Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения тяжелых ранений и травм с использованием эндовидеохирургических технологий (обзор литературы) 16
1.1. Достижения и проблемы внедрения эндоскопических технологий в нейротравматологию 16
1.1.1. Возможности диагностической и лечебной краниоскопии 16
1.1.2. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении травм позвоночника 21
1.2. Достижения и проблемы внедрения эндоскопических технологий в хирургию повреждений груди 28
1.3. Достижения и проблемы внедрения эндоскопических технологий в хирургию повреждений живота 34
Глава 2. Материал и методы исследования 51
2.1. Материал исследования 51
2.1.1. Характеристика массива № 1 52
2.1.2. Характеристика массива № 2 54
2.1.3. Характеристика массива № 3 60
2.1.4. Характеристика массива № 4 62
2.2. Методы исследования 66
2.3. Методы статистической обработки материала 70
Глава 3. Эндовидеохирургия в нейротравматологии 75
3.1. Эндовидеохирургия ранений и травм головы 75
3.1.1. Эндовидеохирургическая анатомия черепа и головного мозга 75
3.1.2. Возможности внедрения эндовидеохирургии в диагностику и лечение ранений и травм головы 78
3.1.3. Особенности хирургической техники при видеоассистированных краниотомиях у раненых и пострадавших 84
3.2. Топографо-анатомическое обоснование возможности внедрения эндовидеохирургических технологий в лечение ранений и травм позвоночника 86
3.2.1. Эндовидеохирургическая анатомия грудного отдела позвоночника 87
3.2.2. Эндовидеохирургическая анатомия поясничного отдела позвоночника 91
Глава 4. Эндовидеохирургия ранений и травм груди 106
4.1. Эндовидеохирургические особенности топографической анатомии груди 106
4.2. Возможности внедрения эндовидеохирургии в диагностику и лечение ранений и травм груди 109
4.3. Особенности техники выполнения видеоторакоскопий при ранениях и травмах груди 117
4.4. Клинико-статистическое обоснование внедрения эндовидеохирургических методов в диагностику и лечение ранений и травм груди 123
Глава 5. Эндовидеохирургия ранений и травм живота 127
5.1. Эндовидеохирургические особенности топографической анатомии живота 127
5.2. Возможности внедрения эндовидеохирургии в диагностику и лечение ранений и травм живота 133
5.3. Особенности хирургической техники при диагностических и лечебных лапароскопиях у раненых и пострадавших 135
5.4. Клинико-статистическое обоснование внедрения эндовидеохирургических методов в диагностику и лечение ранений и травм живота. Определение показаний к лапароскопии 141
Глава 6. Особенности анестезиологического обеспечения эндовидеохирургических оперативных вмешательств и видеоассистированные методы интенсивной терапии у раненых и пострадавших 147
6.1. Особенности анестезиологического обеспечения эндовидео-хирургических вмешательств у постравдавших и раненых 147
6.2. Видеоассистированные лечебные блокады в лечении ранений и травм 150
6.2.1. Видеоассистированные методы регионарного обезболивания при ранениях и травмах груди 150
6.2.2. Видеоассистированные методы регионарного обезболивания при ранениях и травмах живота 152
6.3. Видеоассистированные методы обеспечения интенсивной терапии острой посттравматической недостаточности желудочно-кишечного тракта 154
Глава 7. Объективные критерии возможности применения торако- и лапароскопии у раненых и пострадавших 158
Глава 8. Возможности применения эндовидеохирургических методов на этапах медицинской эвакуации 169
8.1. Опыт разработки полевого эндовидеохирургического комплекса 170
8.2. Анализ применения полевого эндовидеохирургического комплекса при оказании медицинской помощи в современных вооруженных конфликтах и миротворческих операциях 178
8.3. Перспективы внедрения полевого эндовидеохирургического комплекса в лечение раненых на этапах медицинской эвакуации 190
Заключение 195
Выводы 200
Практические рекомендации 202
Список литературы 204
- Возможности диагностической и лечебной краниоскопии
- Возможности внедрения эндовидеохирургии в диагностику и лечение ранений и травм головы
- Возможности внедрения эндовидеохирургии в диагностику и лечение ранений и травм груди
- Эндовидеохирургические особенности топографической анатомии живота
Введение к работе
Актуальность проблемы. Научно-технический прогресс привел к возникновению травматической пандемии, обусловленной как урбанизацией, ростом автомобильного и авиационного парка, так и двумя мировыми войнами и продолжающимися локальными войнами и вооруженными конфликтами, унесшими десятки миллионов человеческих жизней. По данным ВОЗ, смертность от механических травм занимает третье место среди всех летальных исходов и выходит на первое место у лиц, погибших в возрасте моложе 40 лет, среди подростков и юношей достигая 80% [59, 70].
