Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы
1.1 Основные этиопатогенетические факторы узлообразования в щитовидной железе 10
1.2 Диагностика узловых поражений щитовидной железы 14
1.3 Современные методы лечения узловых заболеваний щитовидной железы 27
1.4. Качество жизни пациентов после оперативного лечения 31
Глава 2. CLASS Материал и метод CLASS ы
2.1 Материал исследования 34
2.2 Методы исследования 37
Глава 3. Дифференцированный подход к оперативному лечению больных с узловыми образованиями щитовидной железы
3.1. Выбор объема и особенности техники оперативного вмешательства у больных с узловыми формами зоба 51
3.2 Возникновение и течение рака щитовидной железы на фоне узлового зоба 62
3.3. Особенности течения зоба у женщин 75
3.4. Сравнительная характеристика экономического эффекта консервативного и оперативного лечения узлового зоба 79
Глава 4. Анализ результатов морфологического и цитологического исследований ткани щитовидной железы у больных с узловыми формами зоба 84
Глава 5. Отдаленные результаты и качество жизни пациентов с узловыми формами зоба 109
Заключение 127
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы 135
Приложение 165
- Современные методы лечения узловых заболеваний щитовидной железы
- Методы исследования
- Возникновение и течение рака щитовидной железы на фоне узлового зоба
- Сравнительная характеристика экономического эффекта консервативного и оперативного лечения узлового зоба
Введение к работе
Вопросы диагностики, дифференцированного подхода к оперативному лечению узловых образований щитовидной железы настоящее время представляют собой важную проблему современной хирургической тиреодологии, актуальность которой обусловлена увеличением числа пациентов с данными заболеваниями и отсутствием единых подходов к их лечению [20, 21, 22, 124].
По данным ВОЗ, за последние два десятилетия отмечается значительный рост заболеваний щитовидной железы, связанный с неблагополучной экологической обстановкой [127]. Актуальность проблемы определяется не только высокой частотой заболевания, но и неудовлетворенностью существующими методами лечения. Если показания к лечению узлового зоба в основном сформулированы, то вопрос об объеме оперативного лечения до настоящего времени остается открытым. Несмотря на успехи в разработке техники оперативных вмешательств, процент послеоперационных осложнений достигает - 6-12%, что обусловлено различными показаниями к операции, техникой хирургов, отсутствием критериев прогнозирования исходов оперативного лечения [52]. Известно, что при одиночных узлах (особенно холодных) имеется высокая частота развития рака в них - до 16,1% [156, 217]. Процент запущенных случаев рака щитовидной железы остается большим, что связано с трудностями диагностики его на ранних стадиях. Оценка эффективности радикальных и органосохраняющих операций на щитовидной железе, с точки зрения отдаленных результатов, неоднозначна и сегодня также остается актуальным поиск наиболее оптимального объема оперативного вмешательства при многоузловом зобе в зависимости от различных факторов. Остается нерешенным вопрос о повторных операциях при высокодифференцированном раке щитовидной железы, выявленном при плановом гистологическом исследовании на фоне многоузлового зоба.
Данные по этому вопросу противоречивы. В такой ситуации одинаково трудно решиться на повторную операцию или отказаться от нее. Недостаточно изученным остается изменение качества жизни больных в зависимости от объема удаляемой ткани щитовидной железы.
Таким образом, основанием для проведения данной работы послужили отсутствие единого мнения об объеме оперативного вмешательства в зависимости от многих факторов, неудовлетворенность хирургов результатами лечения данной патологии, отсутствие данных о качестве жизни пациентов в различные сроки после оперативного лечения в зависимости от объема удаляемой ткани щитовидной железы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение результатов хирургического лечения больных с узловыми поражениями щитовидной железы на основании дифференцированного подхода к лечению узлового зоба, изучения качества жизни и анализа отдаленных результатов хирургического лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
1. Изучить изменение структуры патологии щитовидной железы за 15 лет в клинике хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ на основании комплексной клинико-морфологической характеристики зоба.
