Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы отмечено значительное увеличение числа больных с патологией толстой кишки. (Федоров В.Д., ссоавт., 1987, ВоробьевГ.И., ссоавт., 1998, Резолюция 5 Всероссийской конференции, 2002, Государственный доклад, 2003). Причем выявлен рост всех нозологических форм: воспалительных заболеваний (неспецифический язвенный и грануломатозный колит), дивертикулеза и аномалий толстой кишки и особенно увеличилось число больных с новообразованиями как злокачественного так и доброкачественного характера (Чиссов В.И., с соавт., 2002, Яицкий Н.А. с соавт., 2003, Martincau С, 1990, Matuchansky С. 1993, и др). В последней группе больных привлекают внимание ворсинчатые опухоли толстой кишки, имеющие по некоторым показателям свои характерные особенности (Тихонов И.А., 1986, Михайлов А.А.,1987, Стрскаловский В.П. с соавт., 1991, Петров В.П., 1994, и др). Ворсинчатые новообразования среди органов желудочно-кишечного тракта наиболее часто встречаются в толстой кишке. Они составляют 8-26,8% всех полипов толстой кишки (Bacon H.E.etal., 1964,McCabcj С.А. etal., 1973, ДробштШ. 1983), ав последние годы стали выявляться значительно чаще (Петров В.П. 1994, Winawerj Е.К. 1986, JgnatofV. etal, 1991, Netzer P. ctal, 1996).
Ворсинчатые образования толстой кишки имеют особенности роста. Во - первых, это высокая степень малигнизации, которая, по данным некоторых авторов, достигает 50 - 60%. (Канделис Б.Л. и др., 1981, Кудрявцев Б.П. и др., 1989, Damp К. 1978, Farion A. et al.,1982). Второй особенностью ворсинчатых образований является частое реци-дивирование, казалось бы, после полного и радикального их удаления. Рецидивы ворсинчатых образований наблюдаются в 30-40% (Михайлов А.А. и др,, 1984, Baron J. 1996). В связи с этим актуальным является выявление факторов, которые способствуют развитию рецидивов.
Диагностика ворсинчаты опухолей толстой кишки остается сложной. Это объясняется отсутствием патогномоничных симптомов, достоверных лабораторных показателей, указывающих на развитие ВОТК. Одним из основных методов диагностики является эндоскопическое исследование толстой кишки. Но при этом установить морфологическое строение опухоли и принадлежность ее к ворсинчатым не всегда возможно. И только при гистологическом исследовании достаточно большого объема опухоли можно выявить истинное ее строение.
Дискуссионным является также и вопрос о лечебной тактике при ВОТК. В последние годы большое распространение получило эндоскопическое удаление ворсинчатых образований толстой кишки (Веселое В.В., 1997, Dell Abate P., et. al., 2001, DoniecJ. et. al., 2003). Ho этот метод не всегда приемлем, а главное, после его использования довольно часто развиваются рецидивы опухоли. В определении лечебной тактики важное место занимает такие факторы, как размеры, локализация, морфологическое строение ворсинчатых опухолей, однако конкретное значение каждого из них недостаточно изучено.
Таким образом, при исследовании проблемы диагностики и лечения ворсинчатых образований толстой кишки выявлено много нерешенных вопросов, касающихся се распространения, морфологического строения, роста, клинической картины, диагностики и лечебной тактики при доброкачественных и злокачественных ворсинчатых опухолях. Это определяет высокую актуальность научного исследования.
Цель исследования. Определение наиболее эффективных методов диагностики и улучшение результатов хирургического лечения ворсинчатых опухолей толстой кишки.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
1. Определить частоту распространения ворсинчатых опухолей
толстой кишки, их размеры, локализацию, морфологическое
строение.
Выявить особенности кгашического течения ворсинчатых опухолей толстой кишки.
Установить наиболее эффективные методы диагностики ворсинчатых образований толстой кишки.
