Введение к работе
Актуальность проблемы. Вопросы диагностики и лечения пациентов с патологией щитовидной железы остаются актуальными до последнего времени. Наблюдаемый рост числа больных с заболеваниями щитовидной железы происходит преимущественно за счет узловых форм зоба (Ветшев П.С. и соавт, 2002; Дедов И.И. и соавт., 2007; Трошина Е.А., 2010; Musholt T.J. et al., 2011). Широкое внедрение в последние годы в практику ультразвукового метода исследования позволило выявлять узлы щитовидной железы любого размера, в том числе и менее 1 см в диаметре (субсантиметровых узловых образований), которые у большинства больных протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно («инциденталомы»). Частота обнаружения небольших узлов щитовидной железы при ультразвуковом исследовании достигает 20-50%, что в 7 – 8 раз больше, чем при пальпации (Гарбузов П.И., 2002; Кузнецов Н.С. и соавт., 2003; Попов С. В., 2008; Gharib H., 2000; Gupta M., 2010).
В целом, клиническое значение таких узловых образований продолжает активно обсуждаться. Отечественными и зарубежными эндокринологами и хирургами разработаны многочисленные рекомендации, схемы, алгоритмы, протоколы по диагностике и лечению узловых образований щитовидной железы. Обычно в диагностический алгоритм пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы входит ультразвуковое исследование с тонкоигольной аспирационной пункционной биопсией (Gupta M., 2010; Paschke R., 2010). Но, как правило, оговаривается, что указанные диагностические программы необходимо применять при пальпируемых узлах щитовидной железы. Относительно диагностической тактики при «инциденталомах» щитовидной железы единого мнения у специалистов до сих пор нет.
В частности, остаются обсуждаемыми вопросы показаний для тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии при субсантиметровых узлах щитовидной железы (Семкина Г. В. и соавт., 2012).
Делаются попытки конкретизировать ключевые моменты дифференциальной диагностики узлов щитовидной железы за счет использования современных ультразвуковых методик – допплерографии, соноэластографии, но они касаются опять же узлов щитовидной железы размерами более 10-15 мм в диаметре. Об эффективности данных методик при субсантиметровых узлах объективной информации еще не получено (Шевченко С.П. и соавт., 2013; Fukunari N., 2009).
Возникает парадоксальная ситуация, при которой никем не отрицается важность морфологической верификации узлов щитовидной железы любого размера, но ограничением для ее осуществления является параметр не связанный с морфологией узла – размер по максимальному диаметру.
Остаются нерешенными вопросы, касающиеся лечения пациентов с доброкачественными субсантиметровыми узлами и микрокарциномами щитовидной железы (Шилова М. И., 2010). Врачи-эндокринологи отдают предпочтение выжидательной тактике, основой которой является динамическое наблюдение (Мельниченко Г.А., 2002; Фадеев В.В., 2002; Tan G.H. et al., 1995; Barraclough B.M., 2000). Хирурги и онкологи рассматривают эту патологию с позиций онкологической настороженности, рекомендуют проводить активный диагностический поиск таких образований, считая его ключом к решению вопроса о ранней диагностике рака щитовидной железы (Попов С. В., 2008; Воробьев И. Н., 2009; Шулутко А. М., Семиков В. И., Ветшев П. С., 2011).
Таким образом, проблема диагностики и лечения пациентов с субсантиметровыми узловыми образованиями щитовидной железы является актуальной, это касается и разработки оптимальной диагностической тактики с целью ранней морфологической верификации патологического процесса, и формирования рациональных хирургических подходов у этой группы больных.
Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать систему индивидуального подхода к диагностике и хирургическому лечению у пациентов с субсантиметровыми узловыми образованиями щитовидной железы, исходя из их морфологической структуры.
Задачи исследования
-
Установить частоту и структуру патологии щитовидной железы у населения г. Ярославля (в очаге зобной эндемии).
-
Изучить возможности комплексной оценки ультразвукового исследования и тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии с последующим цитологическим исследованием в дифференциальной диагностике субсантиметровых узлов щитовидной железы.
