Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Современное состояние проблемы множественной и сочетанной травмы у детей 14
1.2. Диагностика и лечение множественной и сочетанной травмы у детей 22
Глава2. Материал иметоды исследования 30
2.1 . Общая характеристика клинических наблюдений 30
2.2. Методы исследований 36
Глава 3. Множественные переломы костей конечностей у детей 58
3.1. Клиника, диагностика и лечебная тактика при множественных переломах костей верхних конечностей 58
3.1.1. Мономелические переломы костей верхних конечностей 58
3.1.2. Димелические переломы костей верхних конечностей 66
3.2. Клиника, диагностика и лечебная тактика при множественных переломах костей нижних конечностей 72
3.2.1. Мономелические переломы костей нижних конечностей 72
3.2.2. Димелические переломы костей нижних конечностей 79
3.3. Клиника, диагностика и лечебная тактика при переломах костей верхних и нижних конечностей 86
3.4. Клиника, диагностика и лечебная тактика при переломах костей в пределах трёх и четырёх конечностей 92
Глава 4. Сочетанные переломы позвоночника и костей конечностей у детей 100
4.1. Клиника и диагностика сочетанных переломов позвоночника и костей конечностей 106
4.2. Лечебная тактика при сочетанных переломах позвоночника и костей конечностей 124
Глава 5. Моносочетанная черепно-мозговая травма и переломы костей конечностей у детей 135
5.1. Черепно-мозговая травма и переломы костей конечностей 135
5.2. Клиника и диагностика переломов костей конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой 139
5.3. Лечебная тактика при переломах костей конечностей, сочетанных с черепно-мозговой травмой 153
Глава 6. Моносочетанные повреждения органов брюшной полости и костей конечностей у детей 174
6.1. Сочетанные повреждения органов брюшной полости и костей конечностей 174
6.2. Клиника и диагностика сочетанных повреждений органов брюшной полости и переломов костей конечностей 183
6.3. Лечебная тактика при сочетанных повреждениях органов брюшной полости и переломах костей конечностей 191
Заключение 212
Выводы 229
Практические рекомендации 231
Список литературы 233
- Современное состояние проблемы множественной и сочетанной травмы у детей
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Клиника, диагностика и лечебная тактика при множественных переломах костей верхних конечностей
- Клиника и диагностика сочетанных переломов позвоночника и костей конечностей
Введение к работе
Сочетанная и множественная травма наносит существенный экономический и социальный ущерб обществу. Рост различных видов травматизма и неблагоприятных последствий травм является одной из наиболее острых проблем современности. Непрерывный технический прогресс, урбанизация и масштабы современного строительства высотных домов увеличили количество пострадавших с политравмой (117, 150, 155, 174). Растёт удельный вес не только изолированных, но и множественных и сочетанных травм (24, 65, 73, 77, 114, 190). Однако политравма изучается как самостоятельное экстренное состояние последние 25-30 лет. В данный период начали появляться публикации, посвященные множественной и сочетанной травме как взрослого контингента больных (7,47,56,80,106,112,142, 162, 171, 175, 189, 220, 225, 236, 239, 247, 250, 257, 314, 317, 324, 326, 328), так и детского (33, 37, 44, 54, 55, 62, 63, 93, 114, 123, 191, 226, 252, 261, 294, 322).
В последние десятилетия отмечается значительный рост не только числа, но и степени тяжести травм у детей (50, 114, 216). По данным ряда авторов (190), за последние годы количество ДТП увеличилось на 22,0%.
По данным отечественных (7, 58, 70, 102) и зарубежных (239, 299) авторов, большинство пострадавших поступают в стационар в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии с явлениями травматического шока. Совершенно ясно, что своевременно начатая и проводимая в достаточном объёме противошоковая терапия имеет решающее значение в спасении большинства пострадавших.
Большое разнообразие всевозможных вариантов, их вариабельность при множественных и сочетанных повреждениях, предполагает сложности в диагностике «доминирующего» повреждения. Для неё характерен феномен «взаимного отягощения» (101, 114, 160). При этом каждое из повреждений
усугубляет тяжесть общей патологической ситуации и наряду с этим каждое конкретное повреждение в случае сочетаннои травмы протекает тяжелее, чем при изолированной травме (7). Успехи ранней диагностики повреждений при сочетаннои травме, непосредственно связаны с более широким использованием современных возможностей медицинской техники (4, 65, 71, 291, 292, 332).
Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения переломов, лечение пострадавших с множественной и сочетаннои травмой отличается сложностью, длительностью, многоэтапностыо и индивидуальностью. В дискуссии по тактике лечения переломов при множественной и сочетаннои травме в настоящее время заметен перевес мнений в пользу возможно более раннего оперативного лечения (11, 42, 52, 91, 200), что позволяет лучше и быстро восстановить анатомическое взаимоотношение, обеспечивает раннюю мобилизацию пострадавших и проведения активной реабилитации. С внедрением в клиническую практику малотравматичных, не повреждающих ростковые зоны костей, методов лечения, раскрываются возможности для раннего остеосинтеза переломов у детей с множественными и сочетанными повреждениями ОДА (8, 42, 180, 209, 249, 270, 273, 281, 283, 297). Однако в каждой конкретной ситуации врачу приходится решать сложную задачу, в которую входят, прежде всего, оценка тяжести состояния пострадавшего, степени риска предполагаемых хирургических манипуляций, выбор наиболее эффективных и наименее травматичных методов лечения (20, 23, 216, 246, 309).
Ряд авторов, придерживаясь оперативной тактики при лечении множественных и сочетанных переломов, в тоже время указывают на возможность лечения переломов костей у детей скелетным вытяжением (23, 120, 200, 201).
Инвалидность вследствии повреждений ОДС и их последствий при множественной и сочетаннои травме находится в прямой зависимости от тяжести перенесенной травмы и дефектов оказания медицинской помощи на различных её этапах. Несмотря на большие успехи, достигнутые в профилактике травматизма, лечении и реабилитации пострадавших,
7 множественные повреждения являются одной из ведущих причин временной и стойкой утраты трудоспособности. Посттравматические состояния, приводящие к инвалидности и длительным функциональным расстройствам, отмечаются у 38% пострадавших (12, 22).
При множественной и сочетаннои травме показатели летальности и инвалидности остаются высокими, и нет тенденции к снижению (37, 147, 278). Летальность при множественной и сочетаннои травме по данным разных авторов колеблется в пределах от 7,1% до 22,0,% и она является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой (12, 26, 95, 124, 210). Летальность в первые часы с момента получения травмы составляет по данным разных авторов от 11,0% до 77,0% (50, 129, 175, 260).
Таким образом, тяжёлое состояние больных с множественной и сочетаннои травмой опорно-двигательной системы, трудности в определении «доминирующего» повреждения в остром периоде травмы, затруднения в выборе оптимального метода лечения и высокий процент летальных исходов обусловливают актуальность проблемы, решение которой имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение.
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ» на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой, профессор Г.А. Гаджимирзаев) на базе ДРКБ им. Н.М. Кураєва г. Махачкалы и в отделении детской травмы (руководитель - профессор В.Н. Меркулов) ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова. Номер государственной регистрации темы диссертации 01200314628
Учитывая вышеизложенное, целью настоящей работы является
улучшение результатов лечения детей с множественной и сочетаннои травмой
опорно-двигательной системы на основе использования
высокоинформативных методов диагностики и разработки диагностических и лечебных алгоритмов и оптимизация методов лечения.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
На основе современных методов диагностики распределить анализируемых больных с множественной и сочетанной травмой на группы в зависимости от характера «доминирующего» повреждения.
Разработать алгоритм лечебной тактики при множественных переломах костей конечностей с одновременным использованием консервативных и оперативных методов лечения.
Улучшить диагностику компрессионных переломов тел позвонков у детей при множественной и сочетанной травме на основе математического анализа рентгенометрических признаков, использования современных высокоинформативных методов диагностики и обосновать рациональную систему комплексного лечения.
Разработать и внедрить в клиническую практику диагностический и тактический алгоритм действий при сочетанной черепно-мозговой травме и сочетанных повреждениях органов брюшной полости.
На основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения в основной и контрольной группах больных обосновать применение собственных модификаций методов консервативного и оперативного лечения детей с сочетанной травмой.
Научная новизна исследования.
На основании комплексного обследования 956 пострадавших детей нами разработаны диагностические и лечебные алгоритмы для каждой подгруппы множественных и сочетанных повреждений ОДС у детей.
У детей с сочетанной черепно-мозговой травмой и сочетанными повреждениями органов брюшной полости на основании современных методов диагностики (КТ, МРТ, лапароскопия, УЗИ) определена оптимальная последовательность лечебных манипуляций и методика их выполнения.
