Содержание к диссертации
Введение
1. Диагностика и лечение повреждений поджелудочной железы и посттравматического панкреатита 10
1.1. Классификация, патогенез и клиника повреждений поджелудочной железы 10
1.2. Диагностика повреждений поджелудочной железы 15
1.3. Лечение повреждений поджелудочной железы 19
1.4. Патогенез, клиника, меры профилактики и лечение посттравматического панкреатита 26
2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Характеристика клинических наблюдений. Оценка тяжести травмы пострадавших 36
2.2. Характеристика методов оперативного лечения и послеоперационного периода 42
2.3. Характеристика экспериментальных исследований 44
3. Результаты лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы в общехирургических отделениях клинических баз саратовского военно-медицинского института 51
3.1. Влияние различных факторов на летальность у пострадавших с травмой поджелудочной железы 51
3.2. Результаты хирургического лечения пострадавших с ранениями поджелудочной железы 58
3.3. Результаты хирургического лечения пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы 61
3.4. Ранние и поздние осложнения послеоперационного периода 67
3.5. Изучение результатов лечения в отдаленные сроки после операции 73
4. Результаты экспериментальных исследований 78
4.1 Моделирование изолированных повреждений поджелудочной железы 78
4.2 Изменения в поджелудочной железе при нарушениях кровообращения 82
5. Выбор метода хирургического лечения повреждений поджелудочной железы в общехирургическом стационаре 90
Заключение 105
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список использованной литературы 111
Приложения 138
- Классификация, патогенез и клиника повреждений поджелудочной железы
- Характеристика клинических наблюдений. Оценка тяжести травмы пострадавших
- Влияние различных факторов на летальность у пострадавших с травмой поджелудочной железы
- Моделирование изолированных повреждений поджелудочной железы
Введение к работе
Актуальность проблемы:
Закрытые повреждения и ранения живота с повреждением поджелудочной железы сопровождаются высокой (11,5 - 46%) летальностью (Вашетко Р.В., 1993; Молитвословов А.Б., 1994; Соколов В.И., 1998; Chevre F., Tschants P., 2001). Это обусловлено тяжелой травмой смежных с железой органов, кровопотерей, развитием посттравматического панкреатита и его разнообразных осложнений. Трудности ранней диагностики этой патологии связаны с недостаточной корреляцией между начальной клинической симптоматикой, результатами дополнительных методов обследования и серьезностью повреждения (Хальзов В.Л., 1996; Arvieux С. et. al., 2003; Wolf А. et. al., 2005). Несмотря на значительный прогресс в методах диагностики, совершенствование оперативной техники и интенсивной терапии частота осложнений при травме поджелудочной железы может достигать 60% и более, особенно если повреждение поздно диагностировано, либо предпринята неадекватная операция (Кулаженков С.А., 1988; Молитвословов А.Б., 1994; Хальзов В.Л., 1996; Иванов П.А., 2004; Bestoun Н.А.,2002; Gomez М.А. et. al., 2004).
Лечение пострадавших с травмой поджелудочной железы, как правило, проводится в общехирургических стационарах, часто в ночное время, в сложной медико-тактической обстановке, когда главной задачей хирурга является спасение жизни пациента. При этом тяжелое исходное состояние больного, сложность интраоперационной оценки степени повреждения органа и прогнозирования развития посттравматического панкреатита, большое число разнообразных вариантов сочетания травмы железы с повреждениями других органов определяют трудность выбора наиболее рационального метода оперативного вмешательства у конкретного пострадавшего (Ефименко Н.А., 2000; Войновский Е.А., 2004; Махнев А.В., 2004; Алиев С.А., 2006; Arvieux С, 2005; Teh S.H., 2007), поэтому решение вопроса об оптимальной хирургической
тактике при травме поджелудочной железы заставляет хирургов искать наиболее эффективные пути решения данной проблемы.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы в общехирургическом стационаре за счет выбора наиболее эффективных оперативных вмешательств.
