Введение к работе
Актуальность исследования.
Лечение больных хронической лимфовенозной недостаточности (ХЛВН) нижних конечностей является актуальной проблемой современной хирургии. Количество таких больных в развитых странах мира увеличивается, процент больных с декомпенсированными стадиями заболевания и осложнениями растет, частота рецидивов после операции, по данным некоторых авторов, достигает 70% не только за счет случаев, связанных с прогрессированием заболевания, но и за счет истинных рецидивов, обусловленных нарушением стандартов диагностики и лечения, сроков и объема выполнения хирургического вмешательства, неэффективности разобщения эпифасциального и субфасциального коллектора венозной системы, а также неэффективности программы реабилитации больных в послеоперационном периоде (Савельев В. С., 2001; Кириенко А. И., 1998; Яблоков Е. Г. и соавт, 1999; Кузнецов Н. А. и соавт., 2000; Colleridge Smith P. D., 1996).
Одним из важнейших путей улучшения результатов хирургического лечения больных, является диагностика и коррекция венозной гемодинамики, включающая, устранение вертикальных и горизонтальных рефлюксов крови (Васютков В. Я., 1999; Кузнецов Н. А., 2000 и др.).
Важным звеном патогенеза венозной недостаточности нижних конечностей являются нарушения в лимфатической системе, что заставляет большинство исследователей классифицировать данное патогенетическое состояние, как лимфовенозную недостаточность. Большую роль нарушений лимфатической системы в патогенезе хронической венозной недостаточности подчеркивали отечественные и зарубежные авторы (Вилянский М. П., 1989; Кривихин В. Т., 1996; Савельев В. С., 2001; Struck J., 1995; Nicolaides A. N., 2000)
Неотъемлемой и важнейшей частью комплексного лечения больных варикозной болезнью, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью 3 – 5 клинического класса, является хирургическое вмешательство, которое должно обязательно включать диссекцию перфорантных вен с клапанной недостаточностью.
Для предупреждения осложнений, несостоятельные перфорантные вены в комплексном лечении после топической диагностики с использованием ульт-развукового сканирования, пересекаются субфасциально через отдельные минидоступы (операция Мадден-Кима) и эпифасциально (операция Коккета). Для осуществления тотальной ревизии с диссекцией всех выявленных перфорантных вен проводится эндохирургическим методом.
Проанализировав современную литературу, мы пришли к выводу, что проблема изучения отдаленных результатов хирургического лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей с различными способами диссекции перфорантных вен изучена не достаточно, результаты исследований противоречивы. Недостаточно работ, посвященных определению показаний к выполнению той или иной методики диссекции перфорантных вен в зависимости от стадии по классификации CEAP (C – clinic, E – etiology, A – anatomy, P – pathophysiology), на основании отдаленных результатов лечения.
Литературных источников, посвященных изучению изменений регионарной гемомикроциркуляции в послеоперационном периоде в зависимости от метода примененного хирургического лечения и их связи с частотой развития рецидивов хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей, а также характером послеоперационных осложнений, содержащих статистически достоверные данные и основанных на достаточном количестве наблюдений, нами не обнаружено.
Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска путей улучшения результатов лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей, путем применения в комплексном лечении эффективных хирургических вмешательств.
Задачи исследования:
1) Провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью 3 – 5 клинического класса (классификация СЕАР), после различных операций с диссекцией перфорантных вен.
2) Сравнить отдаленные результаты комплексного лечения больных варикозной болезнью, которым при выполнении комбинированной флебэктомии проводили тотальную ревизию и диссекцию всех выявленных перфорантных вен, и больных, которым проводили диссекцию только вен с клапанной недостаточностью.
3) Выявить сроки и причины возникновения рецидива у больных варикозной болезнью нижних конечностей, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью 3 – 5 клинического класса (классификация СЕАР), в зависимости от особенностей операции диссекции несостоятельных перфорантных вен.
4) На основании данных лазерной допплеровской флоуметрии изучить динамику показателей регионарной гемомикроциркуляции до хирургического вмешательства и в отдаленные сроки после операций, выполненных с применением разных вариантов диссекции перфорантных вен.
5) В зависимости от тяжести заболевания, обосновать рациональный объем корригирующих венозный кровоток хирургических вмешательств у больных варикозной болезнью нижних конечностей, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью 3 – 5 клинического класса.
6) Внедрить в клиническую практику программу хирургического лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью 3 – 5 клинического класса.
Научная новизна полученных результатов.