Проведён анализ возможностей лучевых методов диагностики сочетанных повреждений позвоночника, дана их сравнительная
9 характеристика, определена информативность и эффективность каждого из методов. Научно обоснована система комплексного лечения компрессионных переломов тел грудных позвонков. 4. На усовершенствованные нами способы диагностики и методы лечения множественных и сочетанных повреждений получены 10 удостоверений на рационализаторские предложения:
- способ определения компрессии тел грудных позвонков при переломе - удостоверение на рацпредложение № 03 - 1239, выданное ДГМА 29 мая 2003 г.,
- способ определения перелома тел грудных позвонков по величине
цифровых значений дискового коэффициента - удостоверение на
рацпредложение № 03 - 1254, выданное ДГМА 25 декабря 2003г.,
- способ аутопластики костного дефекта при мелкооскольчатых
вдавленных переломах черепа у детей - удостоверение на
рацпредложение № 04 - 1264, выданное ДГМА 7 апреля 2004г.,
- способ предупреждения сращения мозгового вещества с мягкими
тканями свода черепа после первичной хирургической обработки ранений
черепа и головного мозга - удостоверение на рацпредложение № 04 —
1265, выданное ДГМА 7 апреля 2004г.,
алгоритм диагностики перелома тела позвонка у детей - удостоверение на рацпредложение № 07 - 1372, выданное ДГМА 29 марта 2004г.,
алгоритм лечения перелома тела позвонка, сочетанного с повреждением опорно-двигательного аппарата у детей - удостоверение на рацпредложение № 07 - 1371, выданное ДГМА 29 марта 2007г.,
способ оптимизации скелетного вытяжения при лечении переломов -удостоверение на рацпредложение № 07 - 1373, выданное ДГМА 29 марта 2007г.,
способ предупреждения перерастяжения поврежденного сегмента при лечении переломов методом скелетного вытяжения - удостоверение на
10 рацпредложение № 07 - 1374, выданное ДГМА 4 апреля 2007г.,
- алгоритм диагностики и лечения сочетанных повреждений органов
брюшной полости и опорно-двигательного аппарата у детей -
удостоверение на рацпредложение № 07 - 1377, выданное ДГМА
27 апреля 2007г.,
- алгоритм диагностики и лечения сочетанных повреждений головного
мозга и опорно-двигательного аппарата у детей - удостоверение на
рацпредложение №07-1389, выданное ДГМА 15 сентября 2007г.
Практическая ценность работы.
Детальное клиническое обследование детей с множественной и сочетанной травмой ОДА, базирующееся на современных высокоинформативных методах диагностики, упрощает и облегчает выявление «доминирующего» повреждения в остром периоде травмы, а также выбор оптимального метода консервативного или оперативного лечения.
Предложенные алгоритмы диагностики и лечения повреждений* позвоночника и органов брюшной полости, сочетанных с повреждениями костей конечностей, способствуют раннему выявлению «доминирующего» повреждения и дают возможность определения объёма оперативного вмешательства в остром периоде травмы.
Использование наиболее информативных методов диагностики (КТ, МРТ, лапароскопии и др.) при сочетанной и множественной травме позволило в раннем периоде определить характер повреждений и снизить травматичность оперативных вмешательств, а так же расширить возможности выполнения органосохраняющих операций.
Детальное клиническое обследование детей с травмами позвоночника, изучение механизма повреждения, рентгенологических симптомов с применением математических расчётов и современных методов диагностики, КТ и МРТ позволило максимально улучшить диагностику компрессионных переломов тел позвонков при множественных и сочетанных повреждениях.
5. Разработана система оптимизации скелетного вытяжения при лечении
переломов длинных трубчатых костей конечностей.
6. Ранняя диагностика повреждений ОДА при сочетанной и
множественной травме обеспечила наиболее эффективное лечение с хорошими
анатомическими и функциональными результатами.
Личное участие автора в получении результатов исследования.
Анализированные больные, находившиеся на лечении в
травматологическом отделении ДРКБ г. Махачкалы, автор курировал и оперировал лично или ассистировал в абсолютном большинстве случаев. Диссертант разработал и внедрил в клиническую практику 10 рационализаторских предложений, непосредственно участвовал в лечении больных с неосложнёнными компрессионными переломами тел позвонков, проводил биомеханическое обследование и изучил отдалённые результаты' лечения больных в ФГУ ЦИТО.
Провёл анализ 100 историй болезни детей с сочетанными повреждениями органов брюшной полости и костей конечностей, находившихся на лечении в отделении неотложной и гнойной хирургии ДКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы. Статистическая обработка результатов исследования, формулированных выводов и практических рекомендаций проведено лично автором.
