Современные подходы в диагностике и лечении ахалазии кардии [Электронный ресурс] Насруллаев Мурад Магомедович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 11

1.1. Общие сведения об ахалазии кардии 11

1.2. Анатомия и физиология кардиоэзофагеальной области

1.3. Эгиология, патогенез и классификация ахалазии кардии 13

1.4. Медикаментозное лечение больных ахалазией кардии 18

1.5. Эндоскопическое лечение больных ахалазией кардии 21

1.6. Хирургическое лечение больных ахалазией кардии 24

1.7. Эндохирургическое лечение больных ахалазией кардии 27

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31

2.1 Общая клиническая характеристика больных 31

2.2. Методы исследования 34

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 42

3.1. Диагностическая ценность различных методов исследования в верификации ахалазии кардии и их обсуждение 42

3.2. Сравнительная оценка лапароскопического и лапаротомного доступов при хирургическом лечении больных ахалазией кардии 47

3.3. Результаты хирургического лечения больных ахалазии кардии 53

3.4. Результаты эндоскопического лечения больных ахалазией кардии 58

Обсуждение полученных результатов 71

Практические рекомендации список использованной литературы

• Эгиология, патогенез и классификация ахалазии кардии
• Хирургическое лечение больных ахалазией кардии
• Диагностическая ценность различных методов исследования в верификации ахалазии кардии и их обсуждение
• Сравнительная оценка лапароскопического и лапаротомного доступов при хирургическом лечении больных ахалазией кардии

Введение к работе

Внедрение эндохирургических технологий оказало, несомненно, революционное влияние на хирургическое лечение ахалазии кардии (Woltman ТА., 2005), Многочисленные исследования продемонстрировали высокую эффективность лапароскопической операции Геллера, результативность которой была сопоставимой с эзофагокардиомиотомией, выполняемой из лапа-ротомного доступа (Hunter J.G., 1997; Holzman M.D., 1997; Rosemurgy Л., Vil-ladolid D., Thometz D. et al., 2005). Эффективность лапароскопической ЭКМ оказалась сопоставимой с таковой при "открытом" вмешательстве; отличные результаты были получены у 95% больных (Hunter J., 1997).

При этом были выявлены другие очевидные преимущества :>ндохи-рургического вмешательства: сокращение продолжительности операции и количества послеоперационных койко-днен, значительное снижение послеоперационных осложнений, ранняя реабилитация больных, хороший косметический эффект и т.д. (Черкасов М,Ф., Старцев Ю.М., Перескоков СВ. и со-ант., 2006; Raiser F., 1996; Torquati A., Lulfi R., Khaitan L. et al., 2006).

В 1868 году английский хирург J.Russel предложил специальный расширитель для насильственною расширения кардии - простейший гидростатический дилататор, состоящий из зонда с резиновым баллоном. После введения в желудок баллон заполнялся водой, затем зонд подтягивался, и при прохождении растянутого баллона через кардию происходило ее растяжение. В 1908 году H.S.Plummer усовершенствовал гидростатический дилататор; над зондом, заканчивающимся оливой, был укреплен резиновый баллон. Зонд устанавливался так, чтобы баллон находился в зоне сужения. AT.Hursl в 191.1 году предложил дилататор, заполняемый ртутью, В 1924 году H.Starck внедрил в клиническую практику металлический дилататор. И, наконец в 1929 году F.Smithies предложил пневматический дилататор (цит. по Чсрноусову А.Ф.,

1993).

Непосредственный хороший эффект от лечения после однократной процедуры отмечается у 55-70% больных, а после многоразовых дилатаций он достигает 90% (Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Черноусое А.Ф. и соавт., 1972;

7 Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 1999; Gelfond М_? Kazarek R.A., Nostrant Т\Т. et аЦ 1989; Bamet J.L.,,Eisenirmn R, Nostrant T.T. et al_M 1990; Parkman H.R., Reynolds J.C.j Ouyang A.et. а1.Д993). Однако отдаленные результаты после КД не столь обнадеживающие. Уже через год рецидив днсфагии наблюдается у 40% больных, а через 5 лет более чем у 50% пациентов (Сотников В.Ы., Сотников А.В., Дубинская Т.К.и соавт., 1996; Eckard V., Aignherr С, Bernhard GJ992). Доказано, что успех каждого повторного курса КД, r отношении отдаленных результатов, прогрессивно снижается (Чсриоусов А.Ф., Шестаков П.А.1989; Parkman H.R., Reynolds J.C., Ouyang A.et. al. 1993).

