Введение к работе
з АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Отмечаемое в последние десятилетия бурное развитие науки и техники привело к появлению новых уникальных разработок и технологий. Выбор метода лечения больного доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки должен быть основан не только на возможности удаления опухоли определенной локализации, размеров и формы роста, но и в первую очередь на онкологической безопасности вмешательства. Немаловажным критерием является и травматичность метода. Последнее обстоятельство принимает особую актуальность ввиду склонности аденом к развитию у лиц пожилого возраста, нередко с целым комплексом сопутствующих заболеваний, которые могут затруднить течение операции и послеоперационного периода и привести к развитию осложнений, вплоть до летального исхода [Веселое В.В., 1997; Смирнов А.Б., 1995; Тихонов И.А., 1986; Gyorffy E.J. etal, 1989; Stulc J.P. et a!, 1987]. Важным моментом является и сохранение качества жизни больного, которое обусловлено в первую очередь функциональным состоянием прямой кишки и ее запирательного аппарата.
Лидирующее место в лечении больных аденомами прямой кишки занимает эндоскопическая петлевая электроэксцизия через колоноскоп, для которой характерны хорошие результаты при удалении небольших аденом. Однако с увеличением аденомы в размерах частота возврата заболевания составляет уже от 19,5 до 50% [Веселое В.В., 1997; Зайчук А.И. с соавт, 1989; Тихонов И.А., 1986; Стрекаловский В.П., 1983J. Кроме того, данный метод перестает быть адекватным уже при наличии аденокарциномы с инвазией в подслизистый слой (рТ1), поскольку попытки ее удаления глубже, чем уровень подслизистого слоя кишечной стенки, приводят к резко увеличивающемуся риску неконтролируемого этим способом кровотечения [Веселое В.В., 1997].
Трансанальное иссечение опухоли сопровождается удовлетворительными результатами при локализации опухоли близко к аноректальной линии, однако значительно ухудшаются при удалении высоко расположенных аденом. Неполное удаление опухоли вследствие ограниченной экспозиции и нередко возникающей фрагментации новообразования обуславливает развитие рецидивов заболевания, которые наблюдаются у 9-80% больных [Кикоть В.А. с соавт, 1990; Петров В.П., 1994; Тихонов И.А., 1986; Chin Y. et al, 1978; Jahadi M.R. et al, 1975; Sakamoto G.D. et al, 1991; Wunderlich M. et al, 1983].
Трансабдоминальное удаление аденом используется при невозможности малоинвазивного лечения. Характерными особенностями этих операций является более высокая травматичность, и как следствие более высокий риск операции и анестезиологического обеспечения, с развитием летальных исходов от 2 до 5% [Rothenberger D. et al, 1990], и не гарантирует отсутствие рецидивов [Пересада И.В., 1999]. Несомненными являются и худшие функциональные результаты, приводящие к снижению качества жизни больного [Колпаков А.В., 2001; Подмаренкова Л.Ф. , 2000].
Одно из самых последних достижений современной хирургии - метод трансанальной эндомикрохирургии (ТЭМ) характеризуют низкая травматичность, редко возникающие осложнения в сочетании с хорошими результатами лечения и функциональными исходами [Buess С, 1991; Kennedy М. et al, 1999; Mayer J. et at, 1995; Saclarides T. et al, 1992; Winde G. et al, 1995]. Основная область его применения - доброкачественные эпителиальные опухоли прямой кишки, тем не менее возможности методики позволяют с успехом удалять и малигнизированные аденомы, и подслизисто расположенные новообразования (липомы, карциноидные опухоли). Однако использование ТЭМ сильно затруднено при локализации опухоли близко к аноректальной линии или при распространении на анальный канал. Кроме того, высокая технологическая зависимость метода и зависимость от личного опыта хирурга, в сочетании с достаточно высокой стоимостью полного инструментального комплекта, существенным образом затрудняют его широкое использование [Нешитов СП., 2001; Saclarides Т. et al, 1992].
Таким образом, вероятность малигнизации аденом и связанный с ростом риск осложнений, являются показанием к их удалению. Особенности самих новообразований и контингент больных, страдающих этим заболеванием, обуславливают тенденцию к преимущественному использованию малоинвазивных методов лечения. Однако неудовлетворительные результаты стандартно применяемых вмешательств, в сочетании с ограниченными возможностями применения метода трансанальной эндомикрохирургии, приводят к необходимости разработки новых, более совершенных малоинвазивных оперативных вмешательств.
Целью настоящего исследования является ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ТРАНСАНАЛЬНОГО ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ПРЯМОЙ КИШКИ.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
-
Разработать технику трансанального зндохирургического вмешательства.
-
Изучить технические возможности метода по удалению различных новообразований прямой кишки.
-
Оценить безопасность метода, для чего проанализировать непосредственные результаты трансанального зндохирургического удаления.
-
Проанализировать отдаленные результаты трансанального зндохирургического удаления доброкачественных эпителиальных новообразований.
-
Изучить динамику заживления послеоперационных ран прямой кишки.
-
Оценить функциональное состояние прямой кишки и ее запирательного аппарата после вмешательства.
-
Оценить возможность использования малоинвазивных вмешательств при рецидиве аденомы после трансанального зндохирургического удаления.