2. Оценить особенности течения узловых форм зоба и определить оптимальный объем оперативного вмешательства при различных морфологических его формах, выявить факторы риска формирования на этом фоне рака щитовидной железы.
3. Определить значение существующих методов дооперационной и интраоперационной диагностики злокачественных процессов щитовидной железы на фоне многоузлового зоба для определения тактики лечения больных раком щитовидной железы.
4. Изучить качество жизни пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы до оперативного лечения и в различные сроки послеоперационного периода в зависимости от объема удаляемой ткани щитовидной железы.
5. Определить динамику изменения качества жизни при наличии у больных в послеоперационном периоде специфических осложнений оперативного лечения - гипопаратиреоза, пареза гортани, гипотиреоза.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В работе впервые рассматривается узловой зоб как особая клинико-морфологическая форма поражения ЩЖ. На большом клиническом материале проанализированы специфичность и чувствительность методов дооперационной и интраоперационной морфологической диагностики, оценены возможности ультразвукового метода при выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы.
На основании изучения сочетания ультразвукового метода и дооперационной морфологической диагностики выделена группа пациентов с высоким онкологическим риском. Выявлена высокая диагностическая точность тонкоигольной аспирационной биопсии, определена целесообразность ее выполнения под контролем УЗИ.
Впервые изучено качество жизни пациентов до оперативного лечения и в различные сроки послеоперационного периода в зависимости от объема удаляемой ткани щитовидной железы и наличия специфических осложнений.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Работа базируется на значительном практическом опыте лечения больных с различными видами тиреоидной патологии с анализом 15 летнего опыта работы клиники.
Использование данных, полученных в результате исследования, позволило оптимизировать диагностику и лечение больных с узловыми формами заболеваний щитовидной железы, снизить число осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде. Изучены клинические, морфологические и функциональные особенности течения узлового и многоузлового зоба, а также определена вероятность развития рака щитовидной железы на фоне многоузлового зоба.
Внедрение в клинику методов изучения качества жизни позволяет объективно изучить изменение состояния больных в различные сроки послеоперационного периода в зависимости от объема хирургического вмешательства.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургического отделения клиники хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов на базе ГУЗ ВОКБ №1 города Волгограда.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Больные с УОШЖ требуют дифференцированного лечения. Характер и объем оперативного вмешательства зависят от данных УЗИ, тонкоигольной аспирационной биопсии и интраоперационного цитологического исследования.
2. При послеоперационной гистологической верификации папиллярного рака на фоне узлового поражения ЩЖ возможно двухэтапное хирургическое лечение, которое не ухудшает ближайшие и отдаленные результаты.
3. Показатели общего и специфического качества жизни могут использоваться для оценки эффективности хирургических вмешательств наЩЖ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены на конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ (апрель 2004г), IX Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (ноябрь 2004г.). Материалы диссертации представлены на XV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием. (Рязань 2005г), на 54-й итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава, посвященной 70-летию Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоград, (октябрь 2005г), на 64-й итоговой открытой научной конференции молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета, (апрель 2006г), на конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета, -(Волгоград, 2006г.), на Волгоградском областном научном обществе хирургов, (февраль 2007), на 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых с международным участием, (апреля 2007г.), на XVI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии, Саранск, (сентябрь 2007г).
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, 1 из них в центральной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 168 страницах, иллюстрирована 30 таблицами, 18 диаграммами, содержит 15 рисунков. Приложение содержит опросник, список литературы состоит из 144 отечественных и 87 зарубежных источников.
Современные методы лечения узловых заболеваний щитовидной железы
Большая распространённость узловых образований щитовидной железы диктует необходимость выработки конкретных показаний1 и адекватных методов лечения в зависимости от морфологического строения узла и его размера [20, 22, 29, 30, 35,40,43, 194].
Существуют три направления в лечении больных с узловыми образованиями:
1 медикаментозное,
2 хирургическое,
3 радиометаболическое.