Характерной чертой последних десятилетий является изменение структуры травматизма - возросла тяжесть повреждений, преимущественно за счет увеличения доли сочетанных и множественных травм, частота которых достигает 55-80%. Данная категория повреждений характеризуется высокими летальностью и инвалидизацией, соответственно 50% и 74% [149].
Среди доминирующих повреждений при сочетанных травмах высокий удельный вес имеют травмы жизненно важных областей тела: голова -16,5-21,0%, грудь - 18,0-50,4%, живот - 6,5-31,3%, таз - 14,2-29,1%, позвоночник - 5,0-11,4%. Причем, в общей структуре травм доля повреждений этих областей тела еще больше: голова - 40,0-56,8%), грудь - 14,4-34,4%, живот - 22,1-35,2%, таз - 20,3-29,1%, позвоночник - 4,3-11,4% [4, 147,355].
Перспективным направлением улучшения результатов лечения раненых и пострадавших с травмами является эндовидеохирургия, которая характеризуется малой травматичностью, большим спектром оперативных приемов, возможностью четкой визуализации для хирурга топографоана-томически сложных областей.
Эндовидеохирургия за последнее десятилетие находит широкое применение в неотложной хирургии [13, 82, 109]. В то же время, работы, освещающие использование эндовидеохирургии в диагностике и лечении ранений и травм, единичны и касаются преимущественно прикладных и частных вопросов. Так, в работах Ю.А.Щербука [177] глубоко изучены возможности эндовидеохирургических вмешательств при подострых обо-лочечных гематомах, в исследованиях П.Г.Брюсова [28] освещены особенности видеоторакоскопий при некоторых видах огнестрельных ранений груди, в работах Ю.Н. Сухопары [153] представлены данные об особенностях организации эндовидеохирургической помощи при травмах и ранениях живота.
Актуальность изучения возможностей эндовидеохирургии в диагностике и лечении ранений и травм в целом характеризуется рядом недостаточно решённых вопросов. Так, до сих пор не сформулированы объективные диагностические критерии к применению этих методов для лечения ранений и травм различной локализации, не определена последовательность выполнения диагностических мероприятий. Подлежат уточнению характер, объём и последовательность выполнения эндовидеохирургических вмешательств, отсутствуют данные о специфике эндовидеохирурги-
ческой тактики в различные периоды травматической болезни. Практически не изучены вопросы применения эндовидеохирургических методов в военно-полевой хирургии и медицине катастроф, не разработано соответствующее оборудование, позволяющее внедрить это направление в лечение раненых на этапах медицинской эвакуации.
Цель исследования. Решение проблемы улучшения результатов лечения раненых и пострадавших с травмами на основе внедрения в клиническую практику эндовидеохирургических диагностических и лечебных методов.
Задачи исследования:
Разработать показания к применению эндовидеохирургических методов диагностики характера повреждений у раненых и пострадавших.
Определить объективные критерии возможности и целесообразности применения эндовидеохирургии в лечении ранений и травм различных анатомических областей с учетом характера и тяжести повреждений, тяжести состояния раненых и пострадавших.
Уточнить эндовидеохирургическую технику выполнения оперативных вмешательств по поводу ранений и травм на основе изучения специфики хирургической анатомии с позиций эндоскопической хирургии.
Сформулировать принципы рациональной лечебной тактики при сочетанных ранениях и травмах с позиций внедрения эндовидеохирургических методов.
5. Определить роль и место эндовидеохирургических методов в этапном лечении раненых в вооруженных конфликтах и разработать полевой эндовидеохирургический комплекс.
Научная новизна. Впервые разработаны объективные критерии целесообразности и возможности применения эндовидеохирургии в диагностике и лечении ранений и травм. Разработана прогностическая поликритериальная шкала ВПХ-ЭХ (военно-полевая хирургия, эндовидеохирурги-ческая), позволяющая объективно оценить возможность выполнения эндовидеохирургических диагностических и лечебных вмешательств у тяже-лопострадавших.
Сформулированы показания, разработаны и уточнены эндовидеохи-рургические оперативные доступы и приемы при ранениях и травмах различной локализации с учетом специфики эндовидеохирургической анатомии.
Предложена оригинальная модификация видеоассистированных оперативных вмешательств при ранениях и травмах различных анатомических областей.
Разработаны показания, оперативные доступы и методика выполнения видеоассистированных операций при острых травматических внутричерепных гематомах различной локализации.