Определить наиболее эффективные методы хирургического лечения ворсинчатых образований толстой кишки в зависимости от размеров, локализации и морфологического строения опухоли.
5. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения ворсинчатых образований толстой кишки и зависимость их от метода оперативного вмешательства. 6. Определить сроки проведения диспансеризации оперированных больных в зависимости от размеров и гистологического строения ВОТК и объема оперативного вмешательства.
Научная новизна и практическая значимость. На большом клиническом материале проведен анализ 740 больных с ВОТК, у которых обнаружено 809 опухолей, в том числе доброкачественные были у 597 больных, малигнизированные у 143 пациентов. На основе собственных наблюдений выявлены частота распространения, их анатомические формы, локализация и другие характеристики ворсинчатых новообразований толстой кишки.
Проведен подробный анализ клинической картины доброкачественных и злокачественных ворсинчатых опухолей в зависимости от размеров, локализации, анатомического роста, морфологической структуры образований, возраста пациентов, наличия сопутствующих заболеваний и установлены наиболее характерные клинические признаки этого заболевания.
Установлено, что основными клиническими симптомами при ВОТК являются боли в животе, нарушения функции кишечника и наличие патологических выделений из прямой кишки. Все эти признаки в-наиболыпей степени выражены при злокачественных ворсинчатых опухолях.
Впервые подробно описаны характерные признаки злокачественных ворсинчатых опухолей. Наиболее часто злокачественный процесс развивается в ворсинчатых опухолях, имеющих размеры более 3 см и большой объем ворсинчатых структур, 58,9% из них имели стелющуюся форму, 64,8% были размерами более 3 см, в 61,8% озлокачествление приходилось на опухоли имеющие полностью ворсинчатую структуру.
Установлено, что значительное число злокачественных ворсинчатых опухолей, 44,7%, локализуются в восходящей ободочной кишке и, 35,7%, в поперечной ободочной кишке.
Определены критерии к выбору таких методов оперативного лечения ВОТК как удаление через эндоскоп, трансаиальнос иссечение, резекция кишки.
Установлено, что наибольшее значение в выборе способа хирургического вмешательства-имеют размеры, анатомическая форма и гистологическая структура опухоли.
Впервые изучены отдаленные результаты хирургического лечения ворсинчатых опухолей, оперированных в одном лечебном учреждении. Выявлены причины их рецидива в зависимости.от метода и сроков оперативного лечения.
Апробация и реализация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Центрального военного клинического госпиталя им. А. А. Вишневского (Красногорск, 1998); симпозиумах Государственного научного центра колопроктологии "Диффузный полипоз и аденоматоз толстой кишки"; (Москва,2000), "Хирургическое лечение ворсинчатых опухолей толстой кишки" (Москва, 2002).
Результаты исследования используются в работе колопрокто-логического центра, эндоскопического отделения Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского, проктологических отделений Центральных военных клинических госпиталей РВСН (г. Одинцово), ВВС (г. Красногорск), на кафедре хирургии и на кафедре военно-полевой и военно-морской хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Но теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Положения, выносимые па защиту:
1. Для правильной и своевременной диагностики ворсинчатых опухолей
толстой кишки необходимо проведение клинического, эндоско
пического и гистологического исследования, а при отсутствии
клинической картины показанием для проведения эндоскопического
исследования является возраст пациентов старше 40 лет. .
Объем и метод хирургического вмешательства обусловлены локализацией ворсинчатой опухоли, се размерами, формой и морфологическим строением.
Эндоскопическая электроэксцизия может применяться при ворсинчатых опухолей размерами не более 2см и не прорастающих мышечный слой кишечной стенки.
4. Высокая слепень малигннзации и часто га рсцидивирования ВОТК
требует проведения более радикальных методов хирургического
лечения.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 136 страницах принтерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 112 отечественных и 101 иностранных источников. В работе 59 таблиц и 6 иллюстраций.