Основные положения, выносимые на защиту.
В остром периоде множественной и сочетанной травмы у детей диагностический и лечебные алгоритмы определяются при обязательном совместном осмотре хирурга, травматолога, нейрохирурга и реаниматолога. При этом принципиально важно распределить больных на группы в зависимости от характера «доминирующего» повреждения, используя современные высокоинформативные методы диагностики.
При сочетанной травме, на фоне противошоковых мероприятий, выполняют временную иммобилизацию (гипсовые повязки, скелетное вытяжение, аппарат Илизарова) поврежденных конечностей, и первоочередное внимание
12 уделяют топическому диагнозу повреждений головного мозга и органов брюшной полости. Окончательное решение в выборе метода лечения переломов ОДС целесообразно принять после завершения диагностических и лечебных манипуляций в отношении указанных органов и систем.
При множественных переломах костей ОДС одномоментно должны быть завершены диагностические и лечебные манипуляции в отношении каждого перелома с применением наиболее эффективных и малотравматичных методов фиксации отломков. Операции могут выполняться последовательно одной хирургической бригадой или одновременно несколькими хирургическими бригадами.
Математические значения тел позвонков (ИК - 0,79 - 0,92; ДК - 0,37 -0,43) указывают на наличие компрессионного перелома тел позвонков. Увеличение костной плотности в смежных позвонках более 100 единиц Хаунсфилда при компьютерной томографии подтверждают наличие компрессионного перелома тела позвонка.
Использование усовершенствованных нами методов лечения, а также диагностических и лечебных алгоритмов снижают частоту диагностических ошибок, сокращают сроки лечения, улучшают непосредственные и отдаленные результаты лечения повреждений и дают значительный экономический эффект.
Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Разработанные способы лечения, алгоритмы диагностики и лечения внедрены в клиническую практику ДРКБ им. Н.М. Кураєва (г. Махачкала), о чём имеются акты внедрения. Методы диагностики и лечения неосложненных компрессионных переломов тел грудных позвонков внедрены в работу клиники детской травмы ФГУ ЦИТО (г. Москва), загородного отделения детской ортопедической больницы № 19 им. Т.С. Зацепина.
Опубликованы методические рекомендации для врачей на тему: «Диагностика компрессионных переломов тел позвонков у детей». Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии для
13 курсантов травматологов-ортопедов и на циклах усовершенствования врачей в ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ».
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: Республиканской научно-практической конференции хирургов (Махачкала, 2001); заседании Дагестанского общества травматологов-ортопедов (2002); Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (2003); научно-практической конференции детских врачей Дагестана (2004); научно-практической конференции детских травматологов и ортопедов (Москва, 2005); научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005); 16 съезде хирургов Дагестана (2006); 528-м заседании Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова (2006); VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006); I съезде травматологов Дагестана (2006); заседании ассоциации травматологов и ортопедов Дагестана (2007); межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ» (28 мая 2007г., протокол №1).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 57 научных и учебно-методических работ, в том числе 7 статей напечатаны в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ: Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, 1996, №1. - С. 34-36; 2003, №4. - С. 84-86; 2005, №2. - С. 59-59; 2008, №2. - С. 33-37; Детская хирургия. 2004, №4. - С. 19-21; 2008, №6. - С. 14-17; Российский педиатрический журнал 2008, №5. - С. 26-30. Получено 10 удостоверений на рационализаторские предложения.
Объём и структура работы. Диссертационная работа изложена на 265 страницах, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 224 отечественных и 108 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 47 рисунками и 31 таблицами.
