Введение к работе
Актуальность темы.
В структуре онкозаболеваемости колоректальный рак составляет во всех экономически развитых странах Европы и Америки от 9% до 14% (Аксель Е.М. с соавт., 1999; Parkin D. etal., 1999). В России рак прямой кишки по частоте возникновения занимает шестое место среди мужчин и седьмое у женщин (Трапезников Н.Н. с соавт., 2000; За-ридзе Д.Г. с соавт., 2001).
Анализ отдаленпых результатов хирургического лечения рака прямой кишки показывает, что около 50% всех оперированных больных не доживают до 5 -летнего рубежа (Чиссов В.И., 1999; Enker W. Е., 1992; Anton J. etal, 2003).
Основным фактором в прогнозе заболевания является степень поражения лимфатических узлов (Вашакмадзе Л.А. с соавт., 1999; Яиц-кий НА. с соавт., 2002; SitzlerPJ. etal, 1997).
Лимфатические образования прямой кишки с давних пор привлекают к себе внимание многих исследователей, т.к. направление отто-калимфы предрешает в известной степени распространение опухолевого процесса (Холдин С. А, 1955; SenbaY., 1927; MoreiraL.F. etal., 1994; Miguel A., etal, 1996; Gibbs P. etal., 2003).
В связи с этим, закономерно вошли в клиническую практику расширенные лимфодиссекции (Mori Т. et al., 1998; Koyama Y. et al., 2000; Takashi T. et al. 2000).
В тоже время оптимальным объемом операции при раке прямой кишки любой локализации, считается достаточным удаление прямой кишки в пределах мезоректальной клетчатки (Enker W.E. et al., 1995 Heald PJ. 1997; Ono С et al, 2002).
Несмотря на расширение объема операции за счет лимфодиссекции СИ. Севостьянов с соавт., (1996) считают, что за последние десятилетия пятилетняя выживаемость после хирургического лечения рака прямой кишки существенно не улучшилась и составляет от 46 до 57%.
Противоречивые дапные о путях оттока лимфы от прямой кишки и в выборе оптимального объема лимфодиссекции, послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель и задачи исследования.
Цель исследования состояла в оценке радикальности хирургических вмешательств при злокачественных опухолях прямой кишки на основе выбора рационального объемалимфодиссекции.
В соответствии с этим решались следующие задачи:
Исследовать пути лимфооттока прямой кишки.
Определить лимфатические связи между органами малого таза.
Определить пути метастазирования злокачествешных опухолей прямой кишки в зависимости от локализации и структуры опухоли.
рос национальная] библиотека
cntTtptfmLy/J
Оценить результаты хирургического лечения рака прямой кишки в зависимости от объема хирургического вмешательства и способов лимфодиссекции.
Составить компьютерную модель прямой кишки и ее лимфатических путей.
Научная новизна исследования.
Впервые выполнено комплексное анатомо-клиническое исследование и компьютерное моделирование, посвященное проблеме рака прямой кишки. Установлено, что различные отделы прямой кишки имеют принципиально различные направления оттока лимфы. Определено значение путей метастазирования от разных отделов прямой кишки.
Установлено, что большинство латеральных узлов принимают одно-временно лимфу от различных органов и их анатомическое разделение носит условный характер.
Показано, что определяющим фактором в прогнозе заболевания, помимо количества метастатических узлов имеет их локализация. Наличие метастазов за пределами собственной фасции прямой кишки, в особенности у основания нижней брыжеечной или внутренних подвздошных артерий имеет неблагоприятный прогноз.
Впервые создана компьютерная модель органов таза, которая позволяет воспроизвести анатомические варианты се строения, отразить распространение различных патологических процессов, в том числе и опухолевых.
Практическая значимость работы.
Анатомически обоснованы и показаны, возможные пути лимфогенно-го метастазирования при различных уровнях локализации опухоли в прямой кишке. Определены более точные показания и противопоказания к проведению дополнительной лимфодиссекции. Установлено, что чаще всего, наличие метастатических узлов за пределами собственной фасции органа, свидетельствует о системном характере заболевания. Доказано, что расширенная боковая лимфодиссекция уменьшает число местных рецидивов, не влияя на отдаленные результаты. Впервые построена компьютерная модель органов таза, которая может быть использована как схема-пособие для нанесения и демонстраций клинических наблюдений при раке прямой кишки, а также в учебных целях.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Прямая кишка имеет пять коллекторов лимфооттока, основным из которых является восходящий, дренирующий все отделы органа. В тоже время каждый из отделов кишки имеет лимфатический коллектор, сопровождающий одноименные кровеносные сосуды.
Все органы малого таза в пределах собственной фасции, имеют лимфатические узлы ближайших этапов. Общими для всех органов малого таза являются лимфатические узлы, расположенные в пределах бокового клетчаточного пространства, в зоне деления ветвей внутренней подвздошной артерии.
Расширение объема операции за счет объема лимфодиссекции, существенно не улучшает результатов лечения рака прямой кишки, и имеет прогностическое значение, которое определяется не только количеством метастатических узлов, но и их локализацией.
3D компьютерная модель анатомических структур таза может использоваться для объективного отражения распространения злокачественного опухолевого процесса, выработки программ лечения и изучения хирургической анатомии.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автором проведен анализ 281 историй болезни. Лично выполнял и ассистировал на операциях при опухолях прямой кишки различных локализаций. Проводил контрастирование лимфатического русла и диссекцию лимфатических узлов в препарате. Выполнял препарирование орга-по-комплексов с документированием морфометрических данных. Автором построена 3D компьютерная модель органов таза.
Апробация работы.
Основные положения работы и результаты исследования доложены на I Всероссийском съезде колопроктологов «Актуальные вопросы коло-проктологии» (Самара, 2003), наIII Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Сапкт-Петербург, 2003 г.), на X конференции преподавателей и сотрудников НОВ ГУ (Новгород 2003 г.).
Реализация работы.
Полученные результаты исследования и построенная компьютерная модель органов таза используются в работе I и II общехирургических отделениях больницы Св. Преподобномученицы Елизаветы, в хирургическом отделении Мариинской больницы и больницы Св. Георгия. Трехмерная графическая модель использовалась в учебном процессе при работе со слушателями на кафедре оперативной и клинической хирургии СПб МАПО.
Структура и объем диссертации.