-
Разработать показания и противопоказания к использованию метода трансанального зндохирургического удаления для лечения больных с доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки.
Впервые разработаны, освоены и проанализированы различные .методики малоинвазивных органосохраняющих трансанальных эндохирургических вмешательств для лечения больных с новообразованиями прямой кишки.
Впервые использован новый способ лечения больных крупными зорсинчатыми опухолями нижнеампулярного отдела прямой кишки (Воробьев Г.И. и соавт., патент РФ № 2169533, бюллетень № 18 от 27 06.01).
Впервые изучена динамика заживления послеоперационных ран прямой кишки в зависимости от их размера, глубины выполненного иссечения опухоли и варианта окончания вмешательства.
Выявлены объективные закономерности заживления ран прямой кишки на основании анализа результатов цитологического исследования мазков-отпечатков с их поверхности.
Выявлены и проанализированы изменения функционального состояния прямой кишки и ее запирательного аппарата после трансанального эндохирургического удаления опухоли.
Разработаны основные принципы профилактики и методы лечения возможных осложнений при использовании метода эндохирургического удаления опухолей прямой кишки в зависимости от размера раны, глубины иссечения опухоли и варианта окончания вмешательства.
Определены основные показания и противопоказания применения метода
трансанальной зндохирургии для лечения больных с доброкачественными
эпителиальными новообразованиями прямой кишки.
Доказана безопасность трансанального эндохирургического удаления доброкачественных эпителиальных новообразований прямой кишки, что является основанием для использования данного метода в практическом здравоохранении.
Высокая эффективность метода позволяет избежать многочисленных повторных операций в качестве многоэтапного лечения или в связи с развитием рецидива, в отличие от стандартно используемых малоинвазивных методов при лечении больных с крупными аденомами (эндоскопической петлевой злектроэксцизии через колоноскоп, трансанального иссечения).
Применение открытого безгазового способа расширяет возможности
трансанальной зндохирургии по удалению крупных новообразований с
выраженным зкзофитным компонентом, а также опухолей, располагающихся в
непосредственной близости от аноректальной линии.
Возможность непосредственного визуального контроля во время вмешательства упрощает выполнение операции и облегчает освоение трансанального эндохирургического удаления опухоли.
Последнее обстоятельство, в сочетании с более низкой стоимостью редуцированного комплекта для открытого безгазового способа позволяет более широко использовать преимущества трансанального эндохирургического удаления, в том числе в специализированных отделениях с небольшим числом клинических наблюдений.
Выявленные особенности заживления послеоперационных ран, выполненных на всю толщину кишечной стенки, позволяют чаще и с уверенностью выполнять
полностенное иссечение опухолей, располагающихся ниже уровня тазовой брюшины, что в свою очередь не только уменьшает число рецидивов заболевания, но и увеличивает онкологическую безопасность вмешательства.
-
Трансанальное эндохирургическое удаление является безопасным методом лечения больных доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки.
-
Стенка прямой кишки имеет высокую репаративную способность, обеспечивающую полное ее заживление во всех наблюдениях, сроки которого зависят от варианта окончания операции (с ушиванием раневого дефекта или без него), глубины иссечения опухоли и размера раневого дефекта.
-
После трансанального эндохирургического удаления новообразований прямой кишки регистрируются изменения ее функционального состояния, однако они не имеют клинического проявления, и не приводят к ухудшению качества жизни больных после операции.
-
Метод трансанального эндохирургического удаления является высокоэффективным в лечении больных доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ проведена 23 января 2004 г. на совместной научной конференции Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ и кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования. .
научных конференциях ГНЦКолопроктологии МЗ РФ в 2000, 2001,2002, 2003 г.г.;
съезде онкологов в г. Казани 2000;
« IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, г. Москва, 2001;
симпозиуме «Новые технологии в колопроктологии» г. Москва, 2001;
симпозиуме «Малоинвазивные методы лечения в колопроктологии» г. Москва, 2001;
V Всероссийской конференции с международным участием, г. Ростов-на-Дону, 2001;
III конгрессе Ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова, г. Москва, 2001;
симпозиуме "Доброкачественные новообразования толстой кишки", г. Москва, 2002;
7-м Центральноевропейском конгрессе г. Каунас, Литва, 2002;
конференции молодых ученых, г. Москва, 2002;
международной конференции, посвященной вопросам колопроктологии в г. Сант-Винсент, Италия, 2002;
1-м съезде Российского общества эндоскопии, г. Москва, 2002;
научно-практической конференции «Современные технологии в
колопроктологии» г. Тула, 2002;
международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной
хирургии» г. Москва, 2003;
международном конгрессе университетских колопроктологов г. Афины, Греция,
2003;
1 Российском съезде колопроктологов с международным участием в г. Самара,
2003.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ: полученные результаты исследования внедрены в повседневную практическую деятельность Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ, и Военно-клинического госпиталя г. Красногорск Московской области, и используются в учебном процессе кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного
образования.
ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 5 в центральной печати, утверждены одни методические рекомендации, получен один патент на изобретение.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ: Диссертация изложена на русском языке, на 131 странице машинописного текста, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 20 таблицами. Указатель литературы содержит 157 источников, из которых 36 отечественных и 121 иностранных автора.