Промежуточное положение занимают вмешательства на щитовидной железе под контролем; УЗИ и без такового [26; 138, 139, 152, 212]. Сюда относят деструкцию узлового зоба с помощью лазера, криодеструкцию ткани коллоидного узла, диатермокоагуляцию и чрезкожное введение этанола в узловое образование [26, 29, 35, 74, 102, 114].
Манипуляции под контролем УЗИ являются малыми операциями, конечной целью которых является одномоментное [222] или многоэтапное разрушение ткани узла с его полным исчезновением или уменьшением и прекращением роста [29, 35; 54, 152,212]
Одним из главных достоинств этого метода является минимальное число осложнений? в отличие от оперативного лечения; когда, кроме анестезиологического риска; возможны парез возвратного нерва (1-8%),-повреждение около щитовидных желёз (0,5-3,8 %), с развитием гипопаротиреоза. Кроме того, проведение склерозирующей терапии этанолом возможно в амбулаторных условиях. Этот метод впервые был предложен Т. Livraghi и соавт. в 1990 г. Метод достаточно новый, и мнения различных авторов относительно его эффективности не всегда однозначны, так как не накоплено достаточного количества информации, позволяющей сделать соответствующие выводы. Нет однозначного мнения и по поводу показаний для проведения склерозирующей терапи. В начале её применяли для склерозирования кист щитовидной железы и токсических аденом. В настоящее время этот метод применяется более широко.
В первую очередь метод показан пациентам, у которых имеются противопоказания к оперативному лечению в связи с наличием сопутствующей соматической патологии. Некоторые авторы дополняют список показаний рецидивным диффузным токсическим зобом с объёмом тиреоидного остатка, не превышающим 15-20 мл, и рецидивом узлового эутиреоидного зоба при наличии послеоперационных осложнений (повреждение возвратных нервов, гипопаратиреоз, шейный" странгуляционный синдром) [29, 76, 212]. К противопоказаниям все авторы прежде всего относят подозрение на злокачественное поражение щитовидной железы, явления нарастающей компрессии органов шеи, обусловленное узловым образованием, рецидивный узловой зоб, психическая-неуравновешенность, выраженные коагулопатии [26]. Таким образом, перед проведением склерозирующей терапии необходимо провести тщательное обследование, включающее определение уровня гормонов, локализацию-и строение узла при помощи УЗИ и сцинтиграфии [77, 162, 188, 196]. Обязательно производят тонкоигольную аспирационную биопсию, и? лишь после получения цитологического заключения; исключающего злокачественное образование, выполняется склерозирование узла.
Осложнения- при склеротерапии редки и не превышают 3 - 5 %. Иногда пациенты отмечают чувство давления, ощущение жжения, вплоть до сильной боли, отёк, покраснение. Эти явления обусловлены непосредственным введением этанола в ткани и его физическими свойствами [26, 29, 124]. Более серьезными и истинными осложнениями являются преходящая дисфрния, обусловленная парезом возвратного гортанного нерва и парезом голосовой связки, преимущественно самопроизвольно разрешающимся, тромбоз общей яремной вены, возможна местная гематома. По литературным данным полное исчезновение узлов отмечается в пределах от 13,4 до 27 %, уменьшение размеров узлов - 45-80 % [153, 155]. При токсических аденомах положительный эффект отмечался в 45-55% [149]. При лечении рецидивов ДТЗ у 78% больных отмечалось исчезновение тиреотоксикоза и уменьшение объёма тиреоидного остатка на 1/3 -1/4 объёма [114]. Таким образом; у практических, врачей в арсенале средств эффективной терапии кистозной; и кистозно-узловой доброкачественной патологии щитовидной железы появился новый малоинвазивный метод, основным преимуществом которого является органосохранность.