Осложнения при проведении КД встречаются в 2-17% случаях. К подобным осложнениям относятся: перфорация или разрыв стенки пищевода с развитием ме-диастинита, РЭ, пептическая стриктура пищевода, кровотечение, травма грушевидного синуса шртани, развитие кардиальной ГПОД и травматического дивертикула (Черноусое А.Ф., 2000). Перфорация пищевода является наиболее опасным осложнением- Ее частота достаточно велика и, по литературным данным, достигает 5-15% (Stark G.A., Castell D.O., Richter J.E. et. al., 1990; Parkman H.R,, Reynolds J.C„ Ouyang A.et. al. 1993; Bell R.C., Ыаппа P., Powers B. et al., 1997).

Частота рецидивов выраженной дисфагии при АК непосредственно после КД колеблется в пределах 5-18% (Геппе А.А., Щербакова Н.В Л972).

Кардиодилятация во всех случаях, даже при отличных клинических результатах, носит чисто симптоматический характер (Гребенсв А.Л,, Зслико-вич С.А., Тимофеева Т.АЛ968; Василенко В,Х_М Суворова Т.А._: Гребнев А.ЛЛ976). Это означает, что полного излечения данная процедура не обеспечивает.

Предложенный в 1994 году P.J.Pasricha метод лечения ахалазии кардии с помощью эндоскопического интрасфинктерного введения ботулинового токсина А открыло новую страницу в терапии данной патологии. При этом непосредственные хорошие результаты отмечались в 70-88% .

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и лечения больных ахалазией кардии.

8 В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Оцепить диагностическую ценность различных методов исследования больных ахалазией кардии (рентгеноскопия, ФЭГДС, эзофагоманомет-рия, внутрипросветпая пусомоторография).

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных ахалазии кардии при малойнвазивном и лапаротомиым доступах.

3. Изучить перистальтику и гемодинамику пищевода с использованием внутрипросветной пульсомоторографии у больных ахалазией кардии.

4. Разработать методику профилактики перфорации пищевода при выполнении лапароскопической кардиомиотомии.

5. Определить показания к различным (эндоскопическим и хирургическим) методам лечения больных ахалазией кардии.

Научная новизна.

На значительном клиническом материале разработаны показания к различным способам малоинвазивного лечения больных ахалазией кардии.

Впервые методом внутрипросветной пульсомоторографии оценена гемодинамика и моторика пищевода у больных ахалазией кардии до и после лечения.

Впервые доказана эффективность и безопасность лечения ахалазии кардии с помощью ботулинового токсина А у больных с рецидивом заболевания после предшествующей операции, у пациентов старшей возрастной группы и больных ахалазией кардии 4 стадии при отказе больного от радикальной операции.

Практическая значимость.

Детально разработаны и внедреЕіьі в практическое здравоохранение различные способы малоинвазивного лечения ахалазии кардии, так как эндо-хирургические вмешательства имеют преимущества перед лапаротомными по

9 длительности операции, количеству и длительности введения наркотических анальгетиков, дней пребывания в стационаре.

Метод внутрипищеводной трансиллюминации позволяет предупредить поврелсдецис пищевода в ходе эидохирургических операций при ахалазии. кардии.

Внутрипросветпая пульсомоторография.является высокоэффективным способом контроля гемодинамики и моторики стенки пищевода у больных ахалазией кардии до лечения, и после лечения, что позволило установить нарушение кровотока и перистальтики пищевода до операции и восстановление данных параметров после лапароскопической кардиомиотомии в сочетании с гемифупдопликацией по Дору в 2,5 раза.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику Клинического онкологического диспансера Минздрава Республики Татарстан, Областной клинической больницы г. Тюмени, используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии КГМА, кафедре эндоскопии и эндоскопической хирургии КГІЧ4А, кафедре автоматики и электронного приборостроения КХТУ имени А.Н.Туполева.

Положения, выносимые на защиту.

1. В хирургическом лечении больных ахалазией кардии лапараско-
пическая кардиомиотомия по Геллеру является операцией выбора.

2. Внутрипросветпая трансиллюминация при выполнении лапароскопической кардиомиотомии по Геллеру является эффективным способом профилактики перфорации слизистой оболочки пищевода.

3. Эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулииового токсина А при ахалазии кардии jцелесообразно выполнять у больных с высоким оперативным риском и у пожилых пациентов.

Апробация работы. Основные положения работы доложены: -7-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003);

-9-ой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2003);

-8-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004);

-6-оЙ Всероссийской конференции но новым технологиям в хирургии {Уфа, 2004);

-Малоин Базисные технологии в хирургии (Махачкала 2005);

- на совместном заседании кафедры онкологии и хирургии, кафедры лучевой диагностики, эндоскопической и общей хирургии, общей и неотложной хирургии, клинической анатомии и оперативной хирургии, медицины катастроф, анестезиологии и реаниматологии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2006).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, зарегистрировано 2 рационализаторских предложения.