Задачи исследования:
На основании ретроспективного анализа оценить эффективность различных оперативных вмешательств по поводу травмы поджелудочной железы в общехирургическом стационаре.
Выявить причины неблагоприятных результатов лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы.
Изучить в эксперименте последствия различных вариантов изолированного повреждения поджелудочной железы.
Методом лазерной допплеровской флоуметрии изучить в эксперименте уровень средней перфузии в поджелудочной железе при её травме в разные сроки после повреждения.
Разработать методику интраоперационной профилактики тяжелых осложнений травмы поджелудочной железы и оценить эффективность её применения в общехирургическом стационаре.
Научная новизна исследования:
В эксперименте установлено, что изолированное повреждение поджелудочной железы не приводит к летальным исходам от посттравматического панкреатита.
Методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) выявлены фазные изменения средней перфузии в поджелудочной железе при развитии экспериментального посттравматического панкреатита. Установлено, что развитие макро- и микроскопических деструктивных изменений совпадает по времени с началом реперфузии в тканях. Локальная гипотермия снижает темп реперфузии и уменьшает степень деструкции поджелудочной железы.
Установлено, что в общехирургическом стационаре при операциях по поводу травмы поджелудочной железы отказ от манипуляций на ней в сочетании с активным дренированием зоны повреждения, местной гипотермией, комплексным применением антисекреторной, антиферментной, реотропной, противовоспалительной и антибактериальной терапии приводит к улучшению результатов лечения.
Практическая значимость исследования:
Доказано, что при травме поджелудочной железы ушивание её ранений и разрывов, дистальная резекция, абдоминизация и мобилизация железы не имеют преимуществ перед простыми «дренирующими» операциями.
Установлено, что при операциях по поводу повреждения поджелудочной железы целесообразно применять полуоткрытые методы дренирования с использованием двухпросветных трубок и широких полос латексной резины, интубировать тонкий кишечник, отказаться от использования тампонов.
Доказано, что применение в общехирургическом стационаре предложенной методики интраоперационной профилактики тяжелых осложнений травмы поджелудочной железы позволяет во время вмешательства свести к минимуму манипуляции на самой железе, сосредоточить усилия на устранении угрожающих жизни осложнений сопутствующей травмы других органов, уменьшить тяжесть развивающегося панкреатита и улучшить результаты лечения пострадавших.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
82% летальных исходов у пострадавших с травмой поджелудочной железы обусловлены не посттравматическим панкреатитом, а тяжелыми повреждениями других органов. В эксперименте повреждение участка поджелудочной железы не приводило к тяжелому панкреатиту и летальным исходам.
Развитие экспериментального посттравматического панкреатита сопровождается фазными изменениями уровня средней перфузии в ткани поджелудочной железы. Развивающиеся в ней макро- и микроскопические
8 деструктивные изменения фиксируются непосредственно после наступления реперфузии. Локальная гипотермия поджелудочной железы замедляет темп реперфузии и уменьшает тяжесть панкреатита.
3. Предложенная методика интраоперационной профилактики тяжелых осложнений травмы поджелудочной железы, включающая отказ от манипуляций на поврежденной железе в сочетании с активным дренированием зоны повреждения, локальную гипотермию железы и комплексное медикаментозное воздействие позволяет в общехирургическом стационаре улучшить результаты лечения пострадавших.
Апробация работы:
Основные результаты работы доложены на:
VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии, «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2003);
региональной научно-практической конференции «Решение проблем травматизма в территориальной зоне ответственности Саратовского военно-медицинского института» (г. Саратов, 2006);
региональной научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В.Ф. Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции» (г. Саратов, 2007);
региональной научно-практической конференции на тему: «Острый живот» (г. Саратов, 2007);
юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию хирургической службы МУЗ «1 городская больница» (г. Балаково, 2007);
межвузовской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (г. Саратов, 2008);
заседании областного общества хирургов им. СИ. Спасокукоцкого (г. Саратов, 2008).
