Введение к работе
Актуальность проблемы. Совершенствование методов хирургического лечения
больных с опухолями кранио-орбитальной локализации требует точной оценки
степени вовлечения в патологический процесс как интра-, так и
экстракраниальных анатомических структур, взаимоотношения опухоли с
сосудами и нервами. Серьезные затруднения, Офаничивающие радикальность
операции, обусловлены частичным или, реже, полным вовлечением в опухоль
глазодвигательных нервов (ГДН) и риском их повреждения (Серова Н.К., 2001,
Черекаев В. А., 1993, 2002, Неретин В. Я., 1997, Cheng G , 2003, Schlake HP, 1999,
Fukaya С, 1999, Sekhar LN, 2000). Часто визуализация ГДН происходит лишь после
удаления опухоли, а иногда и после их повреждения (JL Demer, 1995, Underdahl
JP, 2001) вследствие дистопии, растяжения и истончения нервов. Очевидно, что
недостаточная визуализация ГДН ведет к нарушению их анатомической и
функциональной целостности и, как следствие, к функциональным и
косметическим дефектам и, следовательно, ухудшению качества жизни и
уровня социальной адаптации пациентов (Черекаев В.А.,1995,2001, Белов А.И,
1997, Винокуров А.Г., 1999). Выбор адекватного подхода к опухоли
определяет возможность максимального удаления новообразования с сохранением анатомической и функциональной целостности невральных структур. В настоящее время обоснована дифференцированная хирургическая тактика у больных с кранио-орбитальными опухолями с применением различных доступов, что уменьшает травматизацию тканей в зоне вмешательства, обеспечивает широкий и удобный обзор операционного поля, минимизирует послеоперационные функциональные и косметические дефекты (Черекаев В. А.1993, 2001, Carrizo А.. 1998, Mouritz М. Ph., 2001).
В современной нейрохирургии при удалении краниоорбитальных опухолей наиболее часто используется краниоорбитальный доступ (L.Sekhar, 1992, R.Spetzler, 1993, Chen Wu-Fu, 1997, В.А.Черекаев, 1995).
При опенке результатов хирургического лечения краниоорбитальных опухолей основное внимание уделяется вопросу радикальности удаления опухоли. Стремление к радикальному удалению чревато ухудшением зрительных функций (Ris.i Р at al. 1994). Сторонники частичного удаления опухоли руководствуются постулатом максимального сохранения остроты зрения (Klink D.F., 2000), хотя частичное удаление менингиом является основной рецидивирующего течения (Черекаев В. А.,2001, Козлов А.В, 2000, Risi Р. 1994).
Показано, что патология функции ГДН черепных нервов и обусловленные этим ГД нарушения встречаются при интракраниальных объемных процессах от 1% до 43% наблюдений (Соколова О.Н., 1994, Серова Н.К., 1994, 2001, Цымбалюк В.И., 2004г., Cristanle L, 1994, Walsh LA, 2001,). Применение пластики послеоперационных дефектов у больных с глазодвигательными нарушениями после удаления краниорбитальных опухолей улучшая косметический аспект, не устраняет функциональный дефект, особенно при сочетанном поражении всех трех ГДН (Винокуров А.Г., 1989, Черекаев В А., 1995, Белов А.И..1999, Seawright А.А., 1998, CarrizoA..1998).
Внедрение современных технологий - новые режимы КТ и МРТ позволяют визуализировать не только зону структурного повреждения мозга, но и особенности его кровоснабжения и функционального состояния, степень кровенаполнения опухоли, структуру и разветвленность сосудистой сети менингиом, а также степень ее озлокачествления (Корниенко В.Н, Пронин И.Н. 2001, Азнабаев М.Т., 2004, Charbel F.T. 1999, Kawahara Y., 2001)
Однако, наиболее точная диагностика функционального состояния ГДН при краниорбитальных опухолях возможна при нейрофизиологическом исследовании.
Одним из современных методов выявления сохранности двигательных черепных нервов является интраоперационная их идентификация (Щекутьев Г.А.. 199R. 2001, Shall MS.1995, Ertas М,2000, Ishiyama Y„ 2003, Anor S, 2003, Brock S.2004).
Известно, что электронейромиография- адекватный метод для интраоперационного обследования состояния нервно-мышечного аппарата, позволяющий производить оценку скорости проведения нервных импульсов по двигательным нервам, определять мышечные ответы, выявлять прогностически значимые неблагоприятные нейрофизиологические признаки (Шекутьев Г.А., 1996, Шалатонина О.И., 1999, Карпович Е.И., 2001, Andrew G., 2003, Anor S, 2003). Это в свою очередь позволяет при появлении эффектов раздражения в ответ на хирургические манипуляции модифицировать тактику проведения операции и, тем самым, уменьшить ее травматичность.