Разработана и внедрена в клиническую практику техника выполнения видеоассистированных лечебных блокад в ходе выполнения эндовидеохирургических оперативных вмешательств при ранениях и травмах в топографоанатомически труднодоступных областях (корень легкого, вое-
ходящая часть и дуга грудной аорты, верхние отделы забрюшинного пространства).
Решена задача внедрения эндовидеохирургических технологий в практику лечения раненых огнестрельным оружием в вооруженном конфликте в условиях многопрофильного военного госпиталя первого эшелона этапа оказания специализированной медицинской помощи.
Разработана рациональная хирургическая тактика при сочетанных травмах головы, груди, живота и позвоночника с применением эндовидеохирургических технологий, дифференцированная в зависимости от периода травматической болезни.
Практическая ценность. Результаты исследования могут быть использованы в работе хирургических и травматологических стационаров, занимающихся лечением тяжелых ранений и травм, а также в военных лечебных учреждениях первого эшелона при оказании специализированной хирургической помощи.
Использование эндовидеохирургии позволило повысить эффективность диагностики ранений и травм головы, груди, живота и позвоночника. Исследование занимает 15-20 мин, минимально травматично, высокоинформативно. Предложенные объективные критерии возможности применения эндовидеохирургических методов позволяют улучшить качество диагностики этих повреждений.
Разработанные методы видоассистированных лечебных блокад являются относительно простым и надёжным способом реализации принципа многоуровневой анальгезии, что обеспечивает ее адекватность.
Предложенная методика видеоассистированных вмешательств при острых травматических внутричерепных гематомах технически простая и способствует уменьшению числа осложнений в послеоперационном периоде.
Оригинальные методы видеоассистированного чрескожного прошивания межреберных сосудов снижают травматичность вмешательства и способствуют снижению числа осложнений.
Предложенная система эндовидеохирургической ревизии органов живота позволяет расширить диапазон возможностей лечебных вмешательств на органах брюшной полости, выполняемых без перехода к лапа-ротомии.
Внедрение методики лапароскопической подвесной микроеюносто-мии позволяет улучшить исходы лечения тяжелых сочетанных травм путем проведения адекватной ранней энтеральной интенсивной терапии.
Разработанный полевой эндовидеохирургический комплекс позволяет внедрить предложенные эндовидеохирургические методы в деятельность полевых лечебных учреждений.
Реализация результатов работы. Полученные в процессе исследований результаты внедрены в работу клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, Александровской больницы скорой помощи г. Санкт-Петербурга, отдельного медицинского отряда (специального назначения миротворческих сил) в Югославии, военного госпиталя г. Моздока, а также используются в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии. Результаты диссертационного
исследования реализованы в конструкции автономного эндовидеохирур-гического комплекса, разработанного в ходе выполнения ОКР "Полевой эндохирургический комплекс" (патент на изобретение № 2213535 от 10 октября 2003 года).
Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Хирургического общества Пирогова и общества анестезиологов-реаниматологов г. Санкт-Петербурга. Положения диссертации нашли свое отражение в докладах на Всероссийской научной конференции "Сочетан-ные ранения и травмы" (Санкт-Петербург, 1996), на Всероссийской конференции "Современная огнестрельная рана" (1998), на II и III съездах Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 1999, 2000), на научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1999), на 4-м Международном конгрессе "Повреждения мозга (Минимально-инвазивные способы диагностики и лечения)" (Санкт-Петербург, 1999), на Всеармейской научной конференции "Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов" (Москва, 2000), на VIII Международном конгрессе эндоскопической хирургии Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (Ницца, 2000), на XXXIII Международном конгрессе военных медиков (Хельсинки, 2000), на XI Азиатско-Тихоокеанском конгрессе военных медиков (Окланд, Новая Зеландия, 2000), на Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы современной тяжелой травмы" (Санкт-Петербург, 2001).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 68 печатных работ.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 253 страницах и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 21 таблицу, 8 рисунков и указатель литературы, в котором представлены 187 отечественных и 204 иностранных источников.
Положения, выносимые на защиту:
Эндовидеохирургия является перспективным направлением в диагностике ранений и травм. Использование малоинвазивных и высокоинформативных эндовидеохирургических методов позволяет существенно дополнить сведения об объеме и детализировать характер повреждений головы, груди, живота и позвоночника.
Показания, противопоказания, очередность выполнения эндовидеохирургических диагностических и лечебных мероприятий определяются характером повреждений, наличием сочетанного характера, тяжестью повреждения, тяжестью состояния раненого или пострадавшего, а также периодом травматической болезни.
Использование данных эндовидеохирургической анатомии позволяет оптимизировать оперативные доступы и приемы, используемые в эндоскопической хирургии.