9 Внедрение результатов работы:
Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в практическую работу клиник хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института, первого хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 2 г. Саратова им. В.И. Разумовского», хирургического отделения МУЗ «Энгельсская городская больница скорой медицинской помощи».
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ. Две из них - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования основных результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 43 рисунками. Библиографический указатель на 27 страницах содержит 110 работ отечественных и 154 иностранных авторов.
Классификация, патогенез и клиника повреждений поджелудочной железы
Травма поджелудочной железы (ПЖ) и ее протоков относится к числу тяжелых и трудных для диагностики повреждений, сопровождающихся высокой летальностью (11 - 46%) и значительным числом осложнений [25, 65, 77, 111, 131, 137, 248, 254]. Забрюшинное (мезоперитонеальное) расположение ПЖ, с одной стороны обеспечивает ее надежную защиту, а с другой ведет к тому, что патологический процесс после травмы может локализоваться как в брюшной полости (БП), так и в забрюшинной клетчатке (ЗБК) [23, 170, 212, 222]. Другой причиной тяжелого течения и часто неблагоприятных исходов повреждений этого органа является то, что в ПЖ, фиксированная среди многочисленных жизненно важных образований, чаще подвергается не изолированной травме, а повреждается в сочетании с различными смежными органами [23, 41]. Высокая летальность зависит, прежде всего, от характера сопутствующей травмы, повреждений жизненно важных органов [30, 102, 140, 204]. От травм несовместимых с жизнью, шока, кровопотери, обусловленных большим объемом повреждений смежных с ПЖ органов, в том числе крупных сосудистых образований, более 60% пострадавших умирают в первые 48 часов после травмы [30, 102, 1120, 153], а летальность на догоспитальном этапе достигает 18%) [25]. Важную роль играет сложность диагностики. Ранний диагноз травмы ПЖ всегда сложен из-за недостатка корреляции между начальной клинической симптоматикой, результатами рентгенологических и лабораторных исследований, и серьезностью повреждения [182, 203].
Лечение пострадавших с травмой ПЖ, как правило, проводится в общехирургических стационарах, часто в ночное время, в сложной медико-тактической обстановке, обусловленной дефицитом времени, дефицитом сил и средств дежурной службы, а в некоторой степени и дефицитом у хирурга опыта в лечении таких пациентов. При этом тяжелое исходное состояние больного, сложность интраоперационной оценки степени повреждения ПЖ и прогнозирования развития ПТП, большое число разнообразных вариантов сочетания травмы железы с повреждениями других органов в условиях, когда главной задачей хирурга является спасение жизни пациента, определяют трудность выбора наиболее рационального метода оперативного вмешательства у конкретного пострадавшего.
Повреждения ПЖ в структуре абдоминальной травмы составляют от 1 до 17,5% всех брюшных повреждений [5, 16, 94, 104, 118, 126, 140, 254]. Различают открытые, закрытые и операционные травмы ПЖ. Причиной открытых повреждений служат проникающие ранения колющими и режущими предметами (составляют до 95% всех ранений органа), либо огнестрельные ранения [12, 20, 102]. Из редких причин при открытой травме ПЖ можно отметить повреждение органа рогом животного [200]. Закрытые панкреатические повреждения происходят при дорожно-транспортных происшествиях, сдавлении живота в переднезаднем направлении, падении с высоты, прямом сильном ударе в эпигастральную область, то есть в случаях, когда высокоэнергетичная ударная сила применяется по эпигастральной области живота, что приводит к разрушению ретроперитонеальных структур и сдавлению ПЖ на твердом и устойчивом позвоночном столбе [102, 122, 124, 130, 205, 217, 259]. Операционные повреждения ПЖ могут быть во время резекции желудка при низко расположенной язве, при погружении культи двенадцатиперстной кишки (ДПК), при радикальных операциях по поводу рака ПЖ и большого дуоденального сосочка, при биопсии ПЖ, при реконструктивных операциях на желудке и поперечно-ободочной кишке [83]. Описаны панкреатические повреждения при лапароскопических холецистэктомии [199] и нефрэктомии [196], и даже вследствие воздействия ударной волны при литотрипсии камня правой почки [129].