Неоднородность биологического «поведения» различных форм, РЩЖ определяет различную лечебную тактику и диктует необходимость ранней диагностики [58, 104, 106, 107, 184]. Единого алгоритма лечения дифференцированных форм; РЩЖ на сегодняшний день не существует [60, 158,181]. Высокодифференцированные опухоли имеют длительное благоприятное течение и хороший прогноз [210], что требует, по мнению Н.М: Амировой (1996), индивидуализации лечения с выполнением органосохраняющих и, функционально; щадящих операций [3; 128]; Автор считает, что выбор - объема операции должен строиться с учетом; клннико морфологических особенностей узловых образований ЩЖ. Расширение операций до тиреоидэктомии целесообразно производить только при низкодифференцированом РЩЖ, at также с учетом распространенности процесса. При высоко - и средне-дифференцированных опухолях должны производиться органосохраняющие операции. Оптимальным объемом оперативного вмешательства при дифференцированном РЩЖ, локализованном в одной доле должна быть экстракапсулярная гемитиреоидэктомия с истмусэктомией. Преимущество такой операции в сохранении эндогенных тиреоидных гормонов, лучшей коррекции тиреотропной функции гипофиза для предупреждения рецидива, профилактики гипотиреоза, гипопаратиреоза и пареза возвратных нервов. По данным Любаева В. Л. с соавторами [71 ] при небольших размерах рака (ТІ - Т2) и интратиреоидной его форме возможно выполнение органосохраняющих операций. У больных папиллярной карциномой органосохраняющие операции, выполненные по показаниям в специализированных учреждениях уменьшают число послеоперационных осложнений [73] и не ухудшают выживаемость [3, 70, 71].
Методы исследования
Для выполнения работы выделены следующие группы методов исследования:
1-я группа. Ретроспективный анализ историй болезни. 2-я группа - изучение клинической картины заболевания.
Сбор анамнеза заболевания,
Объективное обследование,
Рутинные лабораторные методы (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы и другие,
3-я группа - инструментальные методы обследования: ультразвуковое исследование, фиброгастродуоденоскопия, рентгенологические методы, компьютерная томография, сцинтиграфия.
4-я группа - изучение гормонального статуса.
5-я группа - морфологические методы исследования щитовидной железы (тонкоигольная аспирационная биопсия, интраоперационное цитологическое исследование, интраоперационное гистологическое экспресс-исследование, плановое гистологическое исследование операционного материала).
6-я группа - методы изучения качества жизни больных, статистическая обработка материала.
Ретроспективный анализ проведен при изучении историй болезни и амбулаторных карт с 1992 по 2000 годы. Изучены результаты обследования, способы оперативного лечения по операционным журналам и исходы лечения больных с различными формами зоба по материалам Волгоградской областной клинической больницы №1 и областнойполиклиники.
При клиническом обследовании пациентов проводились общий осмотр больного, осмотр шеи, пальпация щитовидной железы и лимфатических узлов шеи в положении стоя или лежа по традиционной методике. До операции и при развитии- в послеоперационном периоде пареза гортани больные консультировались ЛОР - врачом, а женщины - гинекологом.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы - один из методов, позволяющих получить объективную информацию о размерах органа, структуре паренхимы, наличии узлов в железе, их размерах и эхоструктуре, состоянии регионарных зон лимфотока. Ультразвуковое исследование щитовидной железы и органов шеи выполнено 4497больным. Этот метод не имеет противопоказаний и выполнялся всем больным в отделении функциональной диагностики Областной клинической больницы №1 на аппарате «Spectra-Master-Gatewey» (Норвегия) в реальном масштабе времени датчиком с частотой 7,5 МГц с возможностью оценки кровотока. Для выявления органической патологии репродуктивной системы проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза с влагалищным датчиком.
Больным проводились рентгенологические методы исследования, рентгенография шеи в прямой и боковой проекции. При сомнительных рентгенологических данных для исключения сдавления пищевода при наличии крупных узлов щитовидной железы и инвазии опухолью пищевода проводили фиброэзофогоскопию при необходимости с прицельной биопсией подозрительных участков для гистологического и цитологического исследования. Рентгенография органов шеи выполнена 744 пациентам:
Радионуклидная диагностика включала тиреосцинтиграфию с технитрилом и пертехнетатом и радиоиммунологический анализ маркеров ТЗ, Т4, ТГ, ТТГ. Тиреосцинтиграфия выполнена 678 пациентам.