Современное состояние проблемы множественной и сочетанной травмы у детей
Во второй половине XX века политравма стала актуальной проблемой травматологии, экстренной хирургии, анестезиологии и реаниматологии. На это указывают работы отечественных и зарубежных авторов, посвященные проблеме как взрослого контингента больных (1, 46, 80, 106, 112, 142, 162, 165, 189, 237,240,242,248,249,250,252,315,317), так и детского (33,37,45,54, 63, 114, 123, 195, 260, 261, 295, 318, 322, 323, 326). Она обусловлена бурным научно-техническим прогрессом, урбанизацией и увеличением количества транспортных средств и механизмов (95, 142, 150, 221). На основании анализа отечественной и зарубежной литературы (150) автор условно разделил изучение политравмы на три периода: 1-й период - охватывает период до второй мировой войны и характеризуется отсутствием внимания к специфике лечения политравмы. Множественные травмы в этот период описывали как редкие случаи. 2-й период - с послевоенных лет по 1975 годы (аналитический) — рост числа политравмы, начало их изучения и накопления фактических данных. Появились первые обобщающие работы о больных с политравмой. Однако число наблюдений было невелико, а исходы операций не изучены. Проблема политравмы стала предметом обсуждения на I Всероссийском съезде травматологов-ортопедов в Ленинграде (1966), XI Интернациональном конгрессе ортопедов и травматологов в Мехико (1969), Международном хирургическом конгрессе в Будапеште (1970), 73-м конгрессе французских хирургов в Париже (1971), 24-м Конгрессе Международного общества хирургов в Москве (1971), 18-м Всемирном съезде хирургов в Риме (1972), III Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов в Москве (1975), VII съезде травматологов-ортопедов УССР (1975), III съезде травматологов-ортопедов Закавказья (1976), I Межреспубликанском съезде травматологов-ортопедов Средней Азии и Казахстана (1977), III съезде травматологов-ортопедов Прибалтики (1978). Единого мнения о методах лечения сочетанных повреждений выработано не было, хотя крупным шагом вперед явилась внесённая ясность в терминологию и классификацию такого рода травм (120). Начало 3-й периода в изучении политравмы в нашей стране, продолжающегося до настоящего времени, связывают с III Всесоюзным съездом травматологов-ортопедов (1975). Разработка теоретических вопросов политравмы вызвала дискуссию по проблеме их классификации и терминологии. По этому поводу на страницах журнала «Ортопедия, травматология и протезирование» было множество научных публикаций (21, 27, 46, 79, 89, 90, 159, 160, 163, 167). Впоследствии появились монографии с обобщением опыта лечения больных с политравмой (22, 46, 95, 121, 141, 142, 148). В последние десятилетия количество монографий, посвященных диагностике и лечению множественной и сочетанной травмы (взрослых и детей) увеличилось (69, ПО, 117, 155, 174,212). Травмы сегодняшнего дня всё чаще становятся множественными, сопровождаются массивной кровопотерей, острыми расстройствами кровообращения, дыхания, обмена веществ (31, 117, 142, 174; 217, 302). В последние годы уделяется много внимания созданию клинической классификации политравмы и разработке системы оценки тяжести травм (31, 174). Это вполне естественно и понятно, т.к. единство терминологии и классификации определяет объективность и достоверность научно-статистической разработки, способствует систематизации методов диагностики и лечебно-тактических мероприятий. Обсуждение программных вопросов по множественной и сочетанной травме на III Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов (1975), VII съезде травматологов УССР (1975), III съезде травматологов - ортопедов РСФСР (1978), III съезде травматологов -ортопедов Прибалтики (1978), внесло некоторую ясность в терминологию и классификацию. В то же время публикации последних лет и дискуссии, развернутые на страницах журнала «Ортопедия, травматология и протезирование» (21, 27, 79, 90, 159, 163, 167, 212), по поводу терминологической номенклатуры и классификации травм свидетельствуют, что многие клиницисты не полностью удовлетворены предложенными для практического пользования классификациями и терминологиями (64, 114). В настоящее время является общепризнанной классификация, предложенная А.В.Капланом, В.Ф.Пожариским, В.М.Лирцманом и одобренная III Всесоюзным съездом травматологов-ортопедов (г. Москва, 1975), на основании которой все механические повреждения делятся на изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные. К изолированной травме относят повреждения в пределах одного органа, одного анатомического сегмента конечности или функционального образования в пределах одной анатомической области (89, 90, 160). Другие авторы (79) расширяют это понятие, т.е. определяют как травму одного органа или одного функционального сегмента опорно-двигательного аппарата, с которым связаны нарушения однозначных функций и принципы лечения однообразны. В понятие множественная травма А.В.Каплан, В.Ф.Пожарийский, В.М.Лирцман (1975, 1979) вкладывали повреждение двух или нескольких органов одной анатомической полости либо одной анатомической области. Относительно ОДА это повреждение двух или более сегментов (анатомо-функциональных образований) конечностей, совместное повреждение магистрального сосуда и нерва в одном или нескольких сегментах конечностей без повреждения костей. Подобной точки зрения придерживаются и другие авторы (163, 167). Однако А.Б.Русаков (1979) рекомендует выделять однородные множественные повреждения и смешанные (множественные переломы и ушибы или раны, и т.д.) с учетом локализации (моносегментарные, полисегментарные). При наличии в сегменте нескольких костей автор рекомендует выделять монооссальные и полиоссальные повреждения, а при повреждении костей на нескольких уровнях - монофокальные, полифокальные. Данное разделение удобно для статистической обработки, но затруднительно для практического использования.