Эгиология, патогенез и классификация ахалазии кардии

На сегодняшний день существует ряд теорий возникновения АК: - теория врожденного происхождения заболевания была предложена S.Bard в 1919 году и заключалась в том, что мегаэзофагус является выражением гигантизма внутренних органов вследствие порока развития эластической соединительной ткани, - теорию органического изменения пищевода предложил H.Mosher в 1922 году, который считал, что ухудшение проходимости кардии и последующее вторичное расширение пищевода наступают вследствие эпикардиаль-ного фиброза, склеротических изменений «печеночного туннеля» и прилежащих участков малого сальника. Их изменения создают механическое препятствие и вызывают вначале раздражение, а затем спазм кардии. - многие исследователи являлись сторонниками теории френоспазма и утверждали, что препятствие в пищеводе создается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы вследствие спастической контрактуры ножек (Диллон Я.Г., 1938;ГТокрышкинИ,И., 1938; Фельдман А.И., І949). - J.Mikulicz в І904 году выдвинул свою теорию зссеїщиального спазма кардии, в основе которой лежит выпадение влияния блуждающих нервов, вследствие чего превалирует симпатическая иннервация. Именно последняя, по его мнению, вызывает спазм кардии и застой жидкого и твердого содержимого пищевода. Это состояние компенсируется сокращением мускулатуры пищевода, а затем сменяется декомпенсацией, т,с, атонией стенок и расширением пищевода, - C.Zeuker и D.Ziemsen (1921) видели причину возникновения мегаэзо-фагуса в потере тонуса стенок пищевода и назвали свою теорию теорией атонии. - в настоящее время определенный интерес вызывает инфекционная теория возникновения АК, основанная на сходстве клинико-морфологической картины между АК и болезнью Шагаса, которая является следствием заражения трипаносомой Круса. В качестве инфекционного агента в развитии АК наиболее часто рассматриваются различные группы вирусов: простого герпеса, цитомегаловируса, ветряной оспы. Однако отсутствие четких клинико-эпидемиологических данных о заболеваемости АК не позволяет создать законченную инфекционную теорию происхождения этого заболевания. (Трухманов А.С., 1996; Jones D., Maybeny J., Rhodes J. et al., 1983; Robertson C-, Martin В., Atkinson M., 1993; Schulze-Delrieu K., 1993; Patcrson W„ 2001; Niwamoto H., Okamoto E., Fujimoto J, et al., 1995; Metman E., Lagasse I, Pic P. et al., 1996; Castagliuolo I., Brun P., Coslantini M. eL al., 2004).

Большинство исследователей связывали патогенез симптомов при АК с повреждением интрамурального нервного сплетения пищевода. Результаты гистологических исследований показали, что при АК разрушаются клетки ау-эрбаховского сплетения пищевода (Иорданская П.И., 1961; Elzel Е., 1942; АІ-nor Р., 1958). F.Lendrum (1937) отметил в пищеводе у 10 из 13 умерших от ос 15 ложнений АК значительное уменьшение и даже исчезновение ганглиозных клеток интрамуральпого нервного сплетения. C.Adams с соавторами (1960) отметили также снижение числа ганглиозных клеток в стенке пищеюда больных АК, однако в области кардии сохранившихся ганглиозных клеток было больше.

По данным T.Nocamura (1966), в пищеводе здоровых лиц ганглиозные клетки обнаруживались с уровня появления гладких мышечных волокон, дис-тальное число их резко увеличивалось, особенно в местах, где гладкие и поперечнополосатые волокна распределены приблизительно поровну. У больных АК число ганглиозных клеток, по данным тех же авторов, уменьшалось до 3-5%. По данным C.Misiewics (1968), число ганглиозных клеток при АК резко уменьшалось не только в теле пищевода, но также и в кардиальном отделе.

В.Х.Василенко и соавторы (1976) провели исследования крови больных АК. на содержание ацетилхолина, холипэстеразы и катехоламинов. Проведенные исследования свидетельствовали о некоторых нарушениях обмена ацетилхолина, содержание которого в среднем составило 1,10 мкг% (норма 0,41-0,55 мкг%), а также повышение активности холипэстеразы эритроцитов крови до 5,75 мкмолей (норма 2,54 мкмолей). Были также обнаружены некоторые изменения обмена и катехоламинов.

Помимо поражения интрамуральпого сплетения пищевода, некоторые авторы отмечали поражение блуждающих нервов (Савиных А.Г., 1942; Зи-верт К.И., 1967; Иванов В.А., Молоденков M.R, 1962). Следует отметить, что данные по этому вопросу весьма разноречивы. Б.Г.Герцберг с соавторами (1934) не отмечали нарушения раскрытия кардии после ва готом и и, а Ф.Ф.Сакс (1964) после пересечения блуждающих или чревных нервов у животных наблюдал возникновение, иногда довольно длительное, спазма кардии. В.А,11ванов и МН.Молоденков (1962) утверждали, что модель "кардиоспазма" может быть получена не при перерезке, а, наоборот, при хроническом раздражении блуждающих нервов.