Оценка функциональной состоятельности щитовидной железы в послеоперационном периоде проводилась по тиреотропному гормону, как главному показателю, состояния гипотиреоза, эутиреоза и гипертиреоза. Учитывая колебания уровня гормона в течение суток [42] - ( пик секреции в 2 — 4 часа, минимальные значения 17 — 18-часов) - всем больным кровь на ТТГ забирали в одно и тоже время (с 9 до 10 часов).
Определение уровня тиреотропного гормона и тиреоидных гормонов проводилось всем больным в лаборатории радиоизотопной диагностики радиоиммунным методом.
У 432 больных определяли также антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции тиреоцитов.
Тонкоигольная аспирационная биопсия проводилась всем больным после проведения клинического обследования и анализа ультразвуковых данных. Информативность тонкоигольной аспирационной биопсии снижается при небольших размерах узлов - менее 1 см, а также при расположении узлов по задней поверхности трахеи. В таких случаях тонкоигольная аспирационная биопсия проводилась под контролем УЗИ методом «свободной руки» иглой-гарпуном диаметром 0,7мм с насечкой для захвата материала на расстоянии 1 см от кончика. При выполнении пункции игла соединялась со шприцем, с помощью которого проводилась аспирация клеточного материала. Анестезии не требовалось.
Получаемый материал помещался на предметное стекло, высушивался на воздухе, окрашивался 30% спиртовым раствором красителя Романовского, изучался на бинокулярном микроскопе при увеличении в 720 раз. К цитологическим признакам «опухолевых» поражений были отнесены следующие признаки: высокая клеточность мазка, признаки фолликулярно-клеточной дифференцировки в виде многочисленных структур, образование клетками эпителия групп, отсутствие или небольшое количество коллоида в виде плотных темно-синих или розоватых частиц внутри и вне фолликулов. К признакам «неопухолевых» поражений отнесены низкая клеточность мазка, разрозненное расположение клеток, большое количество коллоида. Другие особенности материала (консистенция - жидкая, густая, вязкая; цвет - бурый, желтый, кровянистый, бесцветный материал; степень прозрачности жидкости — прозрачная, мутная, хлопьевидная, в виде сгустка и т.д.) также имели определенное диагностическое значение.
Материалом для интраоперационного цитологического исследования являлись мазки - отпечатки узлов щитовидной железы, макроскопически измененных лимфоузлов и неизмененной клетчатки зон регионарного метастазирования. Цитологическое исследование интраоперационных соскобов характеризуется простотой, возможностью быстрого изучения образцов, выполнением повторных исследований по ходу операций, большой экономичностью. Для выполнения срочного цитологического исследования интраоперационного соскоба мы руководствовались следующими показаниями.
При неустановленном до операции цитологическом диагнозе (тонкоигольная аспирационная биопсия не проводилась или пункция оказалась безрезультативной) задачей срочного цитологического исследования было установить цитологический диагноз (операция проводилась на основании клинико-инструментальных данных).
Возникновение и течение рака щитовидной железы на фоне узлового зоба
Из 485 больных, оперированных по поводу РЩЖ, заболевание развивалось у 323 пациентов на фоне многоузлового зоба, диффузно-токсического, зоба Хашимото, послеоперационного рецидивного зоба.
В течение анализируемого времени соотношение гистологических форм РЩЖ изменилось, в основном за счет увеличения больных с папиллярной карциномой (с 68,3% до 73,8 %) и снижения фолликулярного рака (с 25 % до 19 %).
Распределение больных по стадиям:
I стадия 32% пациентов
II стадия рака 30%
III стадией - 35,6%,
IY стадией - 2,4%.
Распространенность опухолевого процесса по системе TNM была следующей (Таблица 8): В предоперационном периоде и при выполнении планового гистологического исследования выявлены метастазы в лимфатические узлы шеи у 7,8% больных. Распределение метастазов в различных зонах представлено в таблице.