Общая характеристика клинических наблюдений
Настоящая работа основана на анализе результатов лечения 956 детей, находившихся на лечении по поводу множественной и сочетанной травмы ОДС в клинике детской хирургии ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ» (564) в травматологическом отделении ДРКБ им. Н. М. Кураєва (г. Махачкала) и в клинике детской травмы ФГУ ЦИТО (292), в отделении детской травмы, с 1985 по 2007 годы (табл. 1). В работе также анализирован 100 историй болезней пострадавших с переломами костей конечностей, сочетанных с повреждением органов брюшной полости, находившихся на лечении в клинике детской хирургии и ортопедии детского возраста ГОУ ВПО «РГМУ МЗ СР РФ», на базе ДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (г. Москва) с 1992 по 2002 годы.
В основную группу включены больные, находившиеся на лечении с 1996 по 2007 годы, в контрольную группу - с 1985 по 1995 годы. В лечении основной группы больных нами шире использовались как оперативные методы, так и разработанные нами тактические алгоритмы и способы оптимизации скелетного вытяжения.
Большинство пострадавших (784 - 82%) были доставлены в клиники в течение первых двух часов с момента травмы. Из общего числа госпитализированных позже двух часов с момента травмы в течение первых суток в клиники поступили 77 (44,7%) пострадавших, по прошествии одной сутки и более - 95 (55,3%). За этот период больным, в других стационарах (районных больницах и ЦРБ) проводилась инфузионная и противошоковая терапия, и были выполнены оперативные вмешательства по жизненным показаниям при внутрибрюшном кровотечении с вызовом на себя детских специалистов из профильных клиник.
Машиной скорой помощи доставлены в стационар 604 (63,2%) детей, на попутной машине или машиной ГИБДД доставлены - 352 (36,8%). Первая врачебная помощь на месте происшествия и на этапе транспортировки в больницу не оказана 40% пострадавших. Из тех 60% детей, кому первая медицинская помощь была оказана, в 26% случаев оказана не в полном объеме.
Анализ поступления детей с сочетанной и множественной травмой ОДА в клиники выявил зависимость от времени года (рис. 3).
Наиболее высокий уровень госпитализации больных с множественной и сочетанной травмой в клиники приходится на весну и лето, спад - на осень и зиму. Наибольшего уровня частота травм достигает в мае и августе. Держится на среднем уровне с апреля по октябрь и снижается с ноября по февраль. Основную часть пострадавших составили дети в возрасте от 8 до 15 лет (рис. 4). Распределение больных по возрастным группам.
Анализ распределения пострадавших с множественной и сочетанной травмой по возрастным группам выявил, что самым неблагоприятным является младший школьный возраст - 8-11 лет. На дошкольный возраст падает меньшее число травм, что объясняется нахождением детей, данной возрастной группы, под постоянным наблюдением дома или в яслях и детских садах.
Немаловажное значение в получении множественной и сочетанной травмы имеет не только возраст ребенка, но и его пол (рис. 5). В возрастной группе детей до 3 лет отмечается наименьшая разница по половой принадлежности. Во всех других возрастных группах в подавляющем большинстве случаев травмируются мальчики, соответственно в среднем, как 3:1 (668 на 288), что видимо, является последствием чрезмерной подвижности мальчиков.
Причины возникновения травм у детей чрезвычайно разнообразны и находятся в некоторой зависимости от возраста. Главными источниками возникновения сочетанной и множественной травмы ОДС у детей являются ДТП и падения с высоты (рис. 6).
Рис. 6. Распределение больных по механизму травмы. На долю дорожно-транспортных происшествий приходится наибольшее количество пострадавших детей - 494 (51,7%). В подавляющем большинстве случаев отмечался наезд автотранспорта. Второй по частоте причиной множественных и сочетанных травм у детей является падение с высоты (падения с деревьев, окон или балконов высотных домов, с крыш домов и гаражей), которое наблюдалось в 430 (45%) случаях. В прочие травмы включены бытовая, спортивная и железнодорожная, наблюдавшиеся у 32 (3,3%) пострадавших. На долю бытовой и спортивной травмы из них приходится 2,2%, железнодорожной - 1,1%. При спортивной травме наблюдалась в основном множественная травма ОДА, в частности отрыв внутреннего надмыщелка плечевой кости и перелом костей предплечья. При железнодорожной травме наблюдались отрывы конечностей, при крайне тяжелом состоянии всех пострадавших.