Помимо поражений иитрамуральных нервных сплетений и блуждающих нервов Н.К,Боголепов с соавторами (1960) и Н.И.Воронцова (1970) отмечали при АК также поражение симпатических нервных стволов и ганглиев. При исследовании больных в период болевых кризов Н.И.Воронцова (1970) обычно выявляла гиперестезию и гипертермию кожи в зонах Захарьина— Ге-да, усиление пиломоторного рефлекса, нарушение потоотделения, электрокожного сопротивления, что, по ее мнению, еще более подтверждало участие симпатической системы в патогенезе заболевания.

Н.И. Иорданская (1961) на основании данных гистологического исследования стенки пищевода, блуждающих нервов, грудного отдела симпатической нервной цепочки и солнечного сплетения у больных, погибших от осложнений АК, и на основании исследования участка блуждающего нерва, взятого у больного АК во время операции ваготомии, также пришла к выво- ду, что при этом заболевании происходят глубокие дистрофические изменения как в парасимпатической, так и в симпатической системе. По ее мнению, в парасимпатической системе эти изменения представлены значительно сильнее, причем наиболее выражены они в дистальных отделах системы блуждающего нерва и нервных окончаниях; в проксимальном направлении эти изменения сіановятея менее заметными, а в шейном отделе блуждающих нервов обнаруживались лишь единичные измененные нервные волокна.

На сегодняшний день установлено, что нарушение деятельности интра-муралыюго нервного аппарата пищевода при АК связано с дефицитом специфического нейротрансмиттера. Этим трансмиттером является оксид азота (N0), продуцирующийся из L-аргинина с участием фермента NO-синтетазы. Наиболее важные свойства N0 опосредованы циклическим гуанозинмоно-фосфатом (цГ МФ). Механизм, по которому NO через ц-ГМФ приводит к расслаблению гладкомышечиой клетки, исследуется, но уже установлено, что он связан с изменением внутриклеточной концентрации кальция. Нарушение образования NO может быть выраженным при двигательных нарушениях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в частности пищевода,

Хирургическое лечение больных ахалазией кардии

До настоящего времени нет единого мнения в вопросе отбора больных с АК для операции. Тем не менее, были определены четыре группы больных, подлежащих хирургическому лечению (Hunter J., 1997). Первую группу составляют больные моложе 40 лет, так как КД эффективна в молодом возрасте только в 50-70% случаев и сопряжена с риском перфорации из-за так называемого симптома "резиновой кардии" (Черноусов А.Ф., 2001). Вт о ран группа -это больные, у которьтх после многократных сеансов КД или оотулииового токсина А (БТА) возникал рецидив заболевания. Третью группу составляют пациенты, у которых проведение КД было связано с высоким риском ввиду извилистости пищевода, наличия эпифреналыюго дивертикула, предшествующей операции в кардиоэзофагеальной области (КЭО) или при обоснованном подозрении на рак кардии. И, наконец, к четвертой группе относятся больные, предпочитающие операцию КД из-за значительно лучших отдаленных результатов (Шулутко A.M., Моисеев А.Ю,, Казарян A.M., 2001).

На сегодняшний день было предложено более 60 способов оперативного лечения АК? что свидетельствует о сложности лечения данной патологии. Многие из них представляют лишь исторический интерес, поскольку характеризовались частыми рецедивами дисфагии и развитием гастроэзофагеаль-ного рефлюкса (ГЭР): операция Марведеля-Венделя, эзофагокардиопластика диафрагмальным лоскутом, пище вод но-жел уд очные анастомозы, эзофагокар-диооментопластика по Гейпанцу (Гейнанц СВ., 1949), эзофагокардиофрено-пластика по Петровскому (Петровский Б.В., 1956), эзофагокардиогастропла-стика по Суворовой (Суворова Т.А., 1957). эзофагокардиоаллопластика по Суворовой (Суворова Т.А-э 1959). Нередко после оперативных вмешательств получали развитие пептическая язва или пептическая стриктура пищевода (Василенко В-Х., Гребнев А.Л., Сальман М.М., 1971; Петровский Б.В,, Ваицдн Э.Н., Черноусое А.Ф., L9S5).

Поэтому оптимальным, и наиболее эффективным органосохраняющим епособом хирургического лечения АК следовало считать разработанную немецким хирургом E.Heller ещё в 1913 году внеслизнстую эзофагокардиомиото-мию(ЭКМ).