В диссертации изучены отдаленные результаты комплексного хирургического лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью 3 – 5 клинического класса, с использованием как традиционных, так и новых, наиболее эффективных методов диагностики заболевания и лечения больных.
Выявлены причины рецидивов варикозной болезни, особенности состояния регионарной микрогемоциркуляции и лимфатического дренажа конечности в зависимости от способа диссекции перфорантных вен в различные, в том числе и в отдаленные сроки после операции. Определены сроки возможного возникновения рецидива болезни. В результате проведенного исследования с использованием в отдаленные сроки после операции современных методов диагностики (ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, лазерная допплеровская флоуметрия) обосновано применение хирургических вмешательств, наиболее эффективно обеспечивающих коррекцию рецидивов вено-венозных рефлюксов.
Практическая значимость полученных результатов.
В диссертации показана важность использования в клинической практике метода метаанализа на основании данных высокоинформативных методов исследования результатов хирургического лечения больных варикозной болезнью, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей 3 – 5 клинического класса. В работе выявлены сроки частоты возникновения, а также причины рецидивов болезни в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Учет полученных результатов позволил разработать рациональную схему комплексного лечения больных с выполнением хирургических вмешательств наиболее эффективно корригирующих венозный кровоток.
В диссертации сформулированы конкретные практические рекомендации. Разработанная схема диагностики и лечения позволяет уменьшить число послеоперационных рецидивов и улучшить качество хирургического лечения варикозной болезни и сопровождающей ее хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей, улучшить качество жизни больных. В работе показано, что использование с лечебной целью нового малоинвазивного метода эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен обеспечивает снижение числа рецидивов заболевания у больных в стадию трофических расстройств на 11,3%.
Основные положения, выносимые на защиту.
Изучение состояния макрогемодинамики и регионарной гемомикроциркуляции в отдаленные сроки после хирургического лечения варикозной болезни, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей 3 – 5 клинического класса, с использованием различных вариантов операции диссекции перфорантных вен имеет большое значение в оценке качества лечения, прогноза отдаленных результатов лечения. Выбор варианта диссекции несостоятельных перфорантных вен, при выполнении комбинированной флебэктомии у больных варикозной болезнью, необходимо производить с учетом клинического класса лимфовенозной недостаточности.
Применение традиционной субфасциальной диссекции перфорантных вен, в комплексном лечении больных варикозной болезнью нижних конечностей, приводит к стабильному улучшению параметров гемомикроциркуляции тканей нижних конечностей в более раннем послеоперационном периоде.
Применение эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен (технология SEPS – субфасциальная эндоскопическая диссекция перфорантных вен) у больных варикозной болезнью нижних конечностей, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью 3 – 5 клинического класса, обуславливает значительный регресс клинических проявлений заболевания, стабильное улучшение макрогемодинамики и регионарной микрогемоциркуляции в более короткие сроки, снижению количества рецидивов заболевания.
Комплексное исследование с применением ультразвукового дуплексного ангиосканирования и лазерной допплеровской флоуметрии наиболее эффективно в оценке диагностики состояния макрогемодинамики и регионарной микрогемоциркуляции рецидива варикозной болезни нижних конечностей и выборе оптимального метода лечения.
Проведенный метаанализ показал, что комплексное лечение больных варикозной болезнью, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей 3 – 5 клинического класса с применением эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен, позволяет предупредить прогрессирование заболевания, уменьшить число осложнений за счет снижения травматичности операции, особенно в области трофических расстройств, полного разобщения, коллекторов венозной системы, снизить число рецидивов варикозной болезни на 11,3%.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику хирургических отделений ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД, МСЧ №33 г. Москвы, являющихся клиническими базами кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе для преподавания студентам III – IV курсов, интернам и ординаторам на кафедре факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции сотрудников, аспирантов и ординаторов кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава и сотрудников, представителей администрации базовых больниц: ЦКБ №2 им. Семашко ОАО РЖД, МСЧ № 33, ГКБ № 52 и Департамента Здравоохранения г. Москвы (2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе публикация в журнале “Хирургия”, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура работы
![Оценка эффективности внутрибрюшного применения перфторана при этапных лапаросанациях у больных перитонитом [Электронный ресурс]](/i/i/4415/187936.png "Оценка эффективности внутрибрюшного применения перфторана при этапных лапаросанациях у больных перитонитом [Электронный ресурс] Федоров Бембя Дмитриевич")
![Клинико-эндоскопическая оценка эффективности и профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов [Электронный ресурс]](/i/i/4335/209608.png "Клинико-эндоскопическая оценка эффективности и профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов [Электронный ресурс] Гаглоев Нодар Иванович")