Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
Глава 2. Характеристика больных. Методы исследования 53
2.1. Общая характеристика больных 53
2.2. Методы исследования 59
2.2.1. Ультразвуковое исследование 59
2.2.2. Ангиографическое исследование абдоминального отдела аорты и непарных висцеральных артерий брюшной аорты 59
2.2.3. Система для реолитической тромбэктомии AngioJet (Jet9000 MU-ULTRA) 59
2.2.4. Лазерная допплеровская флоуметрия 60
2.2.5. Лапароскопическое исследование 60
2.2.6. Компьютерная томография органов брюшной полости, КТ-ангиография абдоминальной аорты и ее ветвей 61
2.2.7. Микробиологическое исследование 61
2.2.8. D-димеры 62
2.2.9. Оценка нутритивного статуса пациента 63
2.2.10. Морфологическое исследование кишечника 63
2.2.11. Экстракорпоральные методы детокискации 63
2.3. Методы статистической обработки 63
Глава 3. Диагностика, хирургическая тактика и результаты лечения острого нарушения мезентериального кровообращения в контрольной группе пациентов 65
3.1. Диагностика и лечение острого нарушения мезентериального кровообращения в контрольной группе 65
3.2. Факторы риска, оказывающие влияние на результаты лечения пациентов с острым нарушением мезентериальгного кровообращения 87
Глава 4. Лабораторная диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения. D-димеры как лабораторный диагностический скрининг 101
4.1. Лабораторная диагностика острого нарушения мезенетериального кровообращения в контрольной группе пациентов 101
4.2. D-димеры в ранней диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения в основной группе 108
Глава 5. Компьютерная томография и КТ-ангиография в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения 112
5.1. Компьютерная томография в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения 113
5.2. КТ-ангиография в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения 133
Глава 6. Возможности рентгеноэндоваскулярной хирургии в лечении острого нарушения мезентериального кровообращения 144
Глава 7. Микроциркуляция кишечника: инструментальные критерии жизнеспособности и нежизнеспособности микроциркуляторного русла тонкой и толстой кишки 173
7.1. Состояние микроциркуляции жизнеспособной тонкой и толстой кишки 177
7.2. Состояние микроциркуляции нежизнеспособной тонкой и толстой кишки 189
7.3. Инструментальные критерии жизнеспособности и нежизнеспособности тонкой и толстой кишки 196
Глава 8. Лазерная допплеровская флоуметрия в выборе объема резекции кишечника у пациентов основной группы 204
8.1. Лазерная допплеровская флоуметрия при видеолапароскопическом исследовании 204
8.2. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке жизнеспособности и выборе объема резекции кишечника 211
Глава 9. Роль экстракорпоральных методов детоксикации в лечении острого нарушения мезентериального кровообращения 226
Глава 10. Диагностика, хирургическая тактика и результаты лечения острого нарушения мезентериального кровообращения в основной группе 236
10.1. Непосредственные результаты лечения пациентов основной группы 236
10.2. Отдаленные результаты лечения пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения 250
Заключение 253
Выводы 274
Практические рекомендации 276
Список литературы 279
- Общая характеристика больных
- Лабораторная диагностика острого нарушения мезенетериального кровообращения в контрольной группе пациентов
- Состояние микроциркуляции жизнеспособной тонкой и толстой кишки
- Отдаленные результаты лечения пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения
Общая характеристика больных
Проанализированы результаты хирургического лечения 163 пациентов с острой тромботической и тромбоэмболической окклюзией непарных висцеральных артерий брюшного отдела аорты.
Возраст больных варьировал от 38 до 90 лет. Средний возраст пациентов составил 72,1±11,6 года (медиана 75 лет). Мужчин было - 55 (33,7%), женщин - 108 (66,3%). Возрастной состав распределился следующим образом: в возрастной группе менее 40 лет было 2 (1,2%) пациентов; в группе от 41 до 50 лет - 6 (3,7%) больных; от 51 до 60 лет - 23 (14,1%) пациента; от 61 до 70 лет - 29 (17,8%о) больных; от 71 года до 80 лет - 68 (41,7%) пациентов; от 81 до 90 лет - 33 (20,2%) больных и, наконец, 2 (1,2%) оперированным пациентам было более 90 лет (рис. 1).