Внедрение эндовидеохирургических технологий в работу многопрофильных военных госпиталей первого эшелона по оказанию специализированной хирургической помощи раненым огнестрельным оружием по-
зволяет уменьшить длительность и травматичность оперативных вмешательств, сократить сроки нетранспортабельности, что способствует снижению летальности.
Возможности диагностической и лечебной краниоскопии
Первые работы, посвященные использованию эндоскопической техники для диагностики и лечения в нейрохирургии головного мозга датируются 1973 годом, когда было опубликовано исследование, посвященное этому вопросу с применением вентрикулофиброскопа [245, 372, 373]. Уже в то время предлагалось применение не только диагностических возможностей, но и элементы лечебных воздействий. Так, например, предлагалось эндоскопическим путем лечить окклюзионную гидроцефалию неопухолевого происхождения [55, 382]. В дальнейшем значительный скачок в развитии возможностей эндоскопической техники в хирургии головного мозга связан, как и в других областях эндохи-рургии, с внедрением видеоскопии, позволившей расширить возможности метода (участие ассистентов, возможность увеличения поля изображения) [86, 88, 195,254,308].
Широкое внедрение эндоскопических методов в плановую хирургию головного мозга подготовило базу для внедрения этого метода в хирургию повреждений. Эффективным путем улучшения исходов огнестрельных ранений черепа и головного мозга является внедрение новых методов диагностики и лечения в условиях мирного и военного времени [37, 40, 41]. В настоящее время рассматриваются твердо завоевавшими свои позиции несколько направлений эндовидеохирургии в нейротравматологии [43, 78, 87, 129, 143, 186, 308].
Так, например, видеоэндоскопия в лечении аневризм головного мозга позволяет объективизировать анатомические взаимоотношения структур головного мозга в области вмешательства без дополнительного увеличения травматичное воздействия [184, 244]. Весьма эффективно внедрение эндовидеохирургии в лечение таких экстрацеребральных опухолей, как параселлярные, параса-гиттальные, гигантские конвекситальные, клиновидные менингеомы, менинге-омы пирамиды, намета мозжечка, невриномах VIII нерва. Хирургическое лечение внутренней гидроцефалии с использованием эндоскопических технологий позволяет эффективно выполнять реконструктивные вмешательства. При этом удается избежать излишнего расширения объема доступа, требующего увеличения дефекта черепа и дополнительной резекции участков головного мозга [55, 244]. Новое качество в предупреждении и лечении осложнений и рецидивов после реконструктивных операций на сонных артериях дало использование каротидной ангиовидеоскопии [314]. Отдельное направление представляет внедрение видеоэндоскопии в хирургию аденом гипофиза. Панорамный эндоскопический обзор сфеноидального синуса обеспечивает хороший обзор основных анатомических ориентиров и, соответственно, радикальность вмешательства [180].
Такой широкий диапазон диагностических и лечебных эндовидеохирур-гических вмешательств стал возможен благодаря совершенствованию и появлению новых моделей жестких и гибких эндоскопов. Так, применяются жесткие эндоскопы с углом зрения 0, 30 и 70 градусов и диаметром рабочей части от 2,8 до 4 см. Другим направлением стало использование гибких фиброскопов с управляемой и неуправляемой рабочей частью, диаметром 3,5-6 мм и рабочим каналом диаметром 1-2 мм. Это оборудование производится как отечественными (Оптимед, ЭЛЕПС, ЛОМО), так и зарубежными (Olympus, Concept, Richard Wolf, Karl Storz) производителями [62, 87, 179].
Разнообразие применяемых для выполнения видеоэндоскопии головного мозга приспособлений обусловлено сложностью топографо-анатомических взаимоотношений жизненно важных структур. При этом особое значение приобретают такие современные методы визуализации патологического очага в предоперационном периоде, как трехмерная спиральная компьютерная томография и магнитнорезонансная томография, позволяющие на основе реконструкции пространственных взаимоотношений адекватно определить выбор доступа, последовательность вмешательства и необходимый набор инструментальных средств [179, 182].
Анатомические особенности строения различных отделов головного мозга заключаются в многообразии форм, размеров и сложности взаимоотношений пространств головного мозга, что позволяет говорить об эндоскопической хирургии этой области как о хирургии "замочной скважины", характеризующейся узкими углами операционного действия и низкой освещенностью и доступностью глубоких отделов раны [380]. Важной особенностью анатомического строения головы, ограничивающей возможности хирургических манипуляций, является также невозможность свободного рассечения и смещения тканей по ходу операционного доступа, что требует применения специально адаптированных, высокоточных устройств и приспособлений [215, 337, 338].