В 1914 году E.Heller доложил о первой вертикальной ;жетрамукозной (передней и задней) эзофагомиотомии у 49-летнего мужчины с анамнезом дисфагии более 30 лет. Первая операция [ірошла успешно, пациент в течение 8 лет отмечал улучшение, хотя вынужден был питаться небольшими порциями (Heller Е.? 1914). До настоящего времени большинство хирургов во всем мире применяли данную методику в различных модификациях. Операция обеспечивает свободный пассаж пищи в желудок и предупреждает развитие ГЭР.

Внсслизистая эзофагакардиомиоомия по Геллеру (Heller Е-, 1913). Сначала выполняется верхняя срединная лапаротомия, после чего суженный сегмент пищевода низводится в брюшную полость. Затем производится продольная внеслинистая кардиомиотомия по передней и задней стенкам пищевода и кардии на протяжении 7-10 см. При этом края рассеченных мышц расходятся, и слизистая свободно пролябирует через дефект в мышечной оболочке. В дальнейшем De Bruine Groenveldt (1918) предложил ограничиться только одним продольным разрезом пищевода по передней стенке. В последующем эту модификацию признало и ввело в практику большинство хирургов мира (цит. по Василенко В.Х., 1976).

Для профилактики ГЭР и образования дивертикула, вследствие проля-бирования слизистой, предлагались различные варианты пластики дефекта в мышечной оболочке: диафрагмальным лоскутом на ножке, сальником, дном желудка (Петровский Б.В., 1957; Колесов В.И., 1961; Суворова Т.А.3 (962; Берсзов Ю.Е., Григорьев М.С., 1965; Dor Н., Humbert P., Dor V. et aL, 1962; Toupet A., 1963). В итоге, наиболее популярным способом пластики явилось закрытие мышечного дефекта пищевода дном желудка, (Dor Н., Humbert Р., DorV.etal., 1962)

Вопрос об оптимальном оперативном доступе широко дискутировался хирургами. В основном выбор оперативного доступа зависел от предпочтения самого оператора и его квалификации. Как лапаротомный, так и торако-томный доступы имели свои преимущества и недостатки. Трансторакальный подход более травматичен, при нем невозможна полноценная ревизия КЭО; увеличивается риск выполнения неадекватной ЭКМ, отсутствует возможность выполнения симультанной операции при наличии сопутствующей абдоминальной патологии. (Cuschicri A., Hunter J,, Wolfe В, et al., )993). При трансабдоминальном доступе возникают значительные технические сложности манипулирования в КЭО у тучных пациентов. Кроме того после лапаро-томии возможно развитие эвентерацни, спаечной кишечной непроходимости и образование вентральной грыжи. Тем не менее, трапсабдомииштышя ЭКМ, наиболее часто применялась в лечении АК (Петровский Б,В,, Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., 1985;, Donahue P., Schlesinger P., SIuss К, et al., 1994).

По данным различных авторов, непосредственные отличные и хорошие послеоперационные результаты были достигнуты у 96% пациентов (Черноусой А-Ф.э Андрианов В.А., Гаджиев А.Н. и др., 2001; Csendes A., Braghetto L, Henriquez A. et al-, 1989; Pinotti 11., Felix V., Ziberstein B. et al., 1991; Nair L., Reynolds L, Parkman H„ 1993; Donahue P., Schlesinger P., Sluss K. et al., 1994).

Таким образом, полученные результаты, казалось бы, доказывали безусловную предпочтительность оперативного лечения перед КД. Но летальность после ЭКМ колебалась в пределах 1-4% (Суворова Т. А., 1962; Василенко В.Х., 1976; Vantrappen G., Hellemans Н., 1980). Частота осложнений в виде интраоперациошюй перфорации пищевода составила в среднем 6%, послеоперационного развития РЭ, пептической язвы или стриктуры пищевода, составляла - 1,5-10% (Оскретков В.И., Гапков В,А., 1997; Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Гаджиев А.Н, и соавт,, 2001; Csendes A., Braghetto I., Henriquez A. et al., 1989; Paricio P., Marlines de Ham, Aguayo J. et ah, 1990; Pinotti H., Felix V.3 Ziberstein B. et aL3 1991.; Bonavina L., Nosadini A., Bardini R- ct al., 1992). Количество рецидивов AK на отдаленных сроках (более 5-Ю лет) достигало 7-25% по данным одних авторов (Суворова Т.А., 1962; Василенко В.Х., 1976; Черноусов А.Ф., Шестаков Л.А., 1989) и в пределах от 5,6% до 18% по данным других (Геппе А.А., 1976; Тулупов В.И., 1984).