Как видно из рисунка 1, большинство (п=132 или 80,9%) оперированных больных входило в состав пожилой и старческой возрастных групп: 29 больных (17,8%) были в возрасте от 61 до 70 лет, 68 (41,7%) пациентов в возрасте от 71 до 80 лет и 35 (21,5%) больных старше 81 года.
Среди всех патологий доминировали заболевания сердечно-сосудистой системы. Наиболее часто встречалась ишемическая болезнь сердца (ИБС) с ее различными проявлениями: атеросклеротическим поражением коронарных артерий страдало 82 (50,3%) пациента, почти половина больных (п=66 или 40,5%) с ОНМзК имели те или иные формы нарушения сердечного ритма. Артериальная гипертензия встречалась у 111 пациентов (68,1%). Стенокардия напряжения различных функциональных іслассов диагностирована в 16,6% (27 больных) случаях. Острый инфаркт миокарда (22,7%) и острое нарушение мозгового кровообращения (21,2%) в анамнезе имели примерно ка ждый пятый больной с ОНМзК. Хроническая артериальная недостаточность головного мозга на фоне атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и шеи имелась у 46 (28,2%) пациентов. В острой стадии инфаркта миокарда оперированы 6 (3,7%) и острейшей фазе нарушения мозгового кровообращения - 12 (7,4%) больных.
Второе место по распространенности занимали хронические заболевания легких - 56 пациентов или 34,4% - это различные хронические обструк-тивные и неспецифические заболевания легочной системы. В 6 (3,7%) случаях оперированные больные страдали пневмонией.
Следующими по частоте встречаемости были заболевания эндокринной системы: сахарный диабет II типа (14,7% или 24 больных), ожирение различных степеней (3,7% или 6 пациентов) и заболевания щитовидной железы (3,7% или 6 больных).
Хроническая почечная патология (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь) имела место у 23 (14,1%) пациентов, эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта до операции выявлено в 9 (5,5%) случаях. Хронический калькулезный холецистит диагностирован у 16 (9,8%) больных с ОНМзК.
Остальные сопутствующие заболевания (онкологическая патология, заболевания крови, печени, суставов и другие) встречались с частотой менее 4 процентов.
Число диагностированных сопутствующих заболеваний варьировало от 1 до 6 нозологии на одного больного с ОНМзК, при этом наиболее часто встречалось 2-4 заболевания на пациента (рис. 2). 10%
В зависимости от характера поражения ВБА все пациенты распределились следующим образом: тромбоэмболия имела место у 59 (36,2%), тромбоз ВБА - у 93 (57,1%) больных, в 10 (6,1%) случаях причиной некроза левой половины ободочной кишки был тромбоз НБА, а у одного пациента (0,6%) причиной ОНМзК явились критические стеноз устья ВБА и ЧС (рис. 3).
Острая тромбоэмболическая или тромботическая окклюзия устья и проксимальных сегментов ВБА встретилась у 129 (79,1%) пациентов, а тромботическая окклюзия дистальных отделов ВБА или ее интестинальных ветвей - в 34 (20,9%) случаях.
Большинство пациентов (155 больных или 95,1%) оперированы в стадии некроза кишечника или в стадии гангрены кишечника и перитонита, в остальных 8 (4,9%) случаях оперативное вмешательство удалось провести в стадии ишемии кишечника (рис. 4).
Как видно из рисунка 5, наиболее часто у пациентов с ОНМзК выполнялись комбинированные вмешательства - обструктивная резекция некроти-зированного кишечника с восстановлением магистрального кровотока в бассейне ВБА и последующими программированными релапаротомиями или без таковых, данный вид операции выполнен у 59 (36,2%) больных. Изолированные резекции пораженного нероктизированного кишечника с формированием первичного межкишечного анастомоза осуществлены в 44 (27,0%) случаях; изолированное сосудистое вмешательство в бассейне ВБА без резекции кишечника произведено у 8 (4,9%) пациентов. Наконец, в связи с тотальным некротическим поражением тонкой и/или толстой кишки, операция у 52 (31,9%) больных носила эксплоративный характер, ограничившись ревизией органов брюшной полости.