Широкое внедрение эндоскопических методов в плановую нейрохирургию позволило расширить показания для использования этого метода в лечении травм головного мозга [181, 183].
Наиболее изучен вопрос применения этого метода в лечении оболочеч-ных гематом, преимущественно подострого и хронического течения [289]. Признанными методами удаления хронических субдуральных гематом являются костно-пластическая трепанация черепа или наложение фрезевых отверстий и удаление гематомы вслепую [136, 177, 178, 185]. Рецидивы возникновения гематом при использовании этих методов встречаются в 30-47% [92, 297]. Внедрение эндовидеоскопических методов в лечение хронических субдуральных гематом позволяет визуально контролировать структуры, формирующие полость гематомы и, соответственно, радикально удалить свертки крови, а также обнаружить отграниченные скопления жидкой крови при многокамерном строении гематомы. Удаление хронических субдуральных гематом облегчается тем фактом, что вследствие выраженного местного гиперфибринолиза, гематомы имеют жидкую консистенцию [275, 276]. Применение видеоэндоскопии при лечении хронических субдуральных гематом позволило снизить частоту рецидивов до 2,0-7,4% [86, 186]. Приводятся следующие преимущества этого метода перед традиционными вмешательствами [90]: 1. Внепроекционное контролируемое удаление пристеночных свертков и отграниченных ими жидкостных скоплений. 2. Удаление осумкованных скоплений крови, при многокамерной конструкции гематом, с рассечением межмембранных пластин и переводом многокамерной полости в однокамерную для эффективного дренирования. Проведение подмембранного осмотра с микропрепарированием торцом эндоскопа внутренней мембраны гематомы с отслоением ее от паутинной оболочки мозга и сближением с наружной мембраной, что способствует устранению патологической полости и резорбции ее стенок.
Возможности внедрения эндовидеохирургии в диагностику и лечение ранений и травм головы
Долгое время исследование внедрения эндовидехирургических методов в лечение внутричерепных гематом ограничивалось удалением подострых и хронических оболочечных гематом [185]. Изучение топографо-анатомических особенностей строения мозгового отдела черепа, отработка доступов и эндови-деохирургических приемов позволили расширить возможности и показания для использования эндовидеохирургических вмешательств в остром периоде черепно-мозговых ранений и травм. Это связано также с тем, что в ходе исследования активно внедрялся так называемый метод видеоассистированных вмешательств, гармонично дополняющий традиционные, ставшие классическими при данной патологии операции.
Характеристика видеоассистированных вмешательств, выполненных у раненых и пострадавших с черепно-мозговыми ранениями и травмами, приводится в табл. 9. Огнестрельные ранения и механические травмы головы распределились поровну - по семь операций. Среди огнестрельных ранений большинство составили осколочные - пять из семи. Во всех случаях основным показанием к выполнению видеоассистированной резекционной трепанации черепа была необходимость выполнения первичной хирургической обработки черепно-мозговой раны.
Среди оперативных вмешательств на голове при механических травмах показания к выполнению видеоассистированных резекционных трепанаций черепа распределились следующим образом: эпидуральная гематома была удалена у двух пострадавших, субдуральная - у двух, внутримозговая - у одного, сочетание субдуральной и внутримозговой гематом - у одного и вдавленный перелом также у одного пострадавшего. Все удаленные внутричерепные гематомы носили острый характер. Особое значение эндовидеохирургия приобрела для расширения диагностических возможностей такого проверенного временем метода, как наложение диагностического трефинационного отверстия. Традиционно трефинационное отверстие накладывается в зоне чешуи височной кости. Это позволяет осмотреть эпи- и субдуральное пространство в области ветвления средней оболочеч-ной артерии - наиболее частого источника оболочечных травматических гематом. После разреза кожи в височной области длиной до 5 см разъединяют волокна височной мышцы, отслаивают надкостницу. Затем вначале конической, а затем шаровидной или трапециевидной фрезой накладывают отверстие диаметром до 1 см. Впоследствии это отверстие «раскусывают» до 3 см в диаметре. В случае наличия эпидуральной гематомы в рану начинают поступать массы жидкой и свернувшейся крови. Напряженная, синюшная твердая мозговая оболочки с отсутствием передаточной пульсации головного мозга свидетельствуют о наличии субдуральной гематомы. В случае диагностирования эпи- и субдуральной гематом традиционно выполняется резекционная трепанация черепа для локализации источника кровотечения, удаления гематом, мозгового детрита, окончательной остановки кровотечения и налаживания приточно-отливного дренирования.
Внедрение методов эндовидеохирургической поддержки позволяет расширить как диагностические возможности метода, так и использовать его как лечебный метод, в определенных случаях выполнить весь объем лечебного вмешательства, не прибегая к расширению трефинационного отверстия.