Метод интраоперационной идентификации двигательных ЧМН разработан преимущественно для каудальной группы ЧМН (Щекутьев Г.А. 1996, Masahiko Kawaguchi, 1995, Schlake Н. P., 1996, 2001, В. Cioni, М. 1997, Sasaki Т, 2000. Andrew G., 2003, John P. Leonetti, 2003). В современной зарубежной литературе работы по интраоперационой идентификации ГДН при опухолях базальной локализации немногочисленны, в отечественной - отсутствуют (Sekiya Т, 1993, Cioni В., 1997, Schlake Н„ 1999, Alberti 0.,2001, Lionetti J. 2003). Авторами описана методика проведения, параметры электростимуляции и характеристики электромиографических ответов. Вместе с тем, указаны определенные сложности идентификации ГДН и интерпретации нейрофизиологических данных, в литературе данных по идентификации ГДН при базальных опухолях одновременно в верхней глазничной щели и кавернозном синусе нет Все вышеизложенное выявило недостаточность разработки вопросов сохранения глазодвигательных нервов и послужило основанием к поискам методик для их идентификации.
Цель исследования. Повышение радикальности хирургического лечения и улучшение функциональных и косметических результатов у больных с опухолями основания черепа, распространяющимися на верхнюю глазничную щель и кавернозный синус, с использованием интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов.
Задачи работы:
Разработка метода интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов путем их электростимуляции и получения электромиографического ответа от соответствующих мышц глазного яблока у больных с опухолями основания черепа, распространяющимися на верхнюю глазничную щель и кавернозный синус.
Оценка безопасности применения методики интраоперационной стимуляции глазодвигательных нервов для функционального состояния головного мозга и церебральной гемодинамики (по данным спонтанной биоэлектрической активности и ультразвукового допплерографического исследования сосудов головного мозга).
Оценка сохранности зрительной функции и уровня поражения зрительного пути у пациентов по данным вызванных зрительных потенциалов.
Сравнение функциональных и косметических результатов у групп больных с применением интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов и без применения методики.
Научная новизна исследования. Впервые в нейрохирургической практике разработан и внедрен метод интраоперационной идентификации ГДН у больных при удалении опухолей основания черепа, распространяющихся на верхнюю глазничную щель и кавернозный синус, позволяющий верифицировать III,IV,VI черепно-мозговые нервы в кавернозном синусе и верхней глазничной щели.
Практическая значимость. Применение новой методики интраоперационной идентификации глазодвигательных нервов у больных при удалении опухолей основания черепа, распространяющихся на верхнюю глазничную щель и кавернозный синус позволила повысить радикальность и уменьшить травматичность нейрохирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Интраоперационная электростимуляция глазодвигательных нервов на
основании получения электромиографического ответа от соответствующих мышц
глазного яблока позволяет верифицировать нервы в кавернозном синусе и
верхней глазничной щели при удалении опухолей основания черепа.
2. Параметры интраоперационной стимуляции глазодвигательных нервов зависят
как от индивидуальной чувствительности нервов разных глазодвигательных
мышц, так и от исходного их состояния.
3.Применение методики интраоперационной электростимуляции
глазодвигательных нервов не вызывает церебрального вазоконстрикторного и эпилептогенного эффектов в раннем послеоперационном периоде. 4. Применение интраоперационной идентификации ГДН при краниоорбитальных опухолях позволяет в 1,8 раза снизить вероятность повреждения глазодвигательного и блокового нервов и в 1,1 раза отводящего нерва в раннем послеоперационном периоде по сравнению с пациентами, оперированными без применения методики.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» РАМН.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ: 1 статья в медицинском отечественном журнале, 7 - в виде тезисов и материалов отечественных и зарубежных конференций, съездов, симпозиумов.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на межотделенческой научно-практической конференции «Хирургия основания черепа» ГУ «НИИ нейрохирургии им.акад.Н Н. Бурденко РАМН (2005), Поленовских чтениях (Санкт-Петербург, 2005), совместной конференции российского и французского обществ нейрохирургов (Казн, Франция, 2006).
Апробация состоялась 28.07.2006 на расширенном заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н Н.Бурденко», РАМН.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения и выводов, списка литературы (58 отечественных и 178 зарубежных источников), а также приложения, включающего список больных. Работа содержит 38 рисунков, 11
![Оценка эффективности внутрибрюшного применения перфторана при этапных лапаросанациях у больных перитонитом [Электронный ресурс]](/i/i/4415/187936.png "Оценка эффективности внутрибрюшного применения перфторана при этапных лапаросанациях у больных перитонитом [Электронный ресурс] Федоров Бембя Дмитриевич")