Выделяют три типа рецидивов, В происхождении рецидивов первого типа основное значение имеют спастические сокращения нижней трети пищевода. Второй (истинный) тип обусловлен повторным повышением давления в нижнем пищеводном сфинктере и встречается чаше всего. Рецидив третьего типа отмечается редко и связан с прогрессирующим нарушением перистальтики пищевода вследствие атонии его грудной части, хотя давление в кардии при этом не выходит за пределы нормы (Гребепев А.Л,Э Нечаев В.М., 1987)-Как следствие этого, у ряда больных возникала потребность в реоперации. По А.Ф.Чсрноусову (1995), хорошие результаты после повторной ЭКМ были получены у 78% пациентов. По его мнению, вопрос выбора способа рсопсрации при рецидиве дисфагии, после оперативного лечения нейромышечных заболеваний пищевода, является чрезвычайно сложной тактической задачей и не нашел окончательного решения.

Диагностическая ценность различных методов исследования в верификации ахалазии кардии и их обсуждение

В рамках нашего исследования мы проанализировали результаты лечения 48 больных АК- которым была выполнена операция Геллера, анализ производился по следующим показателям: послеоперационной летальности, количеству интраоперационных и послеоперационных осложнений. Эффективность и качество операции в отдаленном послеоперационном периоде оценивались по жалобам больных, показателям ЭМ и ВГТМГ.

Летальных исходов не было. В структуре интраоперационных осложнений в основной группе отмечены повреждение передней стенки пищевода при выполнении этапа кардиомиотомии у двух больных (7Д%). Перфоратив-ное отверстие ушивали и прикрывали фундопликационной манжеткой по Дору. Послеоперационный период протекал гладко, больные были выписаны из стационара на 5 и 7 сутки соответственно. В контрольной группе осложнений во время операции не было. Причиной перфорации пищевода в основной группе, по нашему мнению, послужило предоперационное эндоскопическое лечение АК (дилатация и введение БТА), Как следствие этого этап кар-дііомиотомии был сопряжен с техническими трудностями ввиду выраженного фиброза в КЭО. Для сравнения, в группе больных (14), не получавших перед хирургическим вмешательством эндоскопического лечения, подобных осложнений не отмечено.

В раннем послеоперационном периоде осложнения не наступали в обеих группах, У двух больных из семи пациентов, перенесших экстирпацию пищевода с пластикой стеблем желудка, развилась несостоятельность эзофагогаст-роанастомоза на шее. В обоих случаях свищ зажил самостоятельно через 35 и 52 дня.

Непосредственный хороший и удовлетворительный результаты на сроках до 6 месяцев были получены у 27 больных (96,4%) основной группы и у всех 20 пациентов (100%) контрольной группы, включая также и больных, перенесших экстирпацию пищевода с пластикой стеблем желудка. Рецидив дисфагии на данных сроках наблюдали только у одной пациентки (3,6%) с АК 4-ой стадии в основной группе. Этой больной было выполнено однократное введение БТА. что дало хороший эффект.

В раннем послеоперационном периоде на сроках один год хорошие и удовлетворительные результаты были получены в основной группе у 26 больных (92,8%) и у Ї9 (95%) в контрольной группе. Рецидив дисфагии наблюдали у одного больного (3,6%) АК З-сй стадии н основной группе и у одного пациента (5%) с АК 3-ей стадии контрольной группы. По этому поводу больному основной группы было предпринято введение БТА с хорошим эффектом, а пациенту контрольной группы выполнили экстирпацию пищевода с пластикой стеблем желудка так как у данного больного помимо рецидива дисфагии отмечались атония и супрастснотическое расширение просвет пищевода до 15 см, вследствие прогрессирования заболевания группе одному пациенту в связи с неэффективностью двух последовательных курсов КД осуществили инъекцию БТА с удовлетворительным результатом. И, наконец, одному больному в контрольной группе, как уже упоминалось рапсе, ввиду прогрессировапия заболевания (атония пищевода) и нерезультативной многократной эндоскопической КД, выполнили экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой стеблем желудка с хорошим эффектом.

Мы использовали ВПМГ в оценке гемодинамики и моторики пищевода до и после хирургического вмешательства у больных АК, которым выполняли лапароскопическую операцию Геллера, Всего было обследовано 19 больных. ВПМГ проводили до операции к при контрольном осмотре через 3 месяца после хирургического вмешательства. Нами были проанализированы основные показатели ВПМГ: АПВ - амплитуда пульсовой волны, отражающая состояние кровотока в стенке пищеводе в миллиметрах; АМВ - амплитуда моторной волны в миллиметрах и ПМВ - период моторной волны в секундах, которые отражают состояние моторики в пищеводе. В качестве нормы при этом принимаются вышеперечисленные средние показатели у пациентов с неизмененным пищеводом, у которых эти данные составили: АПВ - 5,5 ± 0,8 мм, АМВ -10,8 ± 1,4, ПМВ- 14,8 ±1,5 секунд.