Помимо острой окклюзии брыжеечных артерий, у 22 (13,5%) пациентов была диагностирована одновременная тромбоэмболия артерий других бассейнов: острая окклюзия магистральных артерий нижних конечностей имела место в 9 случаях, тромбоэмболия артерий верхних конечностей развилась у 3 пациентов, у остальных 10 больных при дообследовании (ангиография) на предоперационном этапе или на секции выявлены тромбоэмболы в других ветвях брюшного отдела аорты - чревный ствол, почечные артерии, селезеночная и общая печеночная артерии.
Лабораторная диагностика острого нарушения мезенетериального кровообращения в контрольной группе пациентов
В контрольной группе были ретроспективно проанализированы биохимические анализы крови у 26 пациентов с ОНМзК в контрольной группе. Основными параметрами, подвергшимися анализу были: аланинтрансаминаза (АЛАТ), аспартаттрансаминаза (АСАТ), лактатдегидрогеназа общая (ЛДГобщ), лактатдегидрогеназа 1 (ЛДГ1), креатининфосфатаза общая (КФКобщ), креатиниифосфокиназа MB фракция (КФК MB), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутаминтранспептидаза (ГГТП), мочевина, креатинин, альфа-амилаза, лактат и D-димеры.
Эти же параметры были изучены у 25 больных с клиническим подозрением на острую интестинальную ишемию, которая при последующем дообследовании не подтвердилась: у пациентов было диагностировано либо другое заболевание, либо острая хирургическая патология была исключена.
Основными параметрами для анализа являлись: чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностическая ценность положительного результата теста (+PV), прогностическая ценность отрицательного результата теста (-PV), отношение правдоподобия положительного результата теста (LR+) и отношение правдоподобия отрицательного результата теста (LR-).
Результаты исследования диагностической ценности вышеперечисленных показателей в зависимости от объема поражения кишечника и стадии заболевания представлены на рисунках № 23-26.
Наибольшими показателями чувствительности в группе пациентов с резекцией кишечника и восстановлением кровотока в бассейне ВБА (рис. 23) обладали D-димеры (нормальные показатели получены лишь у одного из семи пациентов), креатинин и МВ-фракция КФК фермента, остальные лабораторные параметры имели чувствительность менее 70%. Наименьшая чувствительность в диагностике ОНМзК в этой группе больных выявлена у КФК общей фракции.
У всех 5 больных, перенесших изолированную резекцию тонкой или толстой кишки в контрольной группе, концентрация D-димеров была выше нормы. Высоким показателем чувствительности, как и в группе комбинированных вмешательств, обладал креатинин. В остальных случаях чувствительность лабораторных показателей не превышала 50% (рис. 24).
Такая же лабораторная картина имела место у двух пациентов, поступивших и оперированных в стадии ишемии кишечника: D-димеры были повышены в обоих случаях (чувствительность 100%)). Высокая чувствительность также была отмечена среди печеночных трансаминаз, альфа-амилазы (71%), чувствительность для азотистых шлаков (мочевина и креатинин) и общей фракции креатининфосфокиназы составила 67%. Наконец чувствительность 60%) была характерна для общей фракции лактатдегидрогеназы. В остальных случаях чувствительность была ниже 50%) (рис. 25).
Показатели чувствительности у больных с тотальной гангреной кишечника представлены на рисунке 26.
Среди пациентов с тотальным некрозом кишечника большинство лабораторных параметров превышало нормальные значения, что естественно отразилось на показателях чувствительности. В одном случае тотального некроза тонкой кишки, цифры D-димеров, не превышали верхнюю границу нормы, что привело к показателю чувствительности в 91,7%. Фракция MB фермента КФК и креатинин, как и в группе комбинированных вмешательств, делили 2 и 3 места по чувствительности в группе эксплоративных лапаротомий. Аспартатірансаминаза с чувствительностью в 77% заняла в этой группе 4 место. Остальные параметры не обладали высокими (менее 70%) показателями чувствительности в диагностике тромбоза или эмболии брыжеечных артерий.
Таким образом, обобщая все данные 4 групп пациентов с ОНМзК нами были получены статистические данные, представленные в таблице № 8.
Как видно из таблицы 8, по всем показателям наибольшую диагностическую ценность в плане диагностики ОНМзК (чувствительность 92%) представили собой D-димеры, что послужило причиной их более тщательного анализа.
Нами были проанализированы средние показатели D-димеров в зависимости от уровня и объема поражения ВБА и кишечника (рис. 27).