Необходимо отметить, что у некоторых больных отмечалось метастазирование одновременно в несколько зон, при этом наиболее часто наблюдалось сочетание метастазирования в югулярную группу и паратрахеальные лимфоузлы (таблица 9). Наличие метастазов с обеих сторон потребовало выполнения фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи билатерально.
При анализе историй болезни и при проведении проспективнной части исследования, выявлено, что при осмотре у 194 больных (40%от всех больных раком щитовидной железы) злокачественная опухоль определялась пальпаторно, из них у 105 человек размеры злокачественной опухоли были в диаметре менее 2 см. В 60 % случаев рака размер опухоли не превышал 1 см, что представляло значительные трудности при пальпаторном определении опухоли, особенно при расположении узлов в толще доли.
Распределение больных раком щитовидной железы по группам в зависимости от расположения опухоли в щитовидной железе представлено в таблице 10. При выборе хирургического лечения мы руководствовались приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от Г декабря 2005 года №747 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием щитовидной железы».
При папиллярном и фолликулярном раке выполнялись тиреоидэктомия с лимфаденэктомией пред- и паратрахеальных: лимфоузлов, при: верифицированных метастазах в боковой треугольник шеи - экстирпация ЩЖ с фасциально-футлярным иссечением клетчатки и лимфатических узлов шеи с последующей терапией I \
Если метастазы выявлялись только при плановом гистологическом исследовании мы предлагали пациентам через 1-1,5 месяца выполнение шейной лимфодиссекции. Доказательством необходимости такой тактики явилось обнаружение очагов опухоли в иссеченных лимфатических узлах у 60% больных.
При местнораспространенном раке щитовидной: железы выполнены следующие операции: при инвазии-в. мягкие ткани - резекция мышц шеи, циркулярная резекция сосудов шеи, при инвазии дыхательные пути -окончатая, циркулярная резекция трахеи.
Всего при раке щитовидной железы были выполнены:
у 19 больных гемиструмэктомия с резекцией перешейка, у 70 - субтотальная резекция щитовидной железы,
тиреоидэктомия — у 319 пациентов,
тиреоидэктомия с фасциально-футлярным иссечением клетчатки и лимфатических узлов шеи у 77 больных,
из них у 10 пациентов выполнена резекция яремной вены,
у 5 пациентов резекция и протезирование сонной артерии,
у 6 больных - окончатая и циркулярная резекция трахеи,
резекция пищевода выполнена у 4 пациентов.
Послеоперационный период у основной части оперированных больных протекал гладко.
Осложнения возникли у 14,95% больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы.
Сравнительная характеристика экономического эффекта консервативного и оперативного лечения узлового зоба
Для проведения анализа стоимости лечения узлового зоба мы определили стоимость консервативного лечения больных до операции в течение всего срока наблюдения с момента обнаружения узлового зоба.
Изучена длительность консервативного лечения 225 больных с узловым нетоксическим зобом до операции. Средняя продолжительность анамнеза больных до операции с узловым зобом составила 5, 67 лет. При этом все больные обследовались и получали консервативное лечение у эндокринолога поликлиники. Частота обращений к эндокринологу в среднем составила 2,83 раза в год.
При изучении анамнеза пациентов выявлено, что консервативное лечение узлового зоба часто проводилось у одного и того же больного разными врачами-эндокринологами, кроме того, ультразвуковое исследовании щитовидной железы также осуществлялось в разных лечебных учреждениях, что не позволяет объективно оценить динамику увеличения или уменьшения узлов щитовидной железы.
Консервативное лечение узлового коллоидного зоба - проблема вполне обоснованных дискуссий среди специалистов. На сегодняшний день в мире не существует единых алгоритмов такого лечения. Что предпочтительнее -назначение препаратов левотироксина (L4), йода или динамическое наблюдение за больным - решается в индивидуальном порядке с учетом всех индивидуальных особенностей пациента [231].
Принимая во внимание тот факт, что узловой коллоидный зоб представляет собой гетерогенное заболевание, не все узловые образования щитовидной железы небольших размеров, даже при цитологическом заключении "узловой коллоидный зоб" есть смысл лечить препаратами тиреоидных гормонов или йода. Выбор тактики "консервативное лечение", "динамическое наблюдение" или "операция" при узловом коллоидном зобе зависит во многом не от исходного размера узлового образования, а от его ультразвуковых и морфологических особенностей, выявляемых на этапе цитологического исследования.