Анализ показателей ВПМГ до и после лапароскопической кардиомиото мии по Геллеру позволил получить следующие результаты (таблица 3.10,)

Как видно из представленной таблицы, явными оказались различия АПВ (до операции 1,2 ± 0,2, после операции 3,9 + ОД при Р 0,01); АМВ (до операци 57 3,7 ± 0,6, после операции 8,7 ± ОД при Р 0Д)1); ИМВ (до операции 6,5 ± 1,1 после операции 10,0 ± 0,5; при Р 0701). Данные различия объясняются, на наш. взгляд, следующим образом. До операции, на-фоие спазма1 кардии, отмечались персрастяжение пищевода, слизью и пищевыми массами,, явления застойного эзофагита. Как следствие этого отмечалось нарушение кровотока в стенке органа и его перистальтики І После операции восстанавливался адекватный транзит пищи через кардию просвет пищевода суживался, разрешался эзофагит. В итоге, отмечалась частичная нормализация гемодипамических и. моторных параметров. в пищеводе.

Сравнительная оценка лапароскопического и лапаротомного доступов при хирургическом лечении больных ахалазией кардии

С момента первого описания в 1679 году Г.Willis, симптомов заболевания пищевода и по сей день предложено различное множество способов, лечения больных ахалазисй кардии, но ни.одип из.них полностью не удовлетворяет хирургов. Несмотря па то что, по мнению большинства исследователей, разработанная E.Heller в 1913тоду эзофагокардиомиотомия, считается наиболее оптимальным способом хирургического лечения;патологии, остается множество-невыясненных вопросов о показаниях к оперативному или эндоскопическому лечению и о преимуществе того- плі иного способа над другим. Но любое из оперативных вмешательств требовало травматичный доступ (лапаротомия или торакотомия); Исходя из данного обстоятельства., показания к операции Геллера были минимизированы- Тогда как эндоскопические методы способствуют развитию- интерстициального фиброза, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита, а также наиболее опасному осложнению - перфорации пищевода. Именно поэтому лечение ахалазии кардии является одной! из сложных проблем в-хирургии пищевода.

Внедрение эндохирургических технологий оказало, несомненно, революционное, влияние на хирургическое лечение ахалазии кардии. Многочисленные исследования продемонстрировали высокую эффективность лапароскопической операции Геллера, результативность которой сопоставима с эзофагокардиомиотомией, выполняемой из лапаротомного доступа.

В 1994 году P.J.Pasricha предложил альтернативный метод лечения АК: эндоскопическое введение ботулинового токсина А в кардиальный. жом (БТА).

Клиническое действие БТА проявляется необратимым параличом мышц в месте инъекции и тем самым снижает тонус нижнего эзофагеального сфинктера. При этом непосредственные хорошие и отличные результаты наблюдаются в 70-88%. Высокая эффективность и безопасность этого способа позволила ряду исследователей предложить его в качестве альтернативы эндоскопической кардиодилатации, а также оперативному лечению у больных ахалазией кардии с высоким анестезиологическим и операционным риском. Но через 6 месяцев, в результате реиннервации, происходит снижение клинического эффекта и возникает необходимость в повторной инъекции. До сих пор в мире нет данных о возможном количестве введений БТА в кардию для получения стойкого излечения АК Исходя из выше сказанного, целью настоящей работы явилось обоснование возможности и целесообразности выполнения эндохирургических вмешательств и эндоскопического лечения больных ахалазией кардии.

В задачи исследования входило обоснование показаний к применению малоинвазивных вмешательств ЇЇ лечении больных ахалазией кардии; оценка эффективности и целесообразности пндоскопического метода лечения больных ахалазией кардии; сравнение результативности лапароскопического и традиционного хирургического способов лечения больных ахалазией кардии; изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных ахалазией кардии при малоинвазивном и традиционном хирургическом подходах.

Математическая обработка данных проводилась с использованием стандартных процедур Microsoft Excel (пакет анализа, однофакторный и многофакторный корреляционный анализ). Проверка гипотез осуществлялась с использованием критерия Стьюдента. При анализе качественных данных применялся критерий %2.

Для решения поставленных задач проведен сравнительный анализ лечения 95 больных ахалазией кардии, которые находились на лечении в отделении хирургии пищевода и желудка Клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

При сравнении различных предоперационных методов верификации ахалазии кардии нами установлено, что наиболее результативным оказалось рентгенологическое исследование пищевода, которое позволило установить правильный диагноз у всех 95 больных (100%) и выявило заболевание в 1-ой стадии у 6 больных (6,4%), во 2-ой стадии - 32 больных (33,7%), в 3-ей стадии 40 больных (42,2%) и в 4-ой стадии — 17 больных (17,7%).