В 69-85% наблюдений повреждения ПЖ сочетаются с другими интра- и экстраабдоминальными травмами [87, 101, 102, 103]. Изолированная травма ПЖ встречается реже и составляет от 8 до 31% от всех её повреждений [30, 78, 101, 102, 103]. Наиболее часто железа повреждается в области своего тела (45 -61%), повреждения головки имеют место у 25 - 28% и хвоста у 11 - 30% пострадавших [7, 102]. До 90% пострадавших с травмой ПЖ - мужчины, причем в 93% наблюдений данное повреждение случается у лиц трудоспособного возраста [7].
Оценка состояния тяжести пострадавших с повреждениями ПЖ, выбор оптимальной тактики лечения невозможны без рациональной классификации повреждений. В нашей стране единой общепризнанной классификации панкреатических повреждений нет. Многие авторы предлагают собственные классификации, которые, в целом, отражают одинаковые взгляды на проблему - степень и глубину повреждения паренхимы органа, наличие протокового повреждения, наличие сочетанных повреждений [12, 23, 30, 47, 57, 102]. В повседневной практике часто пользуются рабочей классификацией, предложенной А.Б. Молитвослововым и А.В. Филиным (1994г.) по которой повреждения ПЖ делят на 4 степени: 1 ст. - ушиб ПЖ с 2 ст. - разрыв ткани железы без повреждения главного панкреатического протока (ГПП); 3 ст. - разрыв ткани железы с разрывом ГПП; 4 ст. - сочетанная панкреатодуоденальная травма [30, 57, 102].
Характеристика клинических наблюдений. Оценка тяжести травмы пострадавших
Повреждения ПЖ достаточно редки, частота её повреждений среди всех повреждений органов брюшной полости в наших наблюдениях составила 7,6%. У 52 пострадавших (38,5%) повреждения ПЖ были открытыми и у 83 (61,5%) закрытыми. Колото-резаные ранения были основной причиной травмы ПЖ при открытых повреждениях живота, закрытые повреждения ПЖ чаще возникали вследствие удара в живот, дорожно-транспортных происшествий и падения с высоты (табл. 2.1).
В работе мы использовали классификацию повреждений ПЖ, согласно шкале органных повреждений (OIS) предложенной комитетом Американской ассоциации хирургов травмы (AAST) в 1990г. Подобная рабочая классификация предложена А.Б. Молитвослововым и А.В. Филиным в 1994г. и применяется в ряде российских клиник.1 К повреждениям I степени относили ушибы ПЖ (кроме сочетавшихся с травмой ДПК), а также разрывы и ранения капсулы; II степени - разрывы и ранения паренхимы без повреждения ГПП; III степени - разрывы и ранения паренхимы с повреждением ГПП; IV -сочетанные панкреатодуоденальные повреждения (табл. 2.2).
Повреждению ПЖ подвержены в основном лица работоспособного возраста, что связано с более высокой социальной активностью человека в данном периоде жизни. В наших наблюдениях возраст пострадавших был от 15 до 69 лет. Из 108 мужчин и 27 женщин лишь четверо были пенсионерами, а основное число пострадавших (104 человека; 77%) находились в возрастном интервале от 21 до 50 лет.
Более трети всех пострадавших (55 человек; 41%) поступили на лечение в состоянии алкогольного опьянения.
Половина пострадавших поступила на лечение в первые три часа, более двух третей в течение двенадцати часов с момента травмы 131 пострадавший поступил на лечение с «острой» травмой органа, у 4 поступивших в более поздние сроки после травмы на момент поступления уже сформировались посттравматические ложные кисты ПЖ.