-
Изучить возможности соноэластографии в дифференциальной диагностике субсантиметровых узлов щитовидной железы.
-
Оценить эффективность применения интерстициальной лазерной фотокоагуляции в лечении доброкачественных субсантиметровых узловых образований щитовидной железы.
-
Обосновать необходимость выполнения центральной шейной лимфодиссекции при хирургическом лечении микрокарцином щитовидной железы.
Научная новизна результатов исследования
Получены новые данные о современном состоянии зобной эндемии (в частности о частоте узлового зоба) у населения различного возраста в очаге природного йодного дефицита.
Проведена оценка эффективности комплексного использования ультразвукового исследования и тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии в диагностике непальпируемых субсантиметровых узловых образований щитовидной железы.
Установлено, что лишь сочетание ультразвукового исследования и тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем позволяет получить высоко достоверные результаты при ранней диагностике микрокарцином щитовидной железы.
Впервые доказана недостаточная эффективность соноэластографии при субсантиметровых узлах щитовидной железы.
Доказана высокая эффективность интерстициальной лазерной фотокоагуляции в лечении пациентов с доброкачественными субсантиметровыми узлами щитовидной железы. Ближайшие и отдаленные результаты применения интерстициальной лазерной фотокоагуляции при субсантиметровых узлах щитовидной железы достоверно лучше, чем при узлах большего размера.
Получены данные о метастатическом поражении лимфоузлов VI коллектора у трети больных с микрокарциномами щитовидной железы.
Практическая значимость работы
В работе доказана необходимость периодического проведения ультразвукового скринингового исследования щитовидной железы в эндемичном регионе.
Обосновано выполнение тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем при всех узлах щитовидной железы независимо от их размера и ультразвуковых признаков.
Сформулированы показания, определены режимы выполнения лазерной деструкции субсантиметровых узлов щитовидной железы. Доказано, что на сегодняшний день единственным безопасным и эффективным малоинвазивным методом лечения доброкачественных субсантиметровых узловых образований щитовидной железы является интерстициальная лазерная фотокоагуляция.
В работе определен подход к хирургическому лечению микрокарцином щитовидной железы, исходя из принципов онкологической настороженности. Обосновано выполнение центральной шейной лимфодиссекции при микрокарциномах щитовидной железы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ультразвуковой скрининг патологии щитовидной железы показал, что в г. Ярославле, по-прежнему, сохраняются предпосылки для развития узлового эндемического зоба.
2. Наличие любого узлового образования, доступного для пункции, в том числе и менее 10 мм в диаметре, является показанием для проведения тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии, поскольку отсутствуют достоверные ультразвуковые критерии опухолей щитовидной железы. На данном этапе развития метода, соноэластографию нельзя считать эффективной в дифференциальной диагностике субсантиметровых узлов щитовидной железы.
3. Интерстициальная лазерная фотокоагуляция является эффективным малоинвазивным методом лечения «малых» узлов щитовидной железы. Эффективность лазерной деструкции при субсантиметровых узлах щитовидной железы выше, чем при узлах большего размера.
4. Операция на щитовидной железе при микрокарциномах должна дополняться превентивной шейной лимфодиссекцией VI коллектора, независимо от макроскопической ультразвуковой картины.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации внедрены в практику хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД».
Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении занятий со студентами IV и V курсов педиатрического факультета, клиническими интернами и ординаторами на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5).
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на областной конференции и заседании научно-практического общества хирургов (2010), 2-м Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Ярославль, 2010), XIX Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Челябинск, 2010), II Украинско – Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Харьков 2011), VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики (Москва, 2011), XX Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (г. Казань, 2012).
Публикации результатов исследования
По теме диссертационной работы опубликовано 15 печатных работ, из них 4 в журналах, включенных ВАК Минобрнауки России в Перечень ведущих периодических изданий.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы представлен 207 источниками, включая 106 работ отечественных и 101 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 88 рисунками и диаграммами.
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Александров Ю. К.) ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России, на базе хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД».