Пострадавшая Р., 17 лет, И.Б. 2892, доставлена в клинику военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии 28.01.99 г. через 2 часа после падения с третьего этажа. Окончательный клинический диагноз: тяжёлая сочетанная травма головы, груди, позвоночника. Открытая черепно-мозговая травма, тяжелый ушиб головного мозга. Сдавление головного мозга эпидуральной гематомой. Закрытая травма груди. Множественные переломы рёбер справа. Правосторонний гемопневмоторакс. Закрытый переломо-вывих Thio позвонка, без нарушения проводимости спинного мозга. Травматический шок 1 степени. Тяжесть повреждения составила 12,2 балла шкалы «ВПХ-П(МТ)», повреждение крайне тяжёлое; тяжесть состояния 28 баллов шкалы «ВПХ-СП», состояние тяжёлое. Тяжесть травмы - крайне тяжёлая.
Пострадавшей в операционной было выполнено дренирование правой плевральной полости во 2 и 7 межреберьях, эвакуированы воздух и 400 мл ге-молизированной крови.
У пострадавшей степень нарушения сознания при поступлении расценивалась как поверхностная кома (5 баллов по шкале ком Глазго), имелась анизо-кория (правый зрачок больше левого), справа в теменной области определялась подапоневротическая гематома, смещение срединных структур составило 4 мм справа налево по срединной трассе. На основании клинического обследования у пострадавшей заподозрено сдавление головного мозга внутричерепной гематомой справа. Для уточнения диагноза по срочным показаниям выполнена спиральная компьютерная томография (рис. 1), по результатам которой диагностирована эпидуральная гематома объемом 85 мл в правой теменной области. Сформулированы показания к декомпрессивной трепанации черепа.
Возможности внедрения эндовидеохирургии в диагностику и лечение ранений и травм груди
Топографическая анатомия груди имеет ряд особенностей, имеющих существенное значение в эндовидеохирургии повреждений. В отличие от других анатомических областей взаиморасположение органов груди характеризуется, с одной стороны, большей «концентрацией» жизненно-важных органов (сердце, крупные кровеносные сосуды, легкие) в ограниченном пространстве, с другой -относительной простотой топографии. С точки зрения классической хирургической анатомии область груди характеризуется наличием трех изолированных серозных полостей, относительно большими синусами между различными отделами плевры, сравнительно небольшими клетчаточными пространствами, как по ходу сосудисто-нервных пучков, так и в зонах средостения и корней легких.
Материалом для исследования особенностей эндовидеохирургической анатомии груди явились 23 трупа взрослых людей, умерших в возрасте от 24 до 53 лет от заболеваний не связанных непосредственно с патологией органов описываемой анатомической области. Методы исследования включали в себя антропометрию, торакоскопическое послойное препарирование анатомических образований груди с последовательной оценкой угла наклона оси операционного действия и зон доступности при различных положениях осветительного и рабочих портов. Кроме того, с целью выявления индивидуальных особенностей топографоанатомических взаимоотношений органов груди был проведен анализ спиральных компьютерных томограмм у 34 пострадавших с тяжелой травмой груди.
При этом обязательным условием оценки топографоанатомических взаимоотношений, имеющих практическое значение для эндовидеохирургии, была полная или, хотя бы частичная расправленность легкого на стороне повреждения. Данное обстоятельство было обусловлено тем, что ретроспективный анализ торакотомий у 14 пострадавших с тяжелой травмой груди (тяжесть повреждения 4,4+0,9 балла шкалы ВПХ-П, тяжесть состояния при поступлении - 21,4+1,2 балла шкалы ВПХ-СП) показал, что попытки проведения однолегочной вентиляции легких сопровождались развитием декомпенсированной острой дыхательной недостаточности со снижением насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом ниже 90%, даже при Fi02 100%.
С учетом вышеизложенного было выявлено, что диагностическая торакоскопия достаточно затруднительна и не может быть полноценно проведена при наличии одного рабочего и одного осветительного портов. Так, например, было выявлено, что благоприятный угол наклона оси операционного действия (не ме-нее 30 градусов) и зона доступности (не менее 25 см ) для ревизии легочной ткани в области косой щели слева, косой и дополнительной горизонтальной косой щелей справа могут быть достигнуты только при установке осветителя в пятом межреберье по средней подмышечной линии. В то же время при такой позиции осветителя ревизия задних отделов легких и заднего реберно-средостенного синуса возможна только при дополнительной установке двух рабочих портов (во втором и в седьмом межреберьях), причем в седьмом межреберье торакопорт устанавливается по задней подмышечной линии в положении пострадавшего на здоровом боку, что не всегда легко осуществимо.
Торакоскопическая визуализация межреберного сосудисто-неровного пучков была затруднительна при любом расположении осветительного и рабочих портов в зонах расположенных ниже пятого межреберья и кзади от лопаточной линии во всех межреберьях. Это было, на наш взгляд, связано с тем, что по данным компьютерной томографии ниже пятого межреберья толщина жировой клетчатки между париетальной плеврой и внутригрудной фасцией превышала 8,0 мм, а кзади от лопаточной линии межреберные артерии были прикрыты реберными бороздами не менее чем на 4,0-7,0 мм.
Полноценная торакоскопическая ревизия корней легких по нашим данным возможна только при специальном расположении двух рабочих портов. При этом один из них устанавливается в третьем межреберье по передней подмышечной линии, второй - в типичном месте (пятое межреберье по средней подмышечной линии). Только при таком расположении рабочих портов углы наклона оси операционного действия и зоны доступности по отношению к коротким внеперикардиальным частям корней легких (по нашим данным 1,2+0,4 см справа и 2,7+0,6 см слева) превышают соответственно 30 градусов и 25 см . Следует отметить, что при подобном расположении рабочих портов углы наклона оси операционного действия и зоны доступности по отношению к первому, задней поверхности восьмого и девятого сегментов слева и справа, задней поверхности четвертого сегмента справа неблагоприятны для хирурга - менее 30 градусов и менее 20 см2.
Вместе с тем, следует отметить, что «простота» топографоанатомических взаимоотношений в области груди, большая «глубина» плевральных синусов (по нашим данным глубина реберно-диафрагмального синуса, определенная с помощью компьютерного томографа на высоте вдоха - 2,8+0,3 см, а других - не менее 1,7 см) позволяет отчетливо визуализировать практически все легочные сегменты при соответствующем расположении рабочих портов на основе предоперационной лучевой диагностики. Так, при повреждении легочной ткани в области верхней доли слева и справа установка рабочих портов во втором и в пятом межреберьях по средней подмышечной линии позволяет адекватно визуализировать повреждение торакоскопически. В случае повреждения нижней доли левого легкого, средней и (или) нижней доли правого легкого область повреждения делается легко доступной при установке рабочих портов в четвертом и в седьмом межреберьях соответственно по средней и по задней подмышечным линиям.
Эндовидеохирургические особенности топографической анатомии живота
Практическая ценность данного топографоанатомического исследования была, в частности обусловлена тем, что не отмечалось различий между размерами брюшинной полости у живых людей и у нефиксированных трупах взрослых людей, которые являлись материалом исследования. Так, по нашим данным, минимальное расстояние между париетальной брюшиной, предлежащей к диафрагме и верхне-задней поверхностью правой доли печени (правое подди-афрагмальное пространство) было 0,6 см (в среднем 1,7+0,2 см) при карбокси-перитонеуме величиной 14 мм рт.ст. Это расстояние оценивалось во время выполнения плановых холецистэктомий у 28 пациентов, антропометрические показатели у которых достоверно не различались с аналогичными показателями у экспериментального массива. Небольшая величина внутрибрюшного давления у больных была обусловлена тем, что по нашим данным превышение вышеуказанного значения у пострадавших с тяжелой травмой, находящихся в тяжелом состоянии часто сопровождается гемодинамическими нарушениями (аритмия, гипотензия). Минимальный размер правого поддиафрагмального пространства у трупов при карбоксиперитонеуме с давлением 20 мм рт.ст. был 0,5 см (в среднем - 1,8+0,3 см). Аналогично не было статистически достоверных различий между размерами полости брюшины у больных и в экспериментальном массиве в других топографоанатомически «сложных» участках брюшной полости - задние отделы левого поддиафрагмального пространства, пече-ночно-почечный карман, сальниковая сумка. Таким образом, изучение эндови-деохирургических особенностей топографической анатомии живота на трупах взрослых людей с целью разработки оптимальной лапароскопической тактики у пострадавших и раненых с тяжелыми повреждениями, находящимися в тяжелом состоянии, является корректным и оправданным.
Для определения общих эндовидеохирургических особенностей топографической анатомии живота применяли панорамный осмотр брюшной полости. При этом лапароскоп устанавливали ниже пупка. Петли тонкой кишки во всех случаях при панорамном осмотре нижнего этажа брюшной полости практически не визуализировались. Тощая и подвздошная кишка были полностью прикрыты большим сальником. Последний также прикрывал слепую кишку полностью в 24 случаях, оставляя видимым купол ее только в 8 исследованиях. По аналогичной причине, применяя только лапароскоп, не удавалось ни разу осмотреть восходящую, нисходящую ободочные кишки, сигмовидную кишку и интраперитонеальный отдел прямой кишки. Во всех случаях удалось осмотреть переднюю поверхность поперечной ободочной кишки, даже тогда (4 эксперимента), когда она имела V-образную форму. Следует отметить, что формы индивидуальной изменчивости большого сальника с точки зрения эндо-видеохирурга не имели практического значения при панорамном осмотре нижнего этажа брюшной полости. Даже при небольших его размерах вся тонкая кишки и большая часть толстой кишки были недоступны осмотру только с помощью лапароскопа. Таким образом, особенности топографоанатомических взаимоотношений органов и образований нижнего этажа брюшной полости обусловливают низкую информативность панорамной лапароскопии в этой области.
Возможности осмотра органов верхнего этажа брюшной полости с помощью только лапароскопа были шире, что также объяснялось рядом эндовидеохирургических особенностей топографической анатомии. Во всех 32 случаях отчетливо визуализировалась передняя часть диафрагмальной поверхности печени. Вместе с тем, почти в половине случаев (14 трупов) низкое расположение реберной дуги затрудняло осмотр при панорамной лапароскопии верхней и правой частей диафрагмальной поверхности печени. При этом отмечался долихоморфный тип телосложения, эпигастральный угол был меньше 90 градусов. При брахиморфном типе телосложения, когда эпигастральный угол был более 90 градусов (18 случаев), реберная дуга прикрывала печень гораздо меньше. С помощью одного лапароскопа удалось осмотреть не только переднюю часть диафрагмальной поверхности печени, но верхнюю и правую части этой поверхности. Задняя часть диафрагмальной поверхности печени и ее висцеральная поверхность во всех случаях панорамной лапароскопии не визуализировались.
Дно желчного пузыря было доступно осмотру при панорамной лапароскопии только в четырех случаях. При этом особенность топографоанатомиче-ских взаимоотношений заключалась в том, что поперечная ободочная кишка имела V-образную форму. В остальных случаях желчный пузырь был прикрыт поперечной ободочной кишкой.
Панорамная лапароскопия позволяла всегда осмотреть переднюю поверхность желудка, его большую кривизну. Малая кривизна визуализировалась только с помощью лапароскопа в 18 случаях, когда она не была спереди прикрыта печенью. Одновременно осмотру были доступны абдоминальная часть пищевода, сухожильный центр диафрагмы. Эпигастральный угол при этом был тупым.
Возможность осмотра при панорамной лапароскопии латеральной части левого поддиафрагмального пространства, в котором располагается селезенка, определялась высотой стояния диафрагмы. Во всех случаях (14 трупов), когда имел место долихоморфный тип телосложения, эпигастральный угол менее 90 градусов диафрагма располагалась низко, селезенка, в том числе ее верхний конец, при панорамной лапароскопии была видна.
Таким образом, особенности топографии органов живота обусловливают в целом невысокую диагностическую ценность панорамной лапароскопии, когда не используются дополнительные рабочие порты. Применение только одного лапароскопа может визуализировать у всех пациентов только передний край диафрагмальной поверхности печени, переднюю поверхность желудка, его большую кривизну. У пациентов с эпигастральным углом более 90 градусов дополнительно при панорамной лапароскопии можно осмотреть верхнюю и правую часть диафрагмальной поверхности печени, малую кривизну желудка, абдоминальную часть пищевода, сухожильный центр диафрагмы. У пациентов с эпигастральным углом менее 90 градусов дополнительно визуализируется селезенка.
Топографоанатомические взаимоотношения органов и образований живота имели существенное значение и при прицельной лапароскопии, когда использовались дополнительные рабочие порты. Последние устанавливались в левой подвздошной области и в мезогастрии на уровне пупка по передней подмышечной линии справа. При этом особое внимание обращали на топографию, труднодоступных, так называемых «слепых» зон. По мнению ряда авторов к таким зонам относятся задняя стенка брюшной полости, органы живота, расположенные мезо- и ретроперитонеально [158].
С целью лапароскопической ревизии сальниковой сумки, осмотра задней стенки желудка и поджелудочной железы рассекали на протяжении 4-5 см же-лудочно-ободочную связку левее срединной линии. У 9 трупов возникли трудности при осмотре поджелудочной железы. Особенности топографии этого органа в данных случаях заключалась в том, что конусовидный хвост поджелудочной железы не визуализировался из-за выраженности жировой клетчатки поджелудочно-селезеночной связки. У всех 9 трупов толщина подкожной жировой клетчатки в месте введения рабочих портов была не менее 5 см.