Диагностика повреждений ПЖ основывалась на жалобах пострадавшего, выяснении механизма получения травмы, данных выявленных при объективном обследовании и дополнительных лабораторных и инструментальных диагностических исследованиях. При открытой травме живота диагностика повреждения ПЖ, как правило не вызывала затруднений, так как во всех случаях выставлялись показания к лапаротомии и панкреатическое повреждение выявлялось интраоперационно. Сложнее обстоял вопрос диагностики повреждения ПЖ при закрытой травме живота. При изолированных повреждениях ПЖ основными жалобами, как правило, были сильная боль в верхних отделах живота, постоянного характера, с иррадиацией в спину, левую лопатку, а также тошнота и рвота. Оказывало помощь в постановке правильного диагноза и выяснение механизма травмы - применение по верхним отделам брюшной стенки высокоэнергетичной силы путем сдавления, либо удара позволяло предположить возможность повреждения ПЖ. При осмотре выявлялись бледность кожи и слизистых, тахикардия, снижение артериального давления, сухость и обложенность языка, напряженный, вздутый за счет пареза кишечника живот, вялые кишечные шумы. При одновременном повреждении других органов присоединялись симптомы их повреждения. Практически во всех случаях при сочетанной травме отмечались явления шока, раздражения брюшины, внутреннего кровотечения.
Исследование амилазы сыворотки крови проводилось по методам Каравея (норма 12 - 32 мг/(ч мл)), и с хромогенным субстратом (норма 96 ед/л).
Определение уровня диастазы мочи проводилось по методу Вольгемута (норма до 64 ед/л). Повышение уровня диастазы мочи при травме ПЖ более информативный показатель, чем уровень амилазы сыворотки крови. Это объясняется тем, что из двух основных форм амилазы (панкреатической и слюнной) в крови часто преобладает слюнная. В то же время из-за более крупных размеров её молекул эта разновидность фермента с большим трудом проходит через почечный барьер, поэтому в моче преобладает панкреатическая амилаза [23].
Влияние различных факторов на летальность у пострадавших с травмой поджелудочной железы
Сроки поступления пострадавших на лечение были различными, однако зависимости между летальностью и длительностью дооперационного периода не выявлено (рис. 3.1).
Диагностическая ценность лабораторных и инструментальных методов обследования была различной (рис 3.2).
Повышение уровня амилазы зарегистрировано лишь у 7-ми пациентов (12% от всех кому проведено исследование). Влияния срока прошедшего с момента травмы на повышение уровня сывороточной амилазы в наших наблюдениях не отмечено - из семи пациентов трое поступили в первые 3 часа после травмы, один через 8 часов, остальные после 48 часов.
Повышение уровня диастазы мочи выше нормы отмечено в 50% проведенных исследований.
Повышение количества лейкоцитов выше 9,0x10 /л отмечено у 71% пациентов.
Высокий лейкоцитарный индекс интоксикации ( 1,5) при поступлении зарегистрирован у 73% обследованных пациентов.
Диагностическое УЗИ выполнено в момент поступления в стационар лишь у 11 пострадавших (8%), но в 73% исследований (8 пациентов из 11), оно позволило выявить патологические изменения в ПЖ (отек, деструкция) и БП. Чем выше была степень повреждения ПЖ, тем выше была летальность, различия по тесту расхождения статистически значимы, р 0,05 (табл. 3.1).
Локализация повреждения в каком-то одном из отделов ПЖ изолированно на летальность не влияла, все различия были статистически не значимы, р 0,05, (табл. 3.2). Однако изолированная травма ПЖ встречается только в 20 - 25% наблюдений. Чаще повреждения ПЖ сочетаются с травмой смежных с ней органов и образований брюшной полости либо с повреждением других областей тела.
Из 106 пострадавших с сочетанной травмой ПЖ 71 пациент (67%) поступил на лечение в состоянии травматического шока. У пациентов с изолированным повреждением ПЖ шока не развивалось. Летальность в группе пациентов поступивших в состоянии шока составила 35,2% (25 человек), из них 16 пациентов (60%) скончались в первые сутки после операции. Летальность среди пострадавших с 1-І! степенью шока была 20,9%, при шоке III степени она статистически значимо (р=0,028) увеличилась до 57,1% (табл. 3.3).
