Введение к работе
Актуальность проблемы Улучшение результатов лечения больных раком ободочной и прямой кишок - одна из актуальных проблем современной абдоминальной хирургии и онкологии Численность контингента больных опухолями толстой кишки неуклонно возрастает (НИ Переводчикова, 2001, СИ Пиманов и соавт, 2001, ТА Белоус, 2002, ПС Ветшев и соавт, 2005) Рак толстой кишки широко распространен в индустриально развитых странах (Р Boyle, ME Leon, 2002) Проблемы обследования и лечения больных раком толстой кишки актуальны и для России В структуре онкологической заболеваемости Российской Федерации рак толстой кишки занимает третье место (Г И Воробьев и соавт , 1998, П С Ветшев и соавт , 2005) Среди случаев впервые выявленных злокачественных опухолей толстой кишки контингент больных с запущенными (III-IV) стадиями этого заболевания составляет 60-80% (ВТ Ивашкин, 1999, НИ Переводчикова, 2001)
Особую проблему представляет лечение больных с опухолями толстой и прямой кишок, осложненных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью Взгляды хирургов на тактику оперативного лечения больных ОООТН неоднозначны Одни авторы при устранении ОООТН рекомендуют ограничиваться формированием колостомы, откладывая радикальную операцию на второй этап (Е Г Григорьев и соавт , 2001, Ф М Гайнутдинов и соавт, 2003, В А Ступин и соавт, 2005) Другие исследователи, наряду с устранением ОКН, стремятся к первичной резекции кишки пораженной опухолью (С А Алиев, Э С Алиев, 2005, К М Курбонов, О К Кондаков, 2005, И Т Васильев, С А Ка-чурин, 2005) Третья группа авторов при лечении больных ОООТН стремится к выполнению резекций кишки с опухолью при одномоментном формировании межкишечного анастомоза (П Г Брюсов, Ю П Малахов, 2004, С А Алиев, Э С Алиев, 2005, Д Ю Коновалов и соавт , 2005)
Устранение обтурационной кишечной непроходимости - экстренное хирургическое вмешательство, которое часто приходится осуществлять в общехирургических подразделениях, нередко — в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения, где условия проведения операции и квалификация хирургов не позволяют осуществлять резекций толстой кишки с одномоментным восстановлением кишечной непрерывности (Ю И Верушкин и соавт , 1996, Е Г Григорьев и соавт, 2001) В этих случаях, как правило, формируется колостома (с удалением опухоли или без) с дальнейшим лечением больных в специализированных отделениях и центрах колопроктологии (В В Кулемин и соавт , 1994, Ю И Верушкин и соавт , 1996, Е Г Григорьев и соавт, 2001) Поэтому изучение особенностей обследования и лечения населения, проживающего вне региональных административных центров, перенесших колостомию по поводу ОООТН в МУЗ по месту жительства, представляет особый интерес для практического здравоохранения и медицинской науки
Цель исследования: улучшить результаты обследования и лечения больных, перенесших формирование колостомы в МУЗ малых городов и насе-лененных пунктов сельской местности при злокачественной опухоли толстой кишки, осложненной обтурационной толстокишечной непроходимостью
Задачи исследования
Проанализировать результаты оказания медицинской помощи в МУЗ одного из регионов Российской Федерации при острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой природы
Оценить последствия формирования колостомы в провинциальных МУЗ при оказании медицинской помощи больным опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимостью
Сформировать принципы обследования и лечения больных, перенесших колостомию по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости в МУЗ, расположенных вне региональных административных центров
Выявить пути улучшения результатов лечения больных в МУЗ малых городов при формировании им колостомы по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза
Разработать алгоритм оказания медицинской помощи больным, перенесшим колостому в больницах малых городов и населенных пунктов сельской местности при острой обтурационной толстокишечной непроходимости
Научная новизна. Результаты обследования и лечения больных, перенесших колостомию по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой природы, впервые проанализированы на основании медикоста-тистических данных, касающихся медицинского обслуживания населения крупного агропромышленного региона Российской Федерации
Изучены условия формирования колостомы в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения при оказании медицинской помощи больным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза
Сформулированы положения диагностической и лечебной тактики в отношении больных, перенесших колостомию по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров
Показано значение методологической и технологической деятельности специализированных подразделений лечебно-профилактических учреждений регионального уровня в предупреждении и устранении у больных колоректаль-ным раком негативных последствий формирования колостомы в муниципальных больницах
Оценены возможности компьютерно-томографической колонографии в улучшении обследования больных колоректальным раком Показано, что проведение компьютерно-томографической колонографии у больных, ранее перенесших формирование колостомы по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости позволяет существенно углубить клинические сведения, интраоперационные данные и показатели других специальных методов диагностики в плане распространенности и операбельности опухолевого процесса
Выполненный комплекс гистологических исследований по оценке состояния тканей в зоне формирования колостомы с учетом ее состоятельности
позволил углубить научные знания по этиопатогенезу порочности колостом
Показаны возможности формирования колостомы посредством мини-доступа с помощью набора инструментов «Мини Ассистент» в МУЗ у больных, составляющих группу риска при острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости
Определены организационные пути улучшения результатов лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевой природы в муниципальных образованиях региона
Разработан алгоритм оптимизации диагностической и лечебной тактики для больных обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевой природы, проходивших лечение в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения с учетом дальнейшего лечения пациентов в специализированных ЛПУ федерального и регионального ранга
Практическая значимость работы. На основании исследования данных об оказании медицинской помощи больным колоректальным раком в отдельно взятом субъекте Российской Федерации проведена оценка хирургической реабилитации больных, перенесших колостомию в условиях провинциальных больниц
Показано, что число негативных последствий формирования колостомы в ЛПУ малых городов и сельских поселений значительно превышает аналогичное в стационарах мегаполисов, по причинам технологического несовершенства проведения оперативных пособий хирургами без должных квалификаций и материально-технической несостоятельности
Определены критерии выбора лечебно-диагностической тактики в отношении больных, перенесших формирование колостомы в МУЗ при толстокишечной ОКН опухолевого генеза
Сформированы основные принципы диспансерного наблюдения за больными после устранения у них обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости с формированием колостомы в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центрах
Определены перечень и последовательность проведения основных лечебно-диагностических мероприятий, осуществляемых жителям малых городов и населенных пунктах сельской местности при их подготовке к устранению колостомы, сформированной в провинциальных ЛПУ во время устранения острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза
Оценены результаты внедрения компьютерно-томографической колоно-графии в практику обследования пациентов, перенесших формирование колостомы при устранении острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости
Проанализирована роль эндовидеохирургических технологий при обследовании больных острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью
Показаны возможности эндовидеохирургических вмешательств в устра-
нении колостомы, сформированной пациентам при устранении острой опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости Основные положения, выносимые на защиту.