Результаты эндоскопического исследования пищевода больных ахала-зией кардии имели некоторые различия; при 1 стадии ахалазия кардии была выявлена у двух больных (2,1%), при 2-ой стадии — у 32 (33,7%), при 3-ей стадии - у 40 (42,2%), при 4-ой стадии - у 17 (17,7%). В итоге, эндоскопическое исследование оказалось информативным у 91 больного ахалазией кардии (95,7%),

Эзофагоманометрию выполнили 82 больным. Необходимо отметить, что показатели давления в нижнем эзофагеальном сфинктере и градиент пищевод-но-желудочиого давления были максимальными при 1-ой и 2-ой стадиях аха-лазии кардии. В 3-ей стадии они были несколько ниже. При 4-ой стадии заболевания эти показатели практически не отличались от нормы. Дисфагия в данной стадии ахалазии кардии объясняется отсутствием перистальтики пищевода, а не избыточным давлением в нижнем эзофагеальном сфигпсгере. Давление в пищеводе при акте глотания оказалось в норме у всех пациентов с 1-ой стадией ахалазией кардии. Во 2-ой-З-ой стадиях на фоне прогрессирующей гипотонии пищевода этот показатель соответственно снижался. В 4-ой стадии заболевания, ввиду атонии пищевода, реакции на глоток не оімечалось ни у одного больного. Таким образом, достоверные признаки ахалазии кардии при вьшолнении эзофагоманометрии были зафиксированы у всех 82 больных (100%).

Оценивая (28 больных) и лаиаротомный (20 больных) доступы при хирургическом лечении АК мы сравнивали количество анальгетиков, вводимых после операции, длительность операции и количество послеоперационных койко-дней.

При этом установлено, что средняя длительность операции в основной группе составила от 30 минут до 110 минут (в среднем 56,2 ± 4,2 минут), и контрольной группе - от 40 минут до 140 минут (в среднем 98,5 ± 8,2 минут). При расчете длительности операции мы исключили больных, которые перенесли экстирпацию пищевода с пластикой, так как время хирургического вмешательства у них колебалось от 170 до 260 минут (в среднем 208,3 ± 16,0 минут). Длительность лапаротомной операции формируется в основном за счет выполнения лапаротомии, доступа к КЭО, гемостаза и ушивания раны. При лапароскопических операциях доступ занимает минимальное время, а основное время идет на непосредственные манипуляции в зоне КЭО.

Опрос вольных показал, что все больные, перенесшие лагтаротомию, первые двое суток оценивали болевой синдром как «выраженный», тогда как после лапароскопии все больные оценивали болевой синдром как «менее выраженный». На вторые и третьи сутки после лапаротомии большинство больных отмечали выраженную или менее выраженную боль, а в лапароскопической группе все больные болевого синдрома практически не отмечали.

Количество НА, необходимых для купирования болей, также было различно в исследуемых группах. После лапаротомии в послеоперационном периоде в 1-2 сутки количество НА понадобилось в 2-2,5 раза больше, чем при лапароскопии (Р 0,01). Начиная с третьих суток введение наркотических анальгетиков не потребовалось ни одному пациенту в основной группе.

После операций, выполненных лапаротомным доступом, во всех случаях было необходимо дренирование брюшной полости на сроках от 1 до 3 суток, а после лапароскопических операций, в нашем исследовании, дренаж в брюшную полость устанавливался на одни сутки для контроля гемостаза.

Похожие диссертации на Современные подходы в диагностике и лечении ахалазии кардии [Электронный ресурс]

Современные подходы к диагностике и лечению адренокортикального ракаБабич Александр Игоревич

Комплексный подход к диагностике и лечению осложненных форм рожиРыбалко Александр Евгеньевич

Современные подходы к диагностике и лечению огнестрельных ранений конечностейЕлоев, Руслан Магометович

Дифференцированный подход к диагностике и лечению основных форм первичного гиперальдостеронизмаЛысанюк Максим Викторович

Современный подход к диагностике и лечению холецистохоледохолитиазаДанилов Сергей Александрович

Острое нарушение мезентериального кровообращения: современный подход к диагностике и лечениюПрямиков Александр Дмитриевич

Комплексный подход к диагностике и хирургическому лечению заболеваний щитовидной железыСоловьев, Николай Алексеевич

Индивидуальный подход к диагностике и хирургическому лечению больных узловыми заболеваниями щитовидной железыНазарочкин Юрий Валерианович

Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению хромаффинных опухолейРомащенко Павел Николаевич

Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезниБыков, Александр Викторович