Выбор консервативного метода лечения был оправдан при наличии у больного узлового коллоидного эутироидного зоба небольших размеров, преимущественно паренхиматозного типа строения. Основная цель лечения -предотвратить или замедлить дальнейший рост узла. Терапию препаратами L4 начинали при отсутствии у больного факторов риска и/или клинических и цитологических признаков опухоли ЩЖ, а также после обязательного исследования уровня тиреотропного гормона. Длительность лечения L4 должна составляла не менее года, а после его отмены назначались препараты йода в физиологической дозировке (100-150 мкг в день).
Целесообразность проведения супрессивной терапии L4 при узловом коллоидном зобе является предметом дискуссий. Исходя из этого, Американская ассоциация клинических- эндокринологов дает рекомендации о назначении супрессивной терапии. L4 при- узловом коллоидном зобе в индивидуальном порядке, необходимо учитывать тот факт, что применение супрессивных доз- препарата приводит к повышению риска развития нарушения сердечного ритма, а также повышает вероятность развития остеопороза [98]. При лечении узлового зоба L4 может наблюдаться как позитивный эффект от терапии, который реализуется в стабилизации размеров/уменьшении узлового образования, так и негативный эффект, возникающий, как правило, при отмене L4 у пациентов, проживающих на йододефицитных территориях. Многие научные исследования последнихлет, посвященные консервативному лечению узлового коллоидного зоба, показали, что достаточной для достижения позитивного эффекта от лечения является такая дозировка L4, при которой уровень ТТГ у пациента находится на нижней границе нормы. Назначение препаратов йода в профилактической дозе (150-200 мкг в сутки) после лечения L4 при узловом/многоузловом коллоидном эутироидном зобе предупреждает увеличение объема щитовидной железы и узловых образований, нередко возникающее после отмены L4, и оправдано у пациентов, проживающих в регионах с умеренным йодным дефицитом.
Основным клиническим эффектом консервативного лечения многоузлового коллоидного зоба являлась стабилизация размеров узловых образований и отсутствие формирования новых узлов в ткани щитовидной железы. Однако в группе больных, которым выполнено оперативное лечение по поводу узлового зоба несмотря на длительную медикаментозную терапию стабилизации размеров узлов не наблюдалось.
Длительность лечения зависела от переносимости препарата пациентом и составляла не менее 12 месяцев, однако часть пациентов (23%) самостоятельно прекращали прием L4. Противопоказания к лечению L4 имелись у части больных, этой группе больных проводился мониторинг размеров узлов. Абсолютные противопоказания для назначения L4 больным с узловым зобом:
Кардиологические
ИБС с тяжелыми нарушениями ритма сердца,
мерцательная аритмия, политопная или частая экстрасистолия
Стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс
Нестабильная стенокардия
Выраженная недостаточность кровообращения (начиная с 26)
Эндокринологические
Базальный уровень ТТГ 0,5мЕД/мл
Признаки повышенной активности тиреоцитов при цитологическом исследовании пунктата из узла
Горячие узлы при сканировании Данные узлы в ЩЖ являются чаще всего "случайными находками" при ультразвуковом исследовании. В зависимости от расположения их в ткани ЩЖ они могут быть как пальпируемыми, так и непальпируемыми. Узловые образования малых размеров (или так называемые "фокальные изменения ткани ЩЖ") - очень распространенное явление у людей, испытывающих дефицит йода. Хотя оптимальным (идеальным) методом, определяющим дальнейшую тактику по отношению к узлам любого размера, является тонкоигольная пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием пунктата, не всегда возможно и показано ее проведение.
![Результаты лечения и качество жизни больных после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках [Электронный ресурс]](/i/i/4260/194745.png "Результаты лечения и качество жизни больных после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках [Электронный ресурс] Строганова Елена Петровна")