Клиника, диагностика и лечебная тактика при множественных переломах костей верхних конечностей
Мономелические переломы верхних конечностей в различных сочетаниях наблюдались у 180 (57,3%) пострадавших. Наиболее типичным для мономели-ческих переломов верхних конечностей было сочетание чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости с переломом костей предплечья (табл. 6), наблюдавшееся у 86 (48%) детей. Перелом проксимального отдела и диафиза плечевой кости, и перелом костей предплечья встречался у 35 (19,4%) детей, метаэпифизеолиз головчатого возвышения плечевой кости и костей предплечья - у 19 (10,5%), отрыв внутреннего надмыщелка в сочетании с перелом костей предплечья - у 18 (10%). Перелом ключицы сочетался с переломом плечевой кости в 12 (6,6%) случаях. Наиболее редким повреждением является перелом наружного надмыщелка плечевой кости, который встречался у 2 (1,1%) пострадавших в сочетании с переломом локтевой кости. Переломы костей предплечья в различных сочетаниях наблюдались у 168 (93,3%) пострадавших, с преимущественным повреждением дистального отдела (49,1%). Переломы костей предплечья в верхней трети встречались в 27,3% случаев, средней трети - в 23,6%.
В момент поступления клинику состояние было в основном удовлетворительным и редко средней тяжести. Тяжелое состояние отмечено у 2 детей с открытыми и множественными оскольчатыми переломами плечевой кости.
Клиническая картина. Все пострадавшие поступили в ясном сознании, что значительно облегчало задачу установления диагноза. Локальная диагностика переломов, ранений не представляла затруднений и была типичной: боль, деформация сегмента (при смещении отломков) и нарушение функции конечности. На месте перелома отек и припухлость, которая чем длительнее период после травмы, тем была выраженнее. Отек был наиболее выражен в области локтевого сустава при чрез - и надмыщелковых переломах плечевой кости. Сложности диагностики мономелических переломов были связаны с тем, что болевые ощущения в большей степени дети локализуют в области проксимального перелома. В частности у 3 больных с чрезмыщелковым переломом плечевой кости и костей предплечья, перелом костей предплечья был диагностирован при контрольных рентгенограммах на 5-7 сутки. Во всех 3 случаях отмечался поднадкостничный перелом костей предплечья верхней трети.
При локализации повреждения обеих сегментов в области локтевого сустава на первый план выступала клиника внутрисуставного перелома (сглаженность контуров сустава) с чрезмерным отеком. При этом отмечалась, едва уловимая пульсация на лучевой артерии и у 7 детей был выявлен посттравматический парез срединного и локтевого нерва. У 2 детей при открытых оскольчатых надмыщелковых переломах со смещением отломков наблюдали полное повреждение лучевого нерва.
В зависимости от локализации переломов смещение отломков было типичным. При чрез - и надмыщелковом переломе плечевой кости наблюдался преимущественно разгибательный тип перелома. Переломы в дистальном отделе предплечья имели смещение дистального отломка в тыльно-лучевую сторону. Типичной клинической картиной при переломах проксимального отдела плечевой кости (как при мономелических, так и при димеличесісих) являлось свисание руки вдоль туловища, резкое ограничение отведения конечности, боль и отек в области плечевого сустава и верхней трети плеча.
Рентгенологическое исследование области повреждения в двух взаимно перпендикулярных проекциях помогло уточнить диагноз, локализовать и установить тип смещения отломков, что определил выбор лечебной тактики.
Лечебная тактика. При переломах ключицы и костей предплечья вначале выполняли репозицию переломов предплечья с иммобилизацией гипсовой лонгетной повязкой. Перелом ключицы репонировали повязкой Смирно-ва-Ванштейна или 8-образной гипсовой повязкой.
При сочетании перелома ключицы и проксимального отдела плечевой кости в момент репозиции по Уитмену-Громову аддукционного перелома хирургической шейки произведена репозиция отломков ключицы. Руку фиксируют гипсовой лонгетой переходящей на туловище в положении «голосующего». Срок фиксации отломков в таком положении составляет 2 недели (период образования первичной костной мозоли). В последующем снимают торакобрахи-альную повязку, руку переводят в среднефизиологическое положение и накладывают гипсовую лонгету сроком на 2 недели. После перевода руки в средне-физиологическое положение смещение отломков не наблюдалось.