Закономерно, наиболее высокий уровень D-димеров (колебания от 409 до 73800 мг/мл, медиана 2122 мг/мл) имел место в группе эксплоративных лапаротомий, у пациентов с тотальным некротическим поражением кишечника. На втором месте были пациенты с острой окклюзией дистальных отделов ВБА или интестинальных ветвей ВБА, осложнившейся сегментарным, необширным некрозом тонкой кишки: колебания от 756 до 9468 мг/мл, медиана 3058 мг/мл. Тромбоз ВБА, сопровождавшийся субтотальным некрозом тонкой, а в ряде случаев правой половины толстой кишки, сопровождался как ни странно, наименьшими цифрами D-димеров (колебания от 296 до 3069 мг/мл, медиана 497 мг/мл). Наконец, у пациентов, оперированных в объеме изолированной эмбол/тромбоэктомии из ВБА значения D-димеров колебались от 930 до 1218 мг/мл (медиана 1119 мг/мл). Достоверных отличий (р 0,05) в показателях D-димеров между четырьмя группами нами получено не было.
Довольно высокий уровень D-димеров отмечался в группе пациентов с сегментарным некрозом тонкой кишки на фоне тромбоза интестинальных ветвей ВБА или тромбоэмболии ее дистальных отделов, минимальный, но больше нормы, среди больных с тромбозом ВБА, осложненной субтотальным некрозом кишечника. Парадоксально высокий уровень D-димеров в группе с изолированным некрозом тонкой кишки, на наш взгляд, обусловлен тем, что большинство этих пациентов были оперированы на фоне тяжелой сопутствующей терапевтической патологии. Наиболее часто встречались выраженная сердечная недостаточность с гиперкоагуляционным синдромом, бактериальный эндокардит, пневмонии в стадии распада, что и вносило свой вклад в значительное повышение концентрации D-димеров у этих больных.
Отдельно была проанализирована концентрация D-димеров в зависимости от характера поражения брыжеечных артерий. С этой целью все 26 пациентов были разделены на 2 группы: эмболия (1 группа) и тромбоз (2 группа) ВБА (рис. 28).
Состояние микроциркуляции жизнеспособной тонкой и толстой кишки
С целью оценки микроциркуляторного русла неизменного кишечника, мы изучали его во время плановых полостных операций у 52 пациентов.
Спектр оперативных вмешательств был следующим: операции на толстой кишке (п=18), операции на желудке (п=13) и вмешательства на желчевыво-дящей системе (п=21).
Снятие показателей микроциркуляции в данной группе осуществляли интраоперационно, с противобрыжеечного края кишечника, в течение 5 минут (время необходимое для регистрации некоторых медленных и высокочастотных колебаний кровотока), при температуре 20-25 С. Точками снятия ЛДФ-грамм со "здорового" кишечника служили: тощая кишка (40-50 см от связки Трейтца), подвздошная кишка (40-50 см от илеоцекального угла) -рис. 94, слепая кишка и середина поперечно-ободочной кишки (рис. 95).
Как видно из таблицы № 13, наибольшие значения показателя микроциркуляции отмечены в подвздошной кишке: 23,64±3,31 п.е., примерно одинаковыми значениями данного показателя обладали тощая и слепая кишка: 11,17±1,84 п.е. и 13,82±4,22 п.е. соответственно, наконец, с поперечно-ободочной кишки были получены наименьшие цифры показателя микроциркуляции - 10,8±3,64 п.е.
Значения Kv колебались от 36% до 20%, при этом наибольшее значение этот показатель имел в стенке слепой кишки, наименьшее - в подвздошной кишке.
Кислородная сатурация в кишечной стенке имела примерно одинаковые значения в различных отделах кишечника, колеблясь от 56% до 70%. Примерно одинаковые значения общего кровенаполнения в стенке кишечника выявлены в подвздошной и поперечно-ободочной кишке: 16,88±3,48% и 15,69±2,61% соответственно. Наибольшими значениями этот показатель обладал в стенке тощей кишке: 25,64±2,79%, на втором месте слепая кишка -16,88±3,48%.
Индекс перфузионной сатурации кислорода, находясь в обратной пропорциональной зависимости от ПМ, был наименьшим в подвздошной кишке: 2,88±0,62 %/п.е.; наибольшим в слепой кишке - 7,84±1,33 %/п.е.
