Введение к работе
Актуальность темы. Использование традиционных методов удаления эпителиальных новообразований прямой кишки сопровождается большим количеством осложнений вследствие ненадежности операции. Применение методики трансанальной эндоскопической микрохирургии (Buess G., Kayser J., 1996; Buess G.,Kifmuller К., Petal H.; 1988) позволило существенно улучшить результативность операций при опухолях прямой кишки.
В России отмечается недостаточно быстрое внедрение в широкую клиническую практику минимальноинвазивных технологий в колоректальную хирургию (Чиссов В.И. и соавт., 2000; Слесаренко С.С, Лагун М.А., Харитонов Б.С., 2000; Аксель Е.М., Бармина Н.М., 2005). Данное обстоятельство связано с рядом объективных причин и в тоже время с отсутствием альтернативных доступных малоинвазивных технологий. Операции при опухолях прямой кишки с использованием трансанального доступа можно разделить на 4 группы: трансанальное иссечение (ТИ), трансанальная циркулярная резекция (ТР), электроэксцизия (ТЭЭ) при ректо- и фиброколоноскопии, трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ). Использование наиболее доступных первого и второго способов ограничивается дистальной линией резекции - 8-9 см от перианальной кожи. Электроэксцизия аденом при ректо- и колоноскопии является наиболее распространенным способом аденомэктомии. Осложнения встречаются достаточно редко. Однако отдаленные результаты (возникновения рецидивов) не редки и находятся в прямой зависимости от размеров и гистологического строения аденом. Относительно недавно разработанная трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ) сочетает в себе минимальную инвазивность, с одной стороны и радикальность - с другой. Способ позволяет удалять
большие доброкачественные аденомы и ранний рак на расстоянии до 25 см от ануса.
Не смотря на достигнутые результаты, отдельные вопросы удаления опухолей прямой кишки трансанальным доступом остаются не решенными. В частности, нет универсальных методов резекции опухолей в средне и нижнеампулярном отделе прямой кишки. Требует совершенствования технология выполнения резекции трансанальным доступом (Воробьев Г.И. и соавт., 1999; Нешитов С.П.,2001; Mentges В. et al., 1997; Saclarides Т.J., 2004).
Цель исследования. Улучшить ближайшие и отдаленные результаты трансанального удаления эпителиальных опухолей прямой кишки путем разработки и внедрения минимальноинвазивных технологий.
Задачи исследования:
Разработать ректальный экспандер для эндовидеоскопического внутрипросветного хирургического удаления эпителиальных новообразований прямой кишки.
Разработать технику и определить показания к выбору метода трансанальной аппаратной резекции опухолей прямой кишки с использованием ректального экспандера.
Разработать технику и определить показания к выбору метода трансанального подслизистого или полностенного иссечения опухоли прямой кишки с ушиванием дефекта ручным швом.
Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с аденомой прямой кишки, оперированных трансанально различными способами.
5. Разработать тактическую концепцию хирургического лечения
эпителиальных опухолей прямой кишки.
Научная новизна.
Впервые разработана универсальная технология трансанальной резекции прямой кишки при опухолевых заболеваниях с применением эндоскопических минимальноинвазивных технологий.
Впервые разработан и внедрен в практику ректальный экспандер для
внутрипросветного хирургического удаления эпителиальных
новообразований прямой кишки.
Впервые разработаны и использованы методика и техника трансанального способа подслизистого или полностенного иссечения опухоли прямой кишки с ушиванием дефекта ручным швом.
Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения аденом прямой кишки.
Разработана лечебно-тактическая концепция трансанального удаления опухолей прямой кишки, сформулированы показания к выбору методики.
Практическая ценность.
Применение в практической деятельности разработанного экспандера позволяет добиться адекватной визуализации и экспозиции операционного поля при удалении опухоли, расположенные выше 7 см от ануса. Использование способа аппаратной резекции позволяет существенно сократить продолжительность вмешательства и снизить количество послеоперационных осложнений. Применение метода подслизистого или полностенного иссечения опухоли позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты. Разработанная лечебно-тактическая концепция позволяет четко сформулировать показания к выбору той или иной методики оперативного вмешательства в зависимости от размеров, гистологического строения, формы роста и локализации аденомы.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Результаты хирургического лечения аденом прямой кишки зависят
от локализации, диаметра основания и формы роста опухоли, а также ее
гистологического строения. Важную роль играет выбранный способ
оперативного вмешательства.
Применение разработанного экспандера позволяет хирургу радикально удалять аденомы, расположенные выше 7 см от ануса.
Использование в практической деятельности разработанных методов оперативных вмешательств позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты трансанального удаления опухолей прямой кишки.
Апробация работы. Основные положения проведенных исследований доложены и осбуждены: на межкафедральном совещании кафедр хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО, хирургических болезней с курсом урологии, внутренних болезней, факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» 28 июня 2006 г.
Основные положения диссертации представлены на:
Всероссийском симпозиуме «Диффузный полипоз и аденоматоз толстой кишки» (Москва, ГНЦ колопроктологии, 2000);
Всероссийском симпозиуме «Малоинвазивные методы лечения в колопроктологии» (Москва, ГНЦ колопроктологии, 2001);
V съезде Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, Институт хирургии им. А.В. Вишневского, 2002);
Всероссийской научно-практической конференции «Малоинвазивные методы лечения в колопроктологии» (Тула, 2002);
Всероссийской конференции с Международным участием, посвященной 25-летию образования НИИ колопроктологии «Реабилитация стомированных больных» (Москва, 2003);
2-й Международной конференции Российской Ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, НИИ хирургии им. А.В. Вишневского, 2003);
9 Европейском Конгрессе колопроктологов (Афины (Греция), 2003);
I Международном съезде Российской ассоциации колопроктологов (Самара, 2003);
18 конференции «Молодых ученых» (Москва, 2004);
6-й Международной конференции Российской Ассоциации колопроктологов «Актуальные проблемы колопроктологии» (Москва, 2005);
11-ом Центральном европейском конгрессе по колопроктологии
(Австрия, Грац, 2006).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в практику отделений лапароскопической хирургии и гинекологии, колопроктологии «ГУЗ Рязанская областная клиническая больница», хирургии №1 МУЗ «ГКБ №11» г. Рязани, в работу кафедр факультетской хирургии с курсом анестезиологии и хирургии ФПДО и ОВП с курсом эндохирургии РязГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Публикации по теме. Результаты исследования отражены в 7 научных работах.
Объем и структура работы. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 24 таблицами и 26 рисунками, указатель литературы содержит 184 источника, 73 отечественных и 111 зарубежных авторов.