У 108 пострадавших (80%) выявлено внутрибрюшное кровотечение. Отмечена зависимость между объемом кровопотери и летальностью - так при гемоперитонеуме объемом до 1000 мл летальность составила 24% (18 пациентов из 75), а из 5 пациентов, у которых кровопотеря была больше 2500 мл, скончались 4 (табл. 3.4).
Моделирование изолированных повреждений поджелудочной железы
Закрытое повреждение ПЖ в первой экспериментальной группе (24 животных) моделировали по методике описанной во 2 главе. Сразу после моделирования травмы наблюдали образование гематомы в зоне повреждения. Через 1,5-2 часа после травмы в зоне повреждения наблюдалось появление отека ткани железы. Через 3, 6, 12 часов после травмы наблюдали нарастание отека (рис. 4.1). Наибольшие изменения наблюдались, через 24 часа после травмы. В зоне травмы ПЖ имелась ненапряженная гематома, наблюдался умеренный отек ткани железы в её окружности, определялись единичные бляшки стеатонекрозов (рис 4.2). Все животные в этой группе выжили. При изучении микропрепаратов, начиная уже с 5-й минуты после травмы, выявлялись кровоизлияния и отек стромы. С течением времени отмечалось умеренное нарастание отека (рис 4.3). Начиная с 24 часов, в препаратах Динамика средней перфузии в травмированной доле ПЖ у животных 2-й группы (с моделью открытой травмы ПЖ) по форме была сравнима с таковой при закрытых повреждениях, но меньшей по амплитуде: исходно - 0,667+0,26 tpu; через 5 минут после моделирования травмы - 0,759+0,33 tpu; через 2 часа -0,438+0,04 tpu и через 6 часов после травмы - 0,475+0,09 tpu. Восстановление уровня средней перфузии в травмированной доле ПЖ до исходных показателей при моделировании открытой травмы отмечалось к 12-ти часам после повреждения (рис 4.5). Макроскопические изменения в травмированной селезеночной доле ПЖ у всех животных 2-й группы были идентичны изменениям при закрытой травме. Наибольшие изменения проявлялись также спустя 24 часа после повреждения и ограничивались только зоной травмы - наблюдались ненапряженные гематомы, умеренный отек ткани и единичные мелкие стеатонекрозы, степень выраженности этих изменений была даже меньшей, чем при закрытых повреждениях (рис 4.6, 4.7). Все животные в этой группе также выжили. Микроскопические изменения в зоне повреждения были аналогичны таковым при закрытой травме. Для уточнения роли реперфузии в развитии ПТП моделировали травму ПЖ в сочетании с перевязкой питающих сосудов, а также при временном нарушении кровообращения. При моделировании закрытой травмы ПЖ в условиях полного нарушения кровообращения в зоне травмы (3-я экспериментальная группа животных) мы получили более тяжелые и распространенные повреждения, чем у животных 1 и 2-й групп. Через 24 часа после травмы у животных, которым изолированно перевязывалась артерия, травмированная доля ПЖ была бледная, отмечался умеренный её отек, некротические изменения отсутствовали. У животных, которым перевязывалась только вена, либо оба сосуда, развился геморрагический некроз селезеночной доли ПЖ с развитием некротических изменений в селезенке и ферментативным перитонитом (рис. 4.8 -4.10). Подобное полное нарушение кровообращения в травмированной ПЖ в клинической практике возникает редко, чаще эти нарушения носят временный характер. Поэтому было решено проверить насколько тяжелые изменения будут возникать после временного, искусственно созданного, нарушения кровотока в травмированной ПЖ и последующего его возобновления (4-я экспериментальная группа животных). Временное прекращение кровообращения в селезеночной доле ПЖ вызывали по методике описанной во 2-й главе.
