре боевых повреждений конечностей. Огнестрельные ранения суставов в большинстве случаев сопровождаются развитием шока и имеют высокую частоту осложнений. Наиболее тяжелыми осложнениями являются развитие гнойного артрита и остеомиелита суставных концов костей, особенно часто при ранениях суставов нижних конечностей [Шапошников Ю.Г., 1984]. Тяжелую группу ранений составляют огнестрельные повреждения крупных сосудов конечностей. Частота ранений кровеносных сосудов в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. не превышала 1% в общей структуре ранений. В современных локальных войнах и вооруженных конфликтах боевые повреждения магистральных кровеносных сосудов встречаются чаще - у 6-9% раненых [Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов А.А. и др., 2006].
Таким образом, многообразие повреждений и тяжесть состояния раненых обусловливают актуальность лечения как боевых повреждений конечностей, так и огнестрельных ранений в мирное время. Высокая летальность и процент инвалидизации, большая частота осложнений и низкий процент выздоровления требуют совершенствования подходов к лечению огнестрельных ранений конечностей.
Цель работы: разработать и обосновать предложения по совершенствованию организации и тактики оказания хирургической помощи при огнестрельных ранениях конечностей.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту, структуру огнестрельных ранений конечностей и выявить клинические особенности течения травмы в зависимости от срока оказания специализированной помощи в условиях локальных боевых действий.
-
Изучить возможность использования цифровой методики исследования оптической плотности костной ткани в прогнозировании консолидации огнестрельных переломов конечностей у различных групп раненых.
-
Изучить частоту, структуру осложнений и исходы лечения огнестрельных ранений конечностей в мирное время.
-
Разработать и обосновать алгоритм (последовательность, объем, методы) проведения хирургических вмешательств при огнестрельных ранениях конечностей в мирное время в условиях многопрофильного стационара.
Научная новизна
-
Проведено клиническое комплексное исследование проблемы диагностики и хирургического лечения огнестрельных ранений конечностей на этапе квалифицированной и специализированной медицинской помощи в условиях локальных боевых действий. Проведена оценка уровня осложнений и длительности лечения раненых в зависимости от сроков оказания специализированной помощи (СМП). Проанализированы сходства и отличия боевых повреждений и огнестрельных ранений конечностей мирного времени.
-
Впервые обоснована и внедрена цифровая методика исследования оптической плотности костной ткани для прогнозирования сроков консолидации и завершенности остеорепарации переломов при огнестрельных переломах костей конечностей. Определены диагностические возможности различных методов обследования, уровень их информативности при огнестрельных ранениях конечностей.
-
Разработан и обоснован алгоритм хирургической тактики при огнестрельных ранениях конечностей в мирное время в условиях многопрофильного стационара. Установлена зависимость течения раневого процесса и консолидации огнестрельных переломов от особенностей течения травматической болезни.
Практическая значимость
Использование в практической деятельности лечебных учреждений разработанного алгоритма действий медперсонала при огнестрельных ранениях конечностей в мирное время позволяет добиться единства в подходе к хирургической тактике, оказать своевременную хирургическую помощь раненым.
Применение принципов военно-полевой хирургии при оказании помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями конечностей в мирное время позволяет добиться оптимизации процесса лечения.
Цифровая методика измерения оптической плотности костной ткани позволяет объективно оценивать степень консолидации, прогнозировать исход, длительность лечения, а также развитие осложнений при огнестрельных ранениях конечностей. Данный метод сопровождается
низкими затратами на проведение исследования, способствует снижению лучевой нагрузки на пациента. Измерение оптической плотности костной ткани позволяет достоверно определить степень консолидации перелома и оценить эффективность проводимого лечения вне зависимости от характеристик снимков, выполненных на разном оборудовании на этапах эвакуации.
Применение внеочагового остеосинтеза при огнестрельных ранениях конечностей на этапе специализированной помощи позволяет улучшить результаты оказания медицинской помощи.
Реализация результатов исследования
Результаты настоящего исследования внедрены в учебный процесс кафедр хирургии и военно-полевой хирургии ФГОУ ПП ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России», используются в практической деятельности Центра травматологии и ортопедии ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского МО РФ».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Имеется прямая зависимость между сроками оказания специализированной медицинской помощи и результатами лечения.
Измерение оптической плотности костной ткани является эффективным методом оценки степени консолидации огнестрельных переломов и течения раневого процесса.
Применение высокоскоростного огнестрельного оружия как во время ведения боевых действий, так и в мирное время обусловливает тяжесть огнестрельных ранений конечностей, большое количество осложнений и длительные сроки лечения.
Низкоэнергетические огнестрельные ранения, распространенные в мирное время, сопровождаются менее тяжелыми повреждениями, что позволяет применять некоторые подходы в лечении, не допустимые в лечении пациентов с боевыми повреждениями.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на: 161 заседании секции военно-полевой хирургии Хирургического общества г. Москвы и Московской области (2009); международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Москва, 2010); IX съезде травматологов-ортопедов России, посвященном 200-летию со дня рождения великого русского хирурга Н.И. Пирогова (Саратов, 2010).
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры хирургии ФГУ ПП ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» 21 сентября 2010 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 - в научном журнале, рецензируемом Высшей аттестационной комиссией.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 196 источников (148 отечественных и 48 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 23 рисунками, 31 таблицей и 2 клиническими примерами.
![Современные подходы в диагностике и лечении ахалазии кардии [Электронный ресурс]](/i/i/4439/211449.png "Современные подходы в диагностике и лечении ахалазии кардии [Электронный ресурс] Насруллаев Мурад Магомедович")