При устранении острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости в МУЗ, расположенных вне региональных административных центров, в 87,4% наблюдений операцией выбора является колостомия Большинству пациентов, перенесших колостомию в больницах малых городов и населенных пунктах сельской местности, в дальнейшем приходится продолжать обследование и лечение в специализированных региональных и федеральных центрах колопроктологии
При несомненной позитивности формирования колостомы у больных ОООТН, как операции, спасающей жизнь больному, это хирургическое пособие сопряжено с рядом негативных последствий, существенно влияющих на качество жизни пациентов в послеоперационном периоде Не менее чем в 33,7% случаев после колостомии у больных возникают поздние послеоперационные осложнения
Принципы оказания медицинской помощи больным, перенесшим в МУЗ устранение ОООТН с формированием колостомы должны основываться на преемственности в работе медицинских учреждений разного лицензионного ранга, единых методических подходах к диспансеризации пациентов, общем информационном обеспечении и доступности специализированной помощи для каждого из пациентов Их хирургическая реабилитация должна осуществляться в специализированных учреждениях регионального и федерального ранга, где имеются квалифицированные специалисты, соответствующее оснащение, возможности для динамического наблюдения за больными до и после операции
Путями улучшения результатов устранения ОООТН с формированием колостомы в МУЗ могут быть использование эндовидеохирургических методов обследования больных ОКН различной этиологии и применение набора инструментов «Мини Ассистент» для формирования двуствольной декомпресси-онной колостомы у больных группы риска
Путями улучшения результатов обследования и лечения больных с ко-лостомой в специализированных ЛПУ являются использование компьютерно-томографической колонографии при обследовании и применение технологий эндовидеохирургического восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана
Оказание медицинской помощи больным, перенесшим колостомию по поводу ОООТН в провинциальных МУЗ, целесообразно проводить, опираясь на ряд алгоритмов, разработанных по принципам этапности обследования и лечения этого контингента пациентов и преемственности в работе медицинских учреждений разного лицензионного ранга
Личное участие автора в проведении исследований. Автор лично собрал и проанализировал данные ретроспективных и проспективных исследований, оценив результаты лечения больных ОООТН, перенесших формирование колостомы Соискатель лично осуществлял математическую обработку мате-
риалов с использованием статистических программ Диссертант с 2000 года непосредственно участвовал в обследовании больных с колостомой и в проведении им оперативных вмешательств
Апробация работы. Материалы работы доложены на VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205- летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии» (Санкт-Петербург, 2004), Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии», посвященной 75 летию член-корр РАМН С А Симбирцева, Первом съезде амбулаторных хирургов Российской федерации (Санкт-Петербург, 2004), 5-ом Всероссийском научном форуме «Актуальные проблемы хирургических заболеваний» (Москва, 2004), научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопрокто-логии», посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии (Москва, 2005), Уральской межрегиональной конференции хирургов «Хирургия минидоступа» (Екатеринбург, 2005), 2-ом Съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (СПб, 2006), VIII Всероссийской научно-практической конференции <'Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007)
Внедрение работы. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии им Н Д Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской МАЛО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также внедрены в практическую деятельность клиник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и хирургических отделений ГУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», СПбГУЗ «Городская Александровская больница», Медицинского Центра ФГУП «Адмиралтейские верфи»
По материалам проведенной работы составлены методические рекомендации для врачей общей практики «Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия при заболеваниях группы «острый живот»» (2006), принятые к обязательному использованию в работе специалистов лечебно-профилактических учреждений Ленинградской области
Публикации. По теме диссертации опубликованы 14 печатных работ, из них три публикации - в изданиях, рекомендуемых ВАК
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 282 страницах машинописного текста и содержит 57 таблиц и 32 рисунка Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Список литературы включает 288 источников, из которых 237 отечественных и 51 зарубежный