Параметр удельного потребления кислорода был примерно одинаков в тощей (1,48±0,37%) и слепой (1,34±0,15%) кишке, а также в стенке подвздошной (3,78±0,12%) и поперечно-ободочной (3,28±1,27%).
При анализе кривых базального кровотока, также были выявлены определенные характеристики. Так, например, в тонкой кишке кривая перфузии характеризовалась высокими и ритмичными колебаниями перфузии (рис. 96 -97).
Следующим этапом, в определении и оценке инструментальных показателей жизнеспособного кишечника был расчет амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока в стенке кишки методом вейвлет-анализа кривой перфузии микроциркуляторного русла. Результаты этого анализа изложены в таблице № 14.
Анализировать результаты полученного вейвлет-анализа микроциркуляторного русла жизнеспособной тонкой и толстой кишки в данной главе мы не стали, так как посчитали необходимым сделать это в сравнении результатов вейвлет-анализа микроциркуляции нежизнеспособного кишечника.
На рисунках 106 - 107, представлены в качестве примера расчеты амплитудно-частотного спектра кривой перфузии различных участков кишечника.
Таким образом, на основании изучения микроциркуляторного русла кишечника методами лазерной допплеровской флоуметрии и абсорбционной спектроскопии, нами были получены инструментальные данные, параметры и кривые, характеризующие жизнеспособный тонкий и толстый кишечник.
Отдаленные результаты лечения пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения
Всего в общей группе пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения, состоящей из 163 больных, выжило и выписано 57 (35,0%) пациентов.
В 1-2 сутки послеоперационного периода умерло 52 больных с тотальным некрозом кишечника после эксплоративных лапаротомий (20 пациентов из контрольной группы и 32 больных из основной группы). За госпитальный период наблюдения в контрольной и основной группах умерло еще по 27 пациентов.
Средние сроки наблюдения за оставшимися выжившими пациентами составили от 2 месяцев до 6 лет.
В отдаленном послеоперационном периоде прослежена судьба 42 из 57 выписанных пациентов (анкетирование по телефону, активный вызов в стационар), а умерло за указанный период наблюдения 15 больных.
Явления недостаточности питания (гипотрофия I и II степени) в отдаленном периоде и клиническая картина СКК имели место у 29 (69%) из 42 больных. Однако на качество жизни все эти симптомы, со слов пациентов, сильного влияния не оказывали.
Среди 15 умерших пациентов причины смерти распределились следующим образом: одна пациентка госпитализирована повторно спустя 2 месяца после обширной тонкокишечной резекции (длина оставшейся тощей кишки составила 70 см) с клинической картиной СКК, в связи с прогрессирующими явлениями полиорганной недостаточности, гипотрофией III (тяжелой) степени и умерла на фоне выраженных нарушений белкового обмена, истощения и водно-электролитных нарушений. Четверо больных умерли от острых сосудистых нарушений: острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу через 8 и 13 месяцев после комбинированого оперативного вмешательства развилось у двух пациентов и еще в двух случаях причиной смерти стал острый инфаркт миокарда. У одного пациента через 3 года после изолированной тромбэктомии из ВБА развилась повторная острая окклюзия этой же артерии и пациент умер в другом лечебном учреждении от тотальной гангрены тонкой кишки, ему была выполнена эксплоратив-ная лапаротомия. Причину смерти у остальных 9 пациентов установить не удалось.
Таким образом, одной из основных причин смерти в отдаленном периоде среди выживших пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения стали острые сосудистые явления в каротидном, коронарном и мезентериальном бассейнах. Еще в одном случае (2,4% на 42 пациента) летальный исход был обусловлен явлениями тяжелой интестинальной недостаточности на фоне СКК после субтотальной резекции тонкой кишки, т.е. данный пациент должен быть основным претендентом на возможную хирургическую коррекцию кишечной недостаточности: либо выполнение каких-либо вариантов энтеропластик, либо направление такого больного в лечебные учреждения или научные институты, где возможно рассмотрение вопроса и выполнение трансплантации кишечника.
![Современные подходы в диагностике и лечении ахалазии кардии [Электронный ресурс]](/i/i/4439/211449.png "Современные подходы в диагностике и лечении ахалазии кардии [Электронный ресурс] Насруллаев Мурад Магомедович")