Введение к работе
Актуальность проблемы
В современных условиях урбанизации и механизации сочетанные и множественные травмы являются основной причиной смерти людей молодого трудоспособного возраста в развитых странах (Гуманенко Е.К., 2006; Аникеев Н.В., 2007; Щедренок В.В. и соавт., 2007; Григорян Г.А., 2008; Яковенко И.В., 2008; Bardenheuer М. et al., 2000; Armando B.N. et al. 2001; Adekoya N. et al. 2002). В России в 2004 г. экономические потери государства только от соче-танных травм, полученных в дорожно-транспортных происшествиях, исчисляются в размере более 300 млрд. рублей (Афонин А.Н. и соавт., 2004; Берснев В.П. и соавт., 2004; Ишков СВ. и соавт., 2005; Казанков И.Ю. и соавт., 2006). Неблагоприятные исходы при таких повреждениях связаны с тяжестью поражения головного мозга и других анатомических областей, среди которых существенную долю составляет травма внутренних органов брюшной полости (Шалот Ю.Б., 1993; Дралюк М.Г. и соавт., 1999; Дьяченко Н.А. и соавт., 2002; Селезнев С.А. и соавт., 2004; Щедренок В.В. и соавт., 2007; Яковенко И.В., 2008; Bardenheuer М. et al., 2000; Bullock M.R. et al., 2000; Basso A. et al., 2001). Рост технического оснащения производства и числа автомобильного транспорта привели к значительному увеличению травматизма во всех странах. По данным ВОЗ, в мире ежегодно получают повреждения различной тяжести 7-8 млн. человек (Мегелев Е.В. и соавт., 1997; Абакумов М.М. и соавт., 2001; Баранов Г.А. 2001; Агаджанян В.В., 2003; Фраерман А.П. и соавт., 2003; Берснев В.П. и соавт., 2004; Бондаренко А.В. и соавт., 2004; Пасько В.Г. и соавт., 2004; Перцев В.И. и соавт., 2007; Armando B.N. et al., 2001; Adekoya N. et al., 2002).
За последние годы наблюдается постоянный и существенный рост числа пострадавших с сочетанными и изолированными черепно-мозговыми травмами и, в основном, за счет бытового и дорожно-транспортного травматизма (Берснев В.П. и соавт., 2004; Гальчиков Ю.И. и соавт., 2005; Трифонов СБ. и
соавт., 2005; Аникеев Н.В., 2007; Щедренок В.В. и соавт., 2007; Яковенко И.В., 2008; Bardenheuer М. et al., 2000; Bullock M.R. et al., 2000).
Длительная, на протяжении последних 20-30 лет дискуссия об определении понятия «сочетанная и множественная травма» к настоящему времени завершилась. Сочетанная травма включает одновременное повреждение двух и более анатомических областей тела. Речь идет об условном, но общепринятом выделении 7 анатомических областей тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник и конечности. Множественная травма включает повреждение двух и более сегментов в пределах одной анатомической области (Горшков С.З. и соавт., 1978; Павловичев С.А., 1985; Артемьев Б.В., 1986; Фраерман А.П. и соавт., 1989; Шапот Ю.Б., 1993;Цыбуляк Г.Н., 1995, 2005; Лебедев В.В. и соавт., 2001; Гуманенко Е.К., 1999-2006; Агаджанян В.В. и соавт., 2003; Анкин Л.Н., 2004; Селезнев С.А. и соавт., 2004; Соколов В.А., 2006; Wilder R., 1984; Fe-liciano D.V. et al., 1996). Кранио-абдоминальная травма является сочетанной черепно-мозговой травмой и занимает по частоте случаев третье место. На долю повреждений живота приходиться от 1,5 до 18% от числа травм мирного времени, но их распространенность и тяжесть неуклонно продолжает нарастать (Стрижелецкий В.В., 1995; Селезнев С.А. и соавт., 2004; Соколов В.А., 2006; Adekoya N. et al., 2002).
Сочетанная закрытая травма живота характеризуется высокой частотой осложнений и летальностью которая составляет от 25 до 65%, значительно увеличивается при сочетании с повреждением головного мозга. Трудности диагностики сочетанных повреждений живота часто обусловлены тяжелью общим состоянием, затруднением контакта с пострадавшим вследствие нарушения сознания, наличием симптомов повреждения других органов и систем, а также изменением типичных проявлений повреждения полых и паренхиматозных органов. На фоне травматического шока и тяжелой черепно-мозговой травмы клинические проявления повреждения органов брюшной полости и за-брюшинного пространства, нивелируются или вовсе не выявляются. Слож-
ность диагностики усугубляется еще тем, что значительная часть пострадавших, в момент первичного осмотра, находится в состоянии алкогольного опьянения. Во многих стационарах у хирургов, занимающихся оказанием экстренной помощи, существует собственный подход к тактике лечения сочетанных кранио-абдоминальных повреждений, поэтому возникают диагностические ошибки и соответственно расширяются показания к лапаротомии. Летальность при эксшюративной лапаротомии долгие годы составляет 8 - 12% (Марисв А.И. и соавт., 1976; Кочнев О.С.и соавт. 1977; Кощеев А.В., 2002; Щедренок В.В. и соавт., 2007).
Цель исследования
Улучшение результатов лечения пострадавших с сочетанной кранио-абдоминальной травмой на основе углубленного изучения клинического течения, симптомов и синдромов, характерных для данной категории больных, разработки алгоритмов диагностики, лечения и хирургической тактики.
Задачи работы
Изучить и сопоставить клинико-статистические показатели на протяжении 2004 г. при сочетанной кранио-абдрминальной травме в Санкт-Петербурге и Калуге.
Выделить особенности клинического течения сочетанной кранио-абдоминальной травмы в аспекте повреждении головы и тупой травмы живота.
Изучить клинические варианты синдрома взаимного отягощения при кранио-абдоминальной травме.
Разработать алгоритмы диагностики и хирургической тактики при сочетанньгх черепно-мозговых и абдоминальных повреждениях.
Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова, государственньш регистрационный № 0120.0602676, шифр проблемы 2500.
Наушая новизна исследования
На основе углубленного анализа госпитализированных больных изучены клинические особенности течения сочетаннои кранио-абдоминальной травмы, клиники, варианты симптомов и синдромов, возникающих при кранио-абдоминальной травме.
Описаны клинические варианты синдрома взаимного отягощения при черепно-мозговой травме с ушибом головного мозга различной тяжести и тупой травме живота, а также разработаны алгоритмы диагностики и лечения этой категории пострадавших, сроки проведения дообследований.
В отличии от проведенных ранее исследований новым является то, что впервые была проведена комплексная оценка всех случаев сочетаннои черепно-мозговой травмы в двух городах Санкт-Петербурге и г. Калуге, вьщелены в отдельную группу больные, получившие повреждение органов брюшной полости. У данной категории пострадавших изучены все особенности течения как черепно-мозговой травмы, так и повреждений органов брюшной полости. Впервые разработан современный алгоритм диагностики и лечения пострадавшего с подозрением на кранио-абдоминальную травму.
Практическая значимость работы
Полученные в результате исследования данные позволят улучшить результаты диагностики и лечения больных с сочетаннои кранио-абдоминальной травмой, а также уменьшить число летальных исходов данного вида повреждений на основе внедрения разработанного алгоритма диагностики и лечения пострадавших.
Учет клинического варианта течения повреждений головного мозга в сочетании и травмой органов брюшной полости позволяет проводить своевременную диагностику и лечения того или иного синдрома, на этой основе добиться снижение числа случаев предотвратимых и условно предотвратимых летальных исходов.
Разработанные научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с кранио-абдоминальной травмой предназначены для внедрения в работу стационаров, оказывающих помощь пациентам с сочетанной черепно-мозговой травмой. Основные положения, выносимые на защиту
1. Анализ основных клинико-статистических показателей при кранио-
абдоминальной травме в Санкт-Петербурге и Калуге свидетельствует о схоже
сти ряда параметров в обоих городах с наличием более массивных и тяжелых
сочетанных повреждений в мегаполисе.
При травме головного мозга, органов брюшной полости и забрюшинно-го пространства возникают различные клинические варианты взаимного отягощения в виде церебральньк и перитонеальных псевдосиндромов и синдрома взаимного перекрытия, обусловленные шоком, кровопотерсй и массивностью повреждений.
Для своевременной диагностики кранио-абдоминальной травмы следует использовать алгоритм, основанный на данных нейровизуализации, УЗИ-исследования головы и живота, а также видеоэндоскопической лапароскопии с учетом шкалы комы Глазго.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургических болезней Белгородского государственного университета, в работу Калужской областной больницы, городского лапароскопического центра Санкт-Петербурга на базе Елизаветинской больницы, Белгородской областной клинической больницы имени святителя Иоасафа.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006, 2007), научно-практической конференции моло-
дых ученых МАЛО (Санкт-Петербург, 2006), IV Всероссийском съезде нейрохирургов (Москва, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Чебоксары, 2006), конференции нейрохирургов Украины «Новые технологии в нейрохирургии» (Ужгород, 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (Москва, 2006), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Йошкар-Ола, 2007), научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма (проблемы и поиски их решения)» (Омск, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы» (Саранск, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 28 научных работ из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК, в которых изложена проблема кранио-абдоминальной травмы в двух городах с различной численностью населения и инфраструктурой на протяжении единого периода времени. Рассмотрены вопросы клиники, диагностики и лечения, изучены клиническим особенности симптомов и синдромов, возникающих при кранио-абдоминальной травме. Представлен разработанный алгоритм диагностики и лечения пострадавших с кранио-абдоминальной травмой.
Диссертация изложена на 107 страницах машинописи. Она состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 146 отечественных и 75 зарубежных источников. В приложении представлены акты внедрения материалов работы в учебный процесс и практическое здравоохранение. Диссертация иллюстрирована 30 рисунками, содержит 20 таблиц.