Клиника и диагностика сочетанных переломов позвоночника и костей конечностей
Клиническая картина. Установлению диагноза компрессионного перелома тел позвонков должно предшествовать подробное изучение характера и обстоятельства травмы. Важна правильная интерпретация каждого значительного и, казалось бы, малозначительного симптома, так как многие заболевания позвоночника аналогичны по характеру жалоб и клинических проявлений. Необходимо выявить не просто обстоятельства травмы, но и его механизм: установить, как упал ребенок, с какой высоты, как чувствовал себя непосредственно после травмы, смогли самостоятельно встать и ходить (при отсутствии перелома костей нижних конечностей). Необходимо не только уточнить характер болевых ощущений, но и определить время их появления, интенсивность, связь с нагрузкой. Клинические проявления компрессионных переломов тел позвонков при изолированных повреждениях (боль, болезненность при пальпации остистых отростков, болезненность при осевой нагрузке на позвоночник, кратковременная задержка дыхания - «апноэ», напряжение паравертебральных мышц) как утверждает большинство авторов, характеризуются как малосимптомными и быстропроходящими. Как правило, исчезают на 5 - 7 сутки после травмы. Усугубляют положение у детей с данными повреждениями возникшие в момент травмы переломы костей конечностей. Доминирование клинических признаков компрессионного перелома тел позвонков наблюдалось при оскольчатом переломе тела позвонка и переломе зубовидного отростка тела второго шейного позвонка. При среднетяжелом и тяжелом состоянии ребенка преобладала симптоматика повреждений конечностей. В основном клинические проявления переломов костей конечностей и позвоночника были равнозначными. Однако более яркое внешнее проявление имело повреждение конечностей, которое характеризовалось типичными симптомами изолированных переломов. Основной жалобой детей были боли в соответствующем отделе позвоночника (92%). Интенсивность боли зависела не только от величины компрессии и количества поврежденных позвонков, но и значительностью травмы мягких тканей и общего эмоционального состояния пострадавшего. Характерно, что боли, наблюдавшиеся непосредственно после травмы, в дальнейшем стихали и усиливались вновь спустя некоторое время, но не исчезали. Болезненность определялась при пальпации и при перкуссии позвоночника, при нагрузке по оси, а также при движениях. Обычно боль носить локальный характер с наибольшей интенсивностью в проекции компремированного позвонка. Четко локализовать болезненность над областью компремированного позвонка удавалось при пальпации и перкуссии остистого отростка (77,5%), причем в большинстве случаев в первые дни боль распространялась на несколько смежных позвонков и только через 2-3 дня локализовалась над компремированным позвонком. Боль в области компремированного позвонка вызывается также и умеренным сгибанием головы, туловища, приподниманием выпрямленной нижней конечности. Симптом осевой нагрузки (35%) на позвоночник мы определяли в положении больного лежа на спине. Исследовать его следует очень осторожно, так как значительная нагрузка может вызвать дополнительную травму. Если подозревалось повреждение тел верхних и средних грудных позвонков осторожно надавливали на голову, а при подозрении повреждения тел нижнегрудных позвонков создавали нагрузку на предплечье или постукивали по пяткам здоровой конечности. Немаловажное значение при сборе анамнеза у детей с переломом тел позвонков имеет факт кратковременной задержки дыхания сразу после травмы -посттравматическое «апноэ» (31,7%) - рефлекторная реакция на повреждение тел позвонков с перерастяжением оболочек и корешков спинного мозга, задней продольной связки. По данным наших наблюдений этот симптом чаще встречается у детей с переломом в среднегрудном отделе (82,2%), выраженность его различна, а установить продолжительность его трудно. Внешней деформации позвоночника не наблюдалась. При компрессионном переломе позвоночника у детей в некоторых случаях наблюдалась легкая неврологическая симптоматика: нарушение чувствительности, анизорефлексия, временная задержка мочеиспускания. Неврологические симптомы сохранялись от нескольких дней до 3-4 недель и, как правило, после проведенного адекватного лечения исчезали через 1 месяцев после травмы. У 2-х больных с компрессионными переломами нижнегрудных и поясничных позвонков сочетанных с переломами костей конечностей подозревалось повреждение внутренних органов брюшной полости в связи с наличием симптома раздражения брюшины и болей в животе. В процессе динамического наблюдения в течение 2-3 часов повреждение органов брюшной полости было исключено